介護サービス事業所の各種手続き書類
手続要領・必要書類一覧
書類様式
申請・届出書
・指定申請書(介護保険サービス) [Wordファイル/60KB] / [PDFファイル/65KB]
・指定申請書(総合事業) [Wordファイル/46KB] / [PDFファイル/46KB]
・指定更新申請書 [Wordファイル/49KB] / [PDFファイル/50KB]
・再開届出書 [Wordファイル/31KB] / [PDFファイル/18KB]
・変更届出書 [Wordファイル/47KB] / [PDFファイル/45KB]
付表
・付表1(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) [Wordファイル/64KB] / [PDFファイル/109KB]
・付表2(夜間対応型訪問介護) [Wordファイル/61KB] / [PDFファイル/69KB]
・付表3(地域密着型通所介護) [Wordファイル/68KB] / [PDFファイル/122KB]
・付表4-1(単独・併設型認知症対応型通所介護) [Wordファイル/182KB] / [PDFファイル/82KB]
・付表4-2(共用型認知症対応型通所介護) [Wordファイル/144KB] / [PDFファイル/68KB]
・付表5(小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/224KB] / [PDFファイル/103KB]
・付表6(認知症対応型共同生活介護) [Wordファイル/77KB] / [PDFファイル/76KB]
・付表7(地域密着型特定施設) [Wordファイル/61KB] / [PDFファイル/82KB]
・付表8(地域密着型介護老人福祉施設) [Wordファイル/77KB] / [PDFファイル/77KB]
・付表9(看護小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/82KB] / [PDFファイル/105KB]
・付表10(居宅介護支援) [Wordファイル/45KB] / [PDFファイル/49KB]
・付表11(介護予防支援) [Wordファイル/55KB] / [PDFファイル/110KB]
添付書類様式
・様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表) [Excelファイル/32KB] / [PDFファイル/87KB]
・様式2-1(管理者経歴書) [Wordファイル/39KB] / [PDFファイル/47KB]
・様式2-2(サービス提供責任者経歴書) [Wordファイル/38KB] / [PDFファイル/47KB]
・様式2-3(計画作成担当者経歴書) [Wordファイル/39KB] / [PDFファイル/47KB]
・様式2-4(代表者経歴書) [Wordファイル/39KB] / [PDFファイル/47KB]
・様式2-5(担当職員経歴書) [Wordファイル/39KB] / [PDFファイル/47KB]
・様式4(居室面積一覧表) [Excelファイル/32KB] / [PDFファイル/69KB]
・様式5(設備・備品等一覧表) [Wordファイル/28KB] / [PDFファイル/32KB]
・様式6(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) [Wordファイル/32KB] / [PDFファイル/33KB]
・様式7(サービス提供実施単位一覧表) [Wordファイル/33KB] / [PDFファイル/28KB]
・様式8-1(介護老人福祉施設等との連携体制及び支援体制の概要) [Wordファイル/29KB] / [PDFファイル/75KB]
・様式8-2(他の保険医療・福祉サービスの提供主体等との連携の内容) [Wordファイル/31KB] / [PDFファイル/28KB]
・様式9-1(地密型予防あり誓約書) [Wordファイル/50KB] / [PDFファイル/114KB]
・様式9-2(地密型予防なし誓約書) [Wordファイル/41KB] / [PDFファイル/102KB]
・様式9-3(居宅介護支援) [Wordファイル/38KB] / [PDFファイル/102KB]
・様式9-4(介護予防支援) [Wordファイル/37KB] / [PDFファイル/106KB]
・様式10(事業所に勤務する介護支援専門員一覧) [Wordファイル/58KB] / [PDFファイル/36KB]
・様式11-1(運営推進会議の構成員) [Wordファイル/32KB] / [PDFファイル/25KB]
・様式11-2(介護・医療連携推進会議の構成員) [Wordファイル/33KB] / [PDFファイル/27KB]
・別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援用) [Excelファイル/26KB]
・別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス用) [Excelファイル/90KB]
・別紙1介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援用) [Excelファイル/42KB]
【随時更新】介護報酬の請求に関する事項(体制届)について
定期巡回・随時対応型訪問介護看護はこちら
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