公害防止関係届出用紙等ダウンロード

ご利用上の注意

• 各施設の種類・規模により法令や道条例の対象となる場合があります。「大気汚染防止法」「水質汚濁防止法」「北海道公害防止条例」（騒音・振動以外）に基づく届出書は、北海道のホームページからダウンロードできますのでご利用ください。
• 印刷する時には、感熱紙以外の白い紙をご使用ください。
• 手続きや申請様式等につき不明な点がありましたら、環境課環境保全係（電話011-381-1019）にご確認ください。
• それぞれのファイル形式を読むことができるアプリケーション（ワープロソフトなど）が必要です。これ以外のアプリケーションで利用する場合、書式が崩れる場合がありますのでご了承ください。
• 令和３年４月１日から届出書等への押印が不要となりました。押印廃止に伴い、申請担当者に本人確認書類（名刺等）の提示を求める場合がありますのでご了承ください。従来どおり押印がある場合は、本人確認は行いません。
• 特定施設届出の手引き [PDFファイル／6.6MB]　もご参照ください。

騒音規制法

※添付書類として、次の書類が必要となります。

1. 工場・事業場の周辺見取り図（敷地境界から200メートル程度の範囲内の状況が分かるもの）
2. 工場・事業場での特定施設設置箇所概要図
3. 特定施設のカタログまたは構造図
4. 騒音防止の方法
5. 特定施設一覧表（新設と既設を明確にすること）

なお、1～5の様式は任意です。

振動規制法

※添付書類として、次の書類が必要となります。

1. 工場・事業場の周辺見取り図（敷地境界から200メートル程度の範囲内の状況が分かるもの）
2. 工場・事業場での特定施設設置箇所概要図
3. 特定施設のカタログまたは構造図
4. 振動防止の方法
5. 特定施設一覧表（新設と既設を明確にすること）

なお、1～5の様式は任意です。

北海道公害防止条例

※添付書類として、次の書類が必要となります。

1. 工場・事業場の周辺見取り図（敷地境界から200メートル程度の範囲内の状況が分かるもの）
2. 工場・事業場での特定施設設置箇所概要図
3. 特定施設のカタログまたは構造図
4. 騒音（振動発生施設の場合は振動）防止の方法
5. 特定施設一覧表（新設と既設を明確にすること）

なお、1～5の様式は任意です。

江別市公害防止条例 

 ※添付書類として、次の書類が必要となります。

1. 工場・事業場の周辺見取り図（敷地境界から200メートル程度の範囲内の状況が分かるもの）
2. 工場・事業場での特定施設設置箇所概要図
3. 特定施設のカタログまたは構造図
4. 特定施設一覧表（新設と既設を明確にすること）

なお、1～4の様式は任意です。