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施設等利用給付認定申請用の様式ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年2月10日更新

<ご利用上の注意>

 手続きや申請様式などについて分からない点がありましたら、市役所子ども育成課給付係(電話番号011-381-1030)にご確認ください。

申請案内

 施設等利用給付認定申請にあたり、下記の案内にて必要書類等をご確認ください。

  (令和2年度申請用)施設等利用給付認定申請について [PDFファイル/157KB]

  (令和3年度申請用)施設等利用給付認定申請について [PDFファイル/166KB]

施設等利用給付認定申請書類

申請時に必要となる書類

  ア 施設等利用給付認定申請書兼現況届
     施設等利用給付認定申請書兼現況届 [Excelファイル/65KB]
     施設等利用給付認定申請書兼現況届 [PDFファイル/229KB]
     記入例(預かり保育) [PDFファイル/452KB]
     記入例(認可外保育施設・一時預かり・病児保育・ファミリーサポート) [PDFファイル/447KB]

  イ 雇用証明書
     雇用証明書 [Excelファイル/63KB]
     雇用証明書 [PDFファイル/254KB]

  ウ 自営業申立書
     自営業申立書 [Excelファイル/30KB]
     自営業申立書 [PDFファイル/268KB]

  エ 診断書
     診断書 [Wordファイル/27KB]
     診断書 [PDFファイル/42KB]

  オ 介護・看護申立書
     介護・看護申立書 [Excelファイル/20KB]
     介護・看護申立書 [PDFファイル/152KB]

  カ 求職活動状況調査票
     求職活動状況調査票 [Wordファイル/22KB]
     求職活動状況調査票 [PDFファイル/78KB]

  キ 育児休業証明書
     育児休業証明書 [Wordファイル/17KB]
     育児休業証明書 [PDFファイル/23KB]

  ク 保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書
     保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書 [Excelファイル/15KB]
     保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書 [PDFファイル/62KB]

変更・利用終了の際の書類

  ア 施設等利用給付認定変更申請(届出)書
     施設等利用給付認定変更申請(届出)書 [Wordファイル/28KB]
     施設等利用給付認定変更申請(届出)書 [PDFファイル/54KB]

  イ 施設等利用給付認定事由消滅届兼利用終了届
     施設等利用給付認定事由消滅届兼利用終了届 [Wordファイル/26KB]
     施設等利用給付認定事由消滅届兼利用終了届 [PDFファイル/39KB]

利用費請求の書類 (償還払)

  ア 施設等利用費請求書
     施設等利用費請求書 [PDFファイル/171KB]
     施設等利用費請求書 [Excelファイル/35KB]

  イ 債権者口座登録依頼書
     債権者口座登録依頼書 [Excelファイル/83KB]
     債権者口座登録依頼書 [PDFファイル/144KB]

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