ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

様式ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年6月11日更新

 

 

様式ダウンロード

申請項目
(各制度の名称をクリックすることで、制度の概要をご覧になれます。)

申請事由

     ダウンロード可能な様式
(この他にも、ご提出いただく書類があります。詳細については、各制度の概要をご覧ください。)

注意事項

身体障害者手帳

新規                          

1.申請書 [PDFファイル/568KB]

 

2.診断書(外部リンク)

障がい種別で様式が異なります。

変更・返還

1.申請書 [PDFファイル/812KB] 

再発行

1.申請書 [PDFファイル/657KB]

 

精神障害者保健福祉手帳

新規・更新

1.申請書 [PDFファイル/91KB]

 

2.診断書 [PDFファイル/157KB]

診断書は不要な場合があります。

3.同意書 [PDFファイル/24KB]

年金証書で申請する場合必要になります。

変更・再発行

1.申請書 [PDFファイル/89KB]

 

療育手帳

新規

 

1.申請書 [PDFファイル/34KB]

 

変更

1.申請書 [PDFファイル/21KB] 

再発行

1.申請書 [PDFファイル/15KB]

 

障害福祉サービス

新規・更新

1.支給申請書 [PDFファイル/144KB]

 

2.世帯状況等申告書 [PDFファイル/57KB]

 

勘案事項調査票 [PDFファイル/36KB]

 

 

4.同意書 [PDFファイル/39KB]

 

5.セルフプラン [Excelファイル/51KB]

 

変更・再発行

1.申請内容変更届出書 [PDFファイル/23KB]

 

障害福祉サービス

(事業所用)

利用

1.評価結果報告書 [PDFファイル/40KB]]

 

2.契約内容報告書 [PDFファイル/37KB]

 契約内容報告書(計画相談) [PDFファイル/22KB]

 

3.共同住宅契約家賃額証明書 [PDFファイル/36KB]

 

請求

1.過誤申立申請書 [PDFファイル/26KB]

 

自立支援医療(精神通院)

新規・更新・医療機関変更

1.申請書 [PDFファイル/91KB]

 

2.診断書 [PDFファイル/157KB]

診断書は不要な場合があります。

3.同意書 [PDFファイル/28KB]

 

その他変更・再発行

1.申請書 [PDFファイル/89KB]

保険変更の場合、様式が異なる場合があります。

自立支援医療(更生医療)

新規・更新・医療機関変更

1.申請書 [PDFファイル/104KB]

 

2.医師意見書(外部リンク)

 新規及び1ヶ月以上の病院変更時に必要

同意書 [PDFファイル/82KB]

 

その他変更・再発行

3.申請書 [PDFファイル/81KB]

保険変更の場合、様式が異なる場合があります。

自立支援医療(育成医療)

新規・更新

1.申請書 [PDFファイル/100KB]

 

変更・再発行

1.申請書 [PDFファイル/78KB]

保険変更の場合、様式が異なる場合があります。

補装具

新規・再交付・修理

1.申請書 [PDFファイル/106KB]

 

2.医師意見書(外部リンク)

不要な場合もあるため、お問い合わせください。

日常生活用具

新規・再交付

1.申請書 [PDFファイル/89KB]

 

特別障害者手当

新規

1.申請書 [PDFファイル/55KB]

 診断書の様式については、江別市福祉課にお問い合わせください。

2.所得状況届 [PDFファイル/77KB]

 

3.口座設定届出書 [PDFファイル/22KB]

 

福祉タクシー利用料金助成

人工透析患者通院交通費助成

新規

1.申請書(一般) [PDFファイル/115KB]

 

2.申請書(透析) [PDFファイル/119KB]

 

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)
FirefoxなどのブラウザでPDFファイルを開くと、正しく表示されない場合があります。