成人男性への風しんの追加的対策に係る抗体検査・予防接種クーポン券の再発行フォーム

クーポン券の再発行を希望する方は、以下の内容をご入力ください。

※再発行できるのは、江別市民のうち、クーポン券を使用していない昭和37年4月2日から昭和54年4月1日の間に生まれた男性のみです。それ以外の方は再発行できませんのでご了承ください。
※クーポン券はお申し出から1週間程度で送付いたします。
※この入力フォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）入力フォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから入力フォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： お名前

Ｑ2 ： 生年月日

Ｑ3 ： ご住所

Ｑ4 ： クーポン券の送付先

Ｑ5 ： 電話番号