決算特別委員会 平成３０年９月２０日（木）
（開会前）
※ 日程確認
※ 審査要領の説明及び効率的な審査の協力依頼
（開 会）
委員長（野村君）：ただいまより、決算特別委員会を開会いたします。（１０：０１）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、さきの委員会において、要求資料について御確認いただいたところですが、施設等の状況及び医師確保、派遣に係る大学等への要請状況（平成２９年度）につきましては、資料として提出することが困難なことから、取り下げることとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、傍聴希望者がおり、入室を許可したので、報告いたします。
市立病院及び傍聴者入室のため、暫時休憩いたします。（１０：０１）
委員長（野村君）：委員会を再開いたします。（１０：０３）
部局並びに各委員にあらかじめ申し上げます。
効率的に審査を進めるため、説明、質疑、答弁に当たりましては、簡潔明瞭になされるよう御協力をお願い申し上げます。
それでは、認定第３号 平成２９年度江別市病院事業会計決算を認定に付することについてを議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：平成２９年度江別市病院事業会計の決算について御説明いたします。
当決算におきましては、地方公営企業法第３０条第４項の規定により、本定例会第５日目に認定に付したものであります。
それでは、決算書に基づき御説明いたします。
最初に、決算書の１８ページをお開き願います。
まず、病院事業の概況についてでありますが、平成２９年度は、江別市立病院新公立病院改革プランに基づき、診断群分類包括評価方式、いわゆるＤＰＣ制度と地域包括ケア病棟の効果的な運用を進めるとともに、精神科リエゾンや認知症ケアに関する新たな多職種連携に取り組むことで収益の改善を図りました。
また、来院者や職員等へのサービス向上のため、既存の食堂と売店を廃止して、新たにコンビニエンスストアを入店させるなど、病院内アメニティーの充実に取り組みました。
しかしながら、重要課題である診療体制の整備について、前年度末に総合内科医が退職したことなどにより医師数が減員となり、患者数、診療収益がともに大きく減少する結果となっております。
このような厳しい経営状況を改善するため、総合内科医の独自採用のほか、専門医の招聘に向けた医育大学への要請を、これまで以上に積極的に取り組むとともに、材料費を初めとする経費削減を強力に推し進めたものの、結果として収益の減少を補うまでには至りませんでした。
経営面においては、入院及び外来の診療単価は前年度を上回ったものの、入院及び外来の患者数が前年度を下回ったことから、病院事業収益全体では、前年度より５．９％、約４億６６０万円の減少となりました。
一方、費用では、給与費は、主に医師を初めとする職員数の減少により、前年度に比べ約２，３００万円減少しました。また、重油価格上昇に伴う燃料費や医療器械等の更新に伴う減価償却費が増加したものの、前年度から継続して後発医薬品への切りかえ、診療材料の切りかえや価格交渉に取り組んできたことで、材料費は約１億１，７５０万円減少し、病院事業費用全体では、対前年度比で約１億７，４００万円、２．４％の減少となりました。
この結果、平成２９年度は約６億９，５４０万円の純損失を計上することとなり、年度末の繰越欠損金は約８９億６，８９０万円となっております。また、単年度資金収支は約５億６，０１０万円の赤字となったものでございます。
それでは、決算内容について御説明いたします。
続いて、決算書の１９ページをごらん願います。
アの診療科別患者数ですが、入院患者数は８万２１３人、１日平均では２１９．８人、外来患者数は１６万４，４８３人、１日平均では６７４．１人となっております。
次に、決算書の２０ページをお開き願います。
イの決算の概要ですが、収益的収入では、診療収益が前年度に比べて大幅に減少し、予算額に達することができず、収入合計は６５億１，９６６万１，９４８円となりました。
