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オンライン健康相談・保健指導　申込フォーム

オンライン健康相談・保健指導の申込フォームです。
※ ご希望の曜日・時間に沿えない場合がございますので、ご了承ください。

　　
※この入力フォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）入力フォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから入力フォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： オンライン健康相談・保健指導の申し込み （必須）

オンライン健康相談・保健指導の申し込みにあたり、Zoomの利用規約に同意しますか。

Ｑ2 ： 保健指導・健康相談の案内は届いていますか （必須）




例：江別　花子

半角、西暦で入力してください。　例：1950/10/01

半角で入力し、ハイフン（-）は入力しないでください。（例：09012345678）

半角で入力してください。（申し込みを確認後にメールを送信いたしますので、パソコンから送信される電子メールを受信できるように設定してください。また、ドメイン指定受信の設定をしている場合は、「@city.ebetsu.lg.jp」からのメールを受信できるよう事前に設定してください。）

Ｑ7 ： 当日に使用する機器は何ですか


Ｑ8 ： ご希望の曜日があれば入れてください（第1希望）






Ｑ9 ： ご希望の曜日があれば入れてください（第2希望）






Ｑ10 ： ご希望の時間があれば入れてください