申請等様式
江別市に申請などを行う時に必要な書類の様式を、ホームページからダウンロードできます。
【介護予防・日常生活支援総合事業に係る申請様式については、こちらのページの「７．各種様式・資料」からダウンロードできます。】
| 被保険者証等の再交付に関する様式 | ダウンロードファイル |
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介護保険被保険者証等再交付申請書 ※申請の詳細は、こちらのページ（「介護保険者証をなくしたようです。どうしたらいいですか」）をご覧ください。 |
| 要介護認定に関する様式（一般向け） | ダウンロードファイル |
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要介護認定申請書 ※令和4年4月1日付けの申請より 医療保険情報((1)保険者名､(2)保険者番号､(3)記号､(4)番号､(5)枝番)の記載が必要となりました｡ |
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| 要介護認定申請書説明書 | 要介護認定申請書説明書 [PDFファイル／86KB] |
| 申請書記載例（65歳未満） | 申請書記載例（65歳未満） [PDFファイル／231KB] |
| 申請書記載例（65歳以上） | 申請書記載例（65歳以上） [PDFファイル／230KB] |
| 申請書記載例（区分変更） | 申請書記載例（区分変更） [PDFファイル／235KB] |
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要介護認定資料提供申出書 【記載の際は記載例をご確認ください】 |
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| 要介護認定資料提供申出書記載例 （特別養護老人ホーム入所申込用） |
要介護認定資料提供申出書（記載例） [PDFファイル／76KB] |
| 要介護・要支援認定申請取り下げ申出書 |
| 要介護認定に関する様式（事業所向け） | ダウンロードファイル |
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認定調査特記事項入力様式（新様式） ※旧様式が必要な方はお問い合わせください。 |
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| 要支援・要介護認定情報と施設申込用資料交付手順 | 要介護認定資料等の交付について [PDFファイル／115KB] |
| 要介護認定資料提供申出書 | 要介護認定資料提供申出書 [Wordファイル／34KB] |
| 要介護認定資料提供申出 Fax様式 | 資料提供申出Fax様式 [Wordファイル／39KB] |
| 認定調査委託及び主治医意見書作成の請求に関する様式（事業所向け） | ダウンロードファイル |
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請求書（認定調査・居宅介護支援事業所用） |
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| 請求書（認定調査・施設用） | 請求書(認定調査・施設用） [Wordファイル／40KB] |
| 認定調査実施状況報告書 | 認定調査実施状況報告書 [Excelファイル／30KB] |
| 請求書（主治医意見書） | 請求書（主治医意見書） [Wordファイル／42KB] |
| 請求書記入例（主治医意見書） | 請求書記入例 [Wordファイル／53KB] |
| 主治医意見書作成原簿 | 主治医意見書作成原簿 [Excelファイル／15KB] |
| 主治医意見書及び請求書の作成について | 主治医意見書及び請求書の作成について [PDFファイル／60KB] |
| 委任状（主治医意見書） |
| サービス計画作成に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／40KB] |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／42KB] |
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護に限る） ※看護小規模多機能型居宅介護は、この様式をお使い下さい。 |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／41KB] |
| 過誤処理申立に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 過誤申立兼受給者情報連絡訂正依頼書 |
過誤申立兼受給者情報連絡訂正依頼書（介護給付費） [Wordファイル／56KB] 過誤申立兼受給者情報連絡訂正依頼書（介護予防・日常生活支援総合事業費） [Wordファイル／57KB] |
| 短期入所利用に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 短期入所利用日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書 |
短期入所利用日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書 [Wordファイル／24KB] |
| 受領委任払取扱事業者登録に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出書 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出書[Wordファイル／36KB] 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出書[PDFファイル／16KB] |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出事項の変更届出書 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出事項の変更届出書[Wordファイル／30KB] 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出事項の変更届出書[PDFファイル／10KB] |
| 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者 | 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者 [PDFファイル／56KB] |
| 住宅改修費受領委任払取扱事業者 | 住宅改修費受領委任払取扱事業者 [PDFファイル／78KB] |
| 福祉用具購入及び住宅改修費に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） [Excelファイル／65KB] |
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） ※改修工事着工前の申請が必要です。 |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） [Excelファイル／70KB] |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） [Wordファイル／21KB] |
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用） ※改修工事着工前の申請が必要です。 |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用） [Wordファイル／22KB] |
| 住宅改修承諾依頼書 | 住宅改修承諾依頼書 [PDFファイル／81KB] |
| 委任状（償還払用） | 委任状 [PDFファイル／30KB] |
| 【参考】福祉用具購入費等の受領委任払いについて | 福祉用具購入等の受領委任払いについて [PDFファイル／2.56MB] |
| 高額介護サービス費に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 |
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [Wordファイル／59KB] |
| 委任状 | 委任状 [PDFファイル／30KB] |
| 介護保険負担限度額認定に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
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介護保険負担限度額認定申請書 |
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介護保険負担限度額認定申請書（記載例） |
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通帳の写しのとり方 |
| 社会福祉法人等利用者負担軽減に関する様式 | ダウンロードファイル |
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社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 世帯状況申告書 資産申告書 【生活保護受給者用】社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 |
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社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（記載例） 世帯状況申告書（記載例） 資産申告書（記載例） 【生活保護受給者用】社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（記載例） |
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通帳の写しのとり方 |
| 軽度者の福祉用具貸与に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 軽度者への福祉用具貸与の例外給付について | |
| 市町村確認依頼書 | 市町村確認依頼書 [PDFファイル／154KB] |
| 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプラン作成に関する様式 | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書（兼理由書） |
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