予算額との比較では８億８，２１０万３，０５２円下回る８８．１％の執行率となっております。
次に、収益的支出では、前年度に比べて材料費が減少したことなどにより、支出合計は７２億１，２７２万７，４６３円となり、また、３億２，４８２万８，５３７円が不用額となり、９５．７％の執行率となりました。
この結果、収支差し引きでは、予算額による収支より約５億５，７２７万５，０００円悪化しており、６億９，３０６万５，５１５円の収支不足となったものであります。
また、資本的収入では、医療器械器具等整備に係る企業債及び一般会計からの出資金など、合わせて６億９，４１３万９８６円の収入となったことに対し、資本的支出では、企業債の償還元金及び医療器械器具購入費など、合わせて１１億３，７０８万８，８７１円となり、この結果、収支差し引きでは４億４，２９５万７，８８５円の収支不足となったものであります。
次に、決算書の４ページ及び５ページへお戻り願います。
平成２９年度江別市病院事業決算報告書ですが、ただいま御説明いたしました収益的収入及び支出について、医業、医業外などの項別に区分し、当初予算額及び決算額などを記載したものとなっております。
続いて、決算書の６ページ及び７ページをお開き願います。
資本的収入及び支出についてですが、それぞれ項別に区分し、当初予算額、決算額などを記載しておりますので、後ほど御参照願います。
続いて、決算書の１１ページをお開き願います。
平成２９年度の損益計算書でありますが、１の医業収益から２の医業費用を差し引いた医業収支は９億４，５４２万４，５１４円の損失となり、これに３及び４医業外収支差を加えた経常収支は６億７，９５５万５，７４８円の損失となったものであります。
さらに、経常損失から、５の特別損失を差し引いた当年度純損益は６億９，５４１万３，０４１円の損失となっております。
この結果、当年度純損失に前年度繰越欠損金を増減した当年度未処理欠損金は８９億６，８９０万１，７４５円となったものであります。
次に、決算書の１２ページ及び１３ページをお開き願います。
平成２９年度の剰余金計算書でありますが、資本金は前年度末残高に比べ、一般会計からの出資により、記載のとおり増加しております。
次に、資本剰余金は前年度と同額となっており、欠損金については、先ほど御説明いたしました当年度純損失により増加しております。
また、下段の欠損金処理計算書に記載のとおり、当年度未処理欠損金と同額を翌年度に繰り越すものであります。
続いて、決算書の１４ページをお開き願います。
平成２９年度の貸借対照表でありますが、資産の部では、１固定資産、２流動資産、続いて１５ページの負債の部では、３固定負債、４流動負債及び５繰延収益、また、資本の部では、６資本金及び７剰余金について、いずれも記載のとおりとなっております。
続いて、決算書の２１ページをお開き願います。
（２）議会議決事項でございますが、病院事業会計に関係する議案３件につきまして、それぞれ可決または認定をいただきました。
（３）行政官庁認可事項につきましては、該当事項はないものであります。
次に、決算書の２２ページをお開き願います。
アの部門別職員数は、年度末における職員数を前年度と比較したものとなっております。次に、決算書の２３ページは、正規職員に係る職員給与に関する経費ですが、職員給与経費合計では、昨年度より１，９４５万２２５円減少しており、これは医師の年度中の退職があったことなどが主な理由であります。
次に、決算書の２４ページをお開き願います。
２資産取得の概況ですが、上段の（１）建設改良工事の概況は、蒸気ボイラー更新工事のほか４件で、金額等については記載のとおりです。
（２）資産取得の概況ですが、高度医療を提供するため、計画的に医療機器を整備しており、デジタルマンモグラフィーを初め、手術、検査等に使用する機器の整備を行うこととして、全体で３８品目、６２件を取得しております。
次に、決算書の２５ページをお開き願います。
３業務の（１）業務量についてですが、決算書の２５ページは、患者数と病床利用率、手術件数、処方枚数について内訳を記載したものとなっておりますので、後ほど御参照いただきたいと思います。
