介護サービス事業所の各種手続き書類
手続要領・必要書類一覧
書類様式
申請・届出書
・指定申請書（介護保険サービス） [Wordファイル／60KB] ／ [PDFファイル／65KB]
・指定申請書（総合事業） [Wordファイル／46KB] ／ [PDFファイル／46KB]
・指定更新申請書 [Wordファイル／49KB] ／ [PDFファイル／50KB]
・再開届出書 [Wordファイル／31KB] ／ [PDFファイル／18KB]
・変更届出書 [Wordファイル／47KB] ／ [PDFファイル／45KB]
付表
・付表１（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Wordファイル／64KB] ／ [PDFファイル／109KB]
・付表２（夜間対応型訪問介護） [Wordファイル／61KB] ／ [PDFファイル／69KB]
・付表３（地域密着型通所介護） [Wordファイル／68KB] ／ [PDFファイル／122KB]
・付表４－１（単独・併設型認知症対応型通所介護） [Wordファイル／182KB] ／ [PDFファイル／82KB]
・付表４－２（共用型認知症対応型通所介護） [Wordファイル／144KB] ／ [PDFファイル／68KB]
・付表５（小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／224KB] ／ [PDFファイル／103KB]
・付表６（認知症対応型共同生活介護） [Wordファイル／77KB] ／ [PDFファイル／76KB]
・付表７（地域密着型特定施設） [Wordファイル／61KB] ／ [PDFファイル／82KB]
・付表８（地域密着型介護老人福祉施設） [Wordファイル／77KB] ／ [PDFファイル／77KB]
・付表９（看護小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／82KB] ／ [PDFファイル／105KB]
・付表１０（居宅介護支援） [Wordファイル／45KB] ／ [PDFファイル／49KB]
・付表１１（介護予防支援） [Wordファイル／55KB] ／ [PDFファイル／110KB]
添付書類様式
・様式１（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表） [Excelファイル／32KB] ／ [PDFファイル／87KB]
・様式２－１（管理者経歴書） [Wordファイル／39KB] ／ [PDFファイル／47KB]
・様式２－２（サービス提供責任者経歴書） [Wordファイル／38KB] ／ [PDFファイル／47KB]
・様式２－３（計画作成担当者経歴書） [Wordファイル／39KB] ／ [PDFファイル／47KB]
・様式２－４（代表者経歴書） [Wordファイル／39KB] ／ [PDFファイル／47KB]
・様式２－５（担当職員経歴書） [Wordファイル／39KB] ／ [PDFファイル／47KB]
・様式４（居室面積一覧表） [Excelファイル／32KB] ／ [PDFファイル／69KB]
・様式５（設備・備品等一覧表） [Wordファイル／28KB] ／ [PDFファイル／32KB]
・様式６（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） [Wordファイル／32KB] ／ [PDFファイル／33KB]
・様式７（サービス提供実施単位一覧表） [Wordファイル／33KB] ／ [PDFファイル／28KB]
・様式８－１（介護老人福祉施設等との連携体制及び支援体制の概要） [Wordファイル／29KB] ／ [PDFファイル／75KB]
・様式８－２（他の保険医療・福祉サービスの提供主体等との連携の内容） [Wordファイル／31KB] ／ [PDFファイル／28KB]
・様式９－１（地密型予防あり誓約書） [Wordファイル／50KB] ／ [PDFファイル／114KB]
・様式９－２（地密型予防なし誓約書） [Wordファイル／41KB] ／ [PDFファイル／102KB]
・様式９－３（居宅介護支援） [Wordファイル／38KB] ／ [PDFファイル／102KB]
・様式９－４（介護予防支援） [Wordファイル／37KB] ／ [PDFファイル／106KB]
・様式１０（事業所に勤務する介護支援専門員一覧） [Wordファイル／58KB] ／ [PDFファイル／36KB]
・様式１１－１（運営推進会議の構成員） [Wordファイル／32KB] ／ [PDFファイル／25KB]
・様式１１－２（介護･医療連携推進会議の構成員） [Wordファイル／33KB] ／ [PDFファイル／27KB]
・別紙３－２介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援用） [Excelファイル／55KB]
・別紙１－３介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス用） [Excelファイル／70KB]
・別紙１介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援用） [Excelファイル／47KB]
自己点検シート（実地指導用）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・地域密着型通所介護（更新済み）
・認知症対応型通所介護
・小規模多機能型居宅介護
・認知症対応型共同生活介護
・地域密着型特定施設
・地域密着型介護老人福祉施設
・居宅介護支援
・介護予防支援
現況報告書（令和３年度）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Wordファイル／100KB]
・認知症対応型共同生活介護 [Wordファイル／184KB]
・地域密着型介護老人福祉施設 [Wordファイル／226KB]
・看護小規模多機能型居宅介護 [Wordファイル／188KB]
・従業者の常勤換算一覧表（サービス体制強化加算算定用） [Excelファイル／40KB]
業務管理体制
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