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給油取扱所危険物保安監督者代行者　選任届出書（表示されない場合は再度読み込み）

※ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を入力してください
※ 選任される給油取扱所危険物保安監督者代行者が１名の場合は、Ｑ１２まで入力して下さい。給油取扱所危険物保安監督者代行者を複数選任する場合はＱ１３以降も入力してください。複数人分入力する場合は責任の重い順番で入力してください。
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例）　○○会社　○○○○給油所

Ｑ7 ： 1.給油取扱所危険物保安監督者代行者に選任された方の危険物取扱者免状の種類を選択してください （必須）




半角で入力してください（例 ○○○○/○○/○○）

例）○○年○○月○○日に受講、○○年○○月○○日に受講予定

例）令和○年○○月○○日

Ｑ14 ： 2.給油取扱所危険物保安監督者代行者に選任された方の危険物取扱者免状の種類を選択してください




半角で入力してください（例 ○○○○/○○/○○）

例）○○年○○月○○日に受講、○○年○○月○○日に受講予定

例）令和○年○○月○○日

Ｑ21 ： 3.給油取扱所危険物保安監督者代行者に選任された方の危険物取扱者免状の種類を選択してください




半角で入力してください（例 ○○○○/○○/○○）

例）○○年○○月○○日に受講、○○年○○月○○日に受講予定

例）令和○年○○月○○日

Ｑ28 ： 4.給油取扱所危険物保安監督者代行者に選任された方の危険物取扱者免状の種類を選択してください




半角で入力してください（例 ○○○○/○○/○○）

例）○○年○○月○○日に受講、○○年○○月○○日に受講予定

例）令和○年○○月○○日

Ｑ35 ： 5.給油取扱所危険物保安監督者代行者に選任された方の危険物取扱者免状の種類を選択してください




半角で入力してください（例 ○○○○/○○/○○）

例）○○年○○月○○日に受講、○○年○○月○○日に受講予定

例）令和○年○○月○○日

法人の場合、主たる事業者の所在地を入力してください

半角で入力し、ハイフン（－）は入力しないでください

法人の場合、名称と代表者氏名を入力してください