上段の表の患者数と病床利用率のうち、入院患者数は、前年度より１万１５６人減少し、病床利用率は一般及び精神合計で６５．２％であり、前年度より８．３ポイントの減となっております。
また、外来患者数は、前年度より６，２４２人減少しております。
続いて、イの手術件数ですが、一部の診療科を除き、全体的には前年度より増加しており、ウの処方枚数については、入院及び外来患者数の減に伴い、院内処方枚数は前年度より減少しておりますが、院外処方枚数は前年度より増加しております。
次に、決算書の２６ページには、放射線、検査及び理学療法の業務件数をそれぞれ前年度と比較しておりますので、後ほど御参照願います。
次に、決算書の２７ページをお開き願います。
（２）事業収入に関する事項についてでありますが、それぞれ前年度と比較して御説明いたしますと、診療収益は、診療単価が入院及び外来ともに増加したものの、入院及び外来の患者数が減少したことにより、診療収益合計では６．２％の減少となりました。
これらの結果、医業収益合計では５．９％、約３億７，１８９万２，０００円の減となっております。
また、医業外収益合計は、医師数が減少したことにより所要額も減少したことなどから５．３％減少し、収益合計では６５億４５０万５，６０３円となり、前年度との比較では５．９％、約４億６６２万５，０００円減少したものであります。
次に、決算書の２８ページをお開き願います。
（３）事業費用に関する事項でありますが、それぞれ前年度と比較して御説明いたしますと、医業費用は、給与費が医師数の減員等により０．６％減少しております。
また、薬価改定や後発医薬品への切りかえにより薬品費が大幅に減少したことから、材料費については１０．０％減少しております。
このほかに、燃料費については、重油価格上昇により２４．８％増加しておりますが、医業費用合計では２．０％の減少となっております。
医業外費用は７．８％減少し、さらに特別損失を加えた費用合計では７１億９，９９１万８，６４４円となり、前年度と比較して２．４％減少したものであります。
次に、決算書の２９ページをごらん願います。
４会計の（１）重要契約の要旨ですが、業務委託や医療器械器具の購入など、主なもの４５件を記載しております。
次に、決算書の３０ページをお開き願います。
（２）企業債及び一時借入金の概況ですが、まず、アの企業債について、平成２９年度は、医療器械器具の整備等に充てる建設改良企業債について、北海道信用金庫から借り入れており、この結果、年度末の企業債残高は記載のとおりであります。
次に、ウの一時借入金は、資金収支で不足状態にあるため、記載のとおり北海道信用金庫から借り入れており、年度末の現在高は１２億円となっております。
次に、エの他会計借入金は、平成２７年度末に一般会計から７億５，０００万円借り入れておりますが、平成２９年度から元金償還が始まったことから、本年度償還高については１億２，４６８万７，７８６円となり、本年度末残高については６億２，５３１万２，２１４円となっております。
次に、決算書の３１ページをお開き願います。
５その他は、消費税法の関係規定により、補助金や一般会計負担金などの使途について、決算関係書類で明らかにすることになっていることから、該当する収入の使途について記載しているものであります。詳細については、後ほど御参照いただきたいと思います。
次に、決算書の３２ページはキャッシュ・フロー計算書、決算書の３３ページから３６ページまでは、収益費用明細書であり、予算科目ごとに税抜きの決算額を記載しており、先ほど１１ページで御説明いたしました損益計算書の内訳説明書となっております。
次に、決算書の３７ページ及び３８ページは、資本的収支明細書で、予算科目ごとに税抜きの決算額を記載しており、決算書の１４ページ及び１５ページに記載の貸借対照表の該当勘定科目の増減と関係する表になっております。こちらについても、詳細は後ほど御参照いただきたいと思います。
次に、決算書の３９ページをお開き願います。
（１）有形固定資産明細書ですが、平成２９年度の減価償却累計額の増加額は５億２，６５４万６，８１４円で、処分による減少額は１億４，０９６万１，０３８円であります。
次に、（２）無形固定資産明細書ですが、平成２９年度の増減はありませんでした。
