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様式ダウンロード
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申請項目
（各制度の名称をクリックすることで、制度の概要をご覧になれます。）
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申請事由
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ダウンロード可能な様式
（この他にも、ご提出いただく書類があります。詳細については、各制度の概要をご覧ください。）
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注意事項
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身体障害者手帳
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新規
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1.身体障害者手帳交付申請書 [PDFファイル／30KB]
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2.診断書（外部リンク）
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障がい種別で様式が異なります。
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記載事項変更･返還
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1.身体障害者手帳関係届出書 [PDFファイル／42KB] |
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程度変更・再交付
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1.身体障害者手帳再交付申請書[PDFファイル／40KB]
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精神障害者保健福祉手帳
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新規・更新
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1.精神障害者保健福祉手帳申請書[PDFファイル／91KB]
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2.診断書 [PDFファイル／648KB]
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診断書は不要な場合があります。
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3.同意書 [PDFファイル／66KB]
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年金証書で申請する場合必要になります。
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変更・再発行
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1.精神障害者保健福祉手帳記載事項変更届・再発行申請書 [PDFファイル／89KB]
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療育手帳
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新規
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1.療育手帳交付申請書[PDFファイル／49KB]
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記載事項変更
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1.療育手帳記載事項変更届[PDFファイル／27KB] |
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程度変更・再交付
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1.療育手帳再交付申請書[PDFファイル／21KB] |
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返還
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1.療育手帳返還届[PDFファイル／28KB]
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障害福祉サービス
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新規・更新
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1.支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書[PDFファイル／209KB]
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2.世帯状況・収入等申告書 [PDFファイル／60KB]
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3.勘案事項調査票 [PDFファイル／36KB]
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| 4.同意書 [PDFファイル／37KB] |
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5.サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（セルフプラン）[Excelファイル／110KB]
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6.利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 [PDFファイル／83KB]
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管理を開始する月の前月までに、提出してください。
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変更・再発行
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1.申請内容変更届出書 [PDFファイル／30KB]
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障害福祉サービス
（事業所用）
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利用
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1.評価結果報告書 [Excelファイル／17KB]
就労継続支援B型の利用継続にかかる評価結果報告書[Excelファイル／17KB]
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2.契約内容（障害福祉サービス受給者証記載事項）報告書[PDFファイル／58KB]
計画相談支援 契約内容報告書 [PDFファイル／22KB]
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3.共同住宅契約家賃額証明書 [PDFファイル／49KB]
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4.計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書（様式第１７号） [PDFファイル／49KB]
計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書（様式第１８号） [PDFファイル／51KB]
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5.施設外就労実績報告書 [Excelファイル／33KB]
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6.在宅就労支援実施一覧表 [Excelファイル／24KB]
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請求
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1.障害者自立支援給付費等過誤申立書 [Excelファイル／64KB]
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自立支援医療（精神通院）
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新規
更新・医療機関変更
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1.精神障害者保健福祉手帳申請書[PDFファイル／91KB]
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2.診断書 [PDFファイル／648KB]
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診断書は不要な場合があります。
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3.同意書（自立支援医療（精神通院））[PDFファイル／68KB]
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| 4.同意書 [PDFファイル／52KB] |
他都府県または札幌市から転入する場合に必要です。
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その他変更・再発行
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1.自立支援医療受給者証変更届
自立支援医療受給者証再交付申請書
精神障害者保健福祉手帳記載事項変更届・再発行申請書[PDFファイル／89KB]
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保険変更の場合､様式が異なる場合があります｡
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自立支援医療（更生医療）
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新規・更新・医療機関変更
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1.自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）[PDFファイル／102KB]
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2.医師意見書(外部リンク)
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新規及び1ヶ月以上の病院変更時に必要
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3.同意書 [PDFファイル／82KB]
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その他変更・再発行
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1.自立支援医療受給者証等記載事項変更届（更生医療）[PDFファイル／81KB]
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保険変更の場合､様式が異なる場合があります｡
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自立支援医療（育成医療）
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新規・更新
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1.自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）[PDFファイル／99KB]
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変更・再発行
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1.自立支援医療受給者証等記載事項変更届（育成医療）[PDFファイル／78KB]
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保険変更の場合､様式が異なる場合があります｡
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補装具
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新規・再交付・修理
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1.補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書[PDFファイル／106KB]
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2.医師意見書（外部リンク）
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不要な場合もあるため、お問い合わせください。
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日常生活用具
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新規・再交付
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1.重度障がい児・者 日常生活用具給付等申請書[PDFファイル／75KB]
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特別障害者手当
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新規
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1.特別障害者手当 認定請求書 [PDFファイル／58KB]
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診断書の様式については､障がい種別で様式が異なりますのでお問い合わせください｡
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2.特別障害者手当 所得状況届[PDFファイル／69KB]
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3.口座設定届出書 [PDFファイル／25KB]
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福祉タクシー利用券・ガソリン助成券
人工透析患者通院交通費助成
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新規
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1.江別市重度心身障がい者（児）タクシー利用券及び自動車等燃料費助成券交付申請書[PDFファイル／44KB]
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2.江別市人工透析患者通院交通費助成申請書 [PDFファイル／40KB]
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| 心身障害者自立促進交通費助成 |
新規 |
1.心身障害者自立促進交通費助成申請書 [PDFファイル／42KB] |
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| 自動車運転免許取得費助成 |
新規 |
1.自動車運転免許取得費助成申請書 [PDFファイル／39KB] |
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| 自動車改造費助成 |
新規 |
1.自動車改造費助成申請書 [PDFファイル／41KB] |
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