次に、（３）投資その他資産明細書でありますが、まず、長期貸付金は、修学資金貸付金の貸し付けにより、平成２９年度は当年度中に増減した結果、９５万円減少したものであり、長期前払い消費税は、新会計制度への移行に伴い、平成１０年度の病院施設改築時の控除対象外消費税を計上するもので、年度末残高は２，４２０万７，７０８円であります。
次に、決算書の４０ページをお開き願います。
企業債明細書、他会計借入金明細書をそれぞれ記載しておりまして、企業債明細書については、発行年月日ごとに内訳を記載していますので、それぞれ後ほど御参照いただきたいと思います。
以上が、決算書の主な内容の説明であります。
続きまして、本日提出した資料のうち、表紙に決算特別委員会資料と記載している全部で８ページの冊子をお手元に御準備いただきたいと思います。
まず、資料の１ページをお開き願います。
１平成２９年度江別市病院事業会計決算概要でございますが、収益的収入及び支出、資本的収入及び支出並びに患者数等の状況について、これまで御説明いたしました事項の概略をまとめたものであります。
なお、欠損金及び不良債務等の表の欄外の米印に記載のとおり、この数値について、平成２９年度の不良債務残高は地方財政法等の算入猶予規定が適用されていない数字となっておりますので、御了承いただきたいと思います。
次に、資料の２ページをお開き願います。
２平成２９年度一般会計繰入金内訳調書ですが、地方公営企業法第１７条の２及び第１７条の３の規定による一般会計繰出基準を基本とした項目別の繰入金の決算額であります。
収益的収入のうち、負担金は、企業債償還利子経費、救急医療業務経費、精神病院運営経費など合わせて６億３，７９０万９，０００円、補助金は、医師等研究研修経費、産科医療経費などを合わせて２億７，９５６万３，０００円、合計では９億１，７４７万２，０００円でございます。
また、その下段の資本的収入では、建設改良費、企業債償還元金に当たる出資金として４億７，７３１万８，０００円で、病院事業会計全体では１３億９，４７９万円を繰り入れたものであります。
なお、参考までに、最下段に記載のとおり地方交付税措置額は、普通・特別交付税を合わせて７億３，４３９万３，０００円で繰入金額の５２．７％になっております。
次に、資料の３ページをごらん願います。
先ほど、決算書の２４ページの資産取得の概況で御説明いたしました医療器械器具の取得調書であり、続く資料の５ページまで３ページにわたり記載しており、全体で３８品目、合計取得金額は、資料の５ページの下段に記載のとおり、１億４，５１８万４，４００円になっております。
次に、資料の６ページをお開き願います。
４平成２９年度未収金内訳書ですが、現年度分については、団体医業未収金が主に社会保険及び国民健康保険の２月及び３月分の未収分など全体で７億６，３８８万６，８７９円、個人医業未収金は１，９９５万１，６５７円、医業外未収金は５１０万１，７０５円で、合計は７億８，８９４万２４１円であります。
また、過年度分については、団体医業未収金はございません。個人医業未収金は２，７７１万１，４１９円、医業外未収金は７３万３，３９９円、過年度分合計では２，８４４万４，８１８円であり、現年度分及び過年度分の全体合計額は、右下に記載のとおり、８億１，７３８万５，０５９円となっております。
次に、資料の７ページをお開き願います。
５平成２９年度各科診療状況ですが、入院・外来について、診療科別及び診療行為別の診療収益などの状況を一覧にしたものとなっておりますので、詳細については、後ほど御参照いただきたいと思います。
続いて、資料の８ページをお開き願います。
６平成２９年度病院事業会計決算状況調査比較については、北海道公立病院連盟に加盟の道内２１市における平成２９年度地方公営企業決算状況調査による比較の一覧となっております。
概略だけ申し上げますと、表の下になりますが、項目３の経常利益が出ているのは、赤平市、士別市の２市となっております。
また、項目４の経常損失を生じているのは、当市を含めまして１９市となっております。
次に、最下段から１段上の項目１１の未処分利益剰余金（マイナス欠損）、いわゆる累積欠損金のある市は、２１市中、釧路市以外の２０市となっており、最下段の項目１２の不良債務が生じているのは当市を含む全部で１０市となっております。
提出した資料の説明は以上でございます。
続きまして、当委員会から要求のありました８項目の資料のうち、私から６項目について御説明申し上げます。
要求資料の１ページをお開き願います。
１平成２９年度診療収益・患者数の状況についてのうち、（１）平成２９年度診療収益の状況をグラフであらわしたものでございます。
こちらは、平成２９年度１年間の月ごとの診療収益について、計画値及び前年度診療収益と比較したグラフとなっております。
このうち、太い実践に丸印で示したものが平成２９年度の実績となっております。
平成２９年度の医師数の詳細については、別途、資料で御説明いたしますが、前年度と比較して内科系の医師が合計で１１人減少したことなどを受け、平成２９年度のうち、１２月の収益実績を除き、それ以外の１１カ月は全て前年度の実績を下回る結果となっております。
また、例年の傾向としては、冬期間に入りますと患者数も増嵩いたしまして、比較的収益も増加傾向になるところでございますが、１２月実績では月ベースの目標である約５億円に近い、４億９，０４０万３，０００円の診療収益となったものの、１月以降の落ち込みが激しく、２月及び３月の実績額は前年度の額よりそれぞれ７，０００万円以上下がったことから、結果として平成２９年度の診療収益がより一層落ち込む結果となったことをあらわす資料となっております。
続いて、要求資料の２ページをお開き願います。
平成２９年度入院患者数の状況をあらわしたものでございます。
先ほど、要求資料の１ページで御説明した診療収益の状況と同様の傾向でございますが、まず、全ての月で前年度の入院患者数の実績を下回る結果となっており、月平均で約８４６人、年度では１万１５６人が減っております。
続いて、要求資料の３ページをごらん願います。
外来患者数の平成２９年度の実績を前年度と比較したグラフとなっております。
この外来患者数については、先ほど御説明した入院患者数の実績の動きとは少々異なり、前年度との比較では月によって３００人以上多い月もあれば、１，２００人以上少ない月もあり、月ごとに非常にばらつきはあるものの、全体的な傾向としては外来患者数も減少傾向にあるものと言えます。
次に、要求資料の４ページをお開き願います。
２平成２９年度病院事業経営状況調べとなっております。
この資料は、先ほど要求資料の１ページから３ページで御説明してきた、患者数及び診療収益の実績を計画に対比させて、なおかつ、診療科別にそれぞれ内訳をあらわした資料となっております。
この各診療科のうち、消化器科及び循環器科については、患者数及び診療収益ともにかなり増加しております。こちらについては、総合内科医の減少に伴い、従来は総合内科、この表の科目でいくと内科に区分されておりました患者を、平成２９年度はそれぞれの診療科で引き受けていただいた結果、患者数及び診療収益が増加したものと考えております。
総合内科の減少分をこの２診療科で支えてきたものの、年度の結果といたしましては、患者数及び診療収益の落ち込みの半分以上を内科で占めておりますことから、総合内科医の減少に伴い、患者の受け入れができず、あわせて診療収益も伸び悩んだことを裏づける結果になったものと思われます。
続いて、要求資料の６ページをお開き願います。
４医師数の状況でございますが、平成２８年度から平成３０年度までの４月１日現在の医師数の状況を、各診療科別にあらわしたものとなっております。
このうち、平成２８年度と平成２９年度の比較について申し上げますと、全体合計といたしましては、医師数合計が５５人から４４人と全体で１１人の減少となっております。
この主な増減についてでございますが、まず、総合内科医が２３人から１３人の１０人減となっており、こちらが一番大きいものです。
また、消化器科医は２人から１人の１人減、産婦人科医は非常勤医師が１人増、泌尿器科医は１人増、麻酔科医は３人から４人の１人増、精神科医は４人から３人の１人減、臨床研修医は２人減となり、医師の体制としては、内科系で合計１１人減少し、なおかつ、総合内科の後期研修医が６人減少したことなどから、内科系のマンパワーは大幅に減少した状況で平成２９年度がスタートしました。
平成３０年度になりますと、人工透析を専門とする内科医１人の招聘ができたものの、総合内科医が４人減、後期研修医が３人とも退職したことなどから、平成３０年度については、内科系の受け入れが相当厳しい状況となっております。
そのほかに、内科系以外の診療科については、外科医が１人増、整形外科医が１人増、外科系の医師がここ数年でかなり充実した結果となっております。
続いて、要求資料の７ページをごらん願います。
こちらは、平成２９年度の診療科別医師出動回数となっております。
この資料は、医師が緊急診療業務のため、正規の勤務時間外に出動した回数を、医師の特殊勤務手当のうち、出動手当の支給実績をもとに算出した資料となっております。それを診療科別、月別に平成２９年度の出動実績をあらわしたものであり、医師の時間外等の勤務状態をあらわした一つの資料ということで、ごらんになっていただければと思います。
まず、この診療科別のうち、一番医師数が多い総合内科が実際の出動回数の約５７％を占めており、１人当たりの出動回数でも年間合計では２７８件と、この中でもかなり多い結果となっております。
その次に出動回数が多いのは整形外科でございます。こちらは常勤医が２人体制で、全体の約１０％の出動回数を占めております。１人当たりの出動回数では、資料に記載のとおり、当院では一番多い３６３件となっております。
当院の外科系の救急搬送受付は、現在のところ、従前どおり火曜日及び金曜日と第３土曜日及び第３日曜日となっており、この際に医師が出動しますが、整形外科については、一部出張医の応援を受けて患者の受け入れを行い、それで診療を賄っている状況となっております。
また、そのほかの診療科では、循環器科や耳鼻いんこう科についても、医師１人当たり２００件前後出動しておりますが、この出動については、おおむね当院に在職されている医師、平成２９年度は循環器科は２人、耳鼻いんこう科は１人で賄っておりますので、逆に申し上げますと、この数字では診療科間の医師の負担の比較は難しい結果になっております。
ただ、いずれにしても、内科系医師のほか、１人から２人の常勤医の配置となっている診療科の医師についても、医師の過重労働及び働きやすさの面から、引き続き、常勤医の配置数の増については取り組まなければならないものと考えております。
続いて、要求資料の９ページをお開き願います。
７消費税の影響についてですが、平成２５年度から平成２９年度までの決算額のうち、消費税の影響をあらわしたものとなっており、右側の列の平成２９年度決算額で御説明申し上げます。
消費税等に関する負担ですが、１年間の総収入である売上高は、一般会計からの繰入金や国・道補助金などの不課税を除きますと、収支項目等のＡの行に記載のとおり、約５５億３，１３４万８，０００円となります。
このうち、健診や予防接種などの課税売り上げは、Ｂの行に記載しております。
これに係る消費税及び地方消費税額は、Ｃの行の平成２９年度決算額では約１，５４０万８，０００円となっております。このことから、総売上高のうち、課税対象となる売り上げの割合は、Ｄの行の３．４２％となります。
一方、市立病院が薬品や診療材料の購入、各種業務の委託、医療器械器具の購入で支出した消費税等の額は、Ｅの行に記載のとおり、平成２９年度は約２億２３５万４，０００円となっております。
この結果、受け取った消費税等Ｃから控除できる仕入れ控除税額は、課税売り上げのＢに対応する部分のみとなりますことから、実際に支出した消費税等Ｅのうち、Ｄの割合となるＧの行の約６９３万円となります。受け取った消費税等のＣの額からこのＧの額を控除した８４７万７，６００円を結果として消費税及び地方消費税として当院が申告・納付したものでございます。
支払った消費税等Ｅの額のうち、控除できるＤの割合を超える分となる、Ｆの行の約１億９，５４２万４，０００円は、控除対象外消費税等として、市立病院の負担となっているものであります。
なお、取引ごとの消費税等の計算や課税売り上げと非課税売り上げに共通する仕入れなどがあることにより、この数字については、若干の調整や端数処理があるため、合計数値が合わない部分もございますが、その点は御了承いただきたいと思います。
いずれにしても、市立病院が受ける消費税等の影響は、この控除対象外消費税等推計額と考えております。
続いて、要求資料の１０ページをお開き願います。
８新公立病院改革プラン指標管理一覧表は、平成２８年度に策定した江別市立病院新公立病院改革プランの中で、項目ごとに数値目標として記載されていたものについて、達成状況を確認するためにまとめた資料となっております。
このうち、平成２９年度の計画指標に対して完全に達成した項目は、地域医療における役割のうち、逆紹介率、経営改善（月次管理）のうち、後発医薬品数量シェア、経営改善（年次管理）のうち、材料費対医業収益比率及び薬品費対医業収益比率となっています。全ての項目のうち、四つの項目のみとなっており、非常に厳しい結果となっております。
続いて、平成２９年度実績の概要について御説明します。
右下の実績の評価等の欄をごらんいただきたいと思います。
まず、平成２９年度は、総合内科医の退職等により、医師数が減員となったことで、診療収益及び患者数ともに伸び悩み、計画達成とならないだけではなく、診療収益に関連する経常収支比率、職員給与費対医業収益比率などの主要な経営指標値が悪化する結果となっております。
次に、収支悪化に伴いまして、資金不足額が平成２９年度で大きく増加したことにより、平成２５年度以降発生していなかった資金不足比率が４．３％と再び発生する結果となっております。
また、医師数の減員では、救急受け入れ態勢にも影響し、指標値として救急搬送患者数等、特に年度の後半にかけて減少しております。この結果、平成３０年３月の中旬から救急受け入れ態勢を縮小し、外科系の当番の受け入れ日と同じく、火曜日、金曜日、第３土曜日、第３日曜日のみという態勢に縮小しております。
次に、手術件数については、計画指標に４件届かなかったものの、増加傾向にあり、これに伴って、診療単価は前年度と比較して増加していることから、今後もこの形を維持しながら診療収益の増加につなげてまいりたいと考えております。
次に、病床利用率についてですが、低下が著しいことから、新規患者の獲得に加え、在院日数や、平成２９年度実績としては１１．５日と短縮が進んでいることから、在院日数の調整が必要であると考えております。
次に、後発医薬品の数量シェアについては、切りかえが順調に進んだことから、目標値である７０．５％を大幅に上回り、年度内で８０％を達成しております。平成３０年度においても、さらに進んで、６月時点で８０％を超える安定的な数値となっております。
次に、材料費及び薬品費については、価格削減交渉や安価なものへの切りかえが順調に進み、対医業収益比率では目標を大きく上回ることができております。
以上です。
医事課長：次に、当委員会から要求のありました資料のうち、項目３年度別診療実績推移及び項目６救急受け入れ患者数の推移につきまして、私から御説明いたします。
要求資料の５ページをお開き願います。
年度別診療実績推移でございますが、平成２５年度から平成２９年度までの入院や外来等の実績を表とグラフであらわしております。
初めに、上段の入院実績の推移でありますが、延べ患者数につきましては、平成２９年度は８万２１３人であり、前年度比で１１．２％の減、平成２５年度比で１７．８％の減となっております。
続いて、診療単価につきましては、平成２９年度は４万２，９０８円であり、前年度比で４％の増、平成２５年度比で９．２％の増となっております。
続いて、診療収入につきましては、平成２９年度は３４億４，１７５万２，０００円であり、前年度比で７．７％の減、平成２５年度比では１０．２％の減となっております。
次に、中段の平均在院日数でありますが、平成２９年度は１１．５日であり、前年度とほぼ同数、平成２５年度比で０．９日の減となっております。
次に、下段の外来実績の推移でございますが、延べ患者数につきましては、平成２９年度は１６万４，４８３人であり、前年度比で３．７％の減、平成２５年度比で１２．５％の減となっております。
続いて、診療単価につきましては、平成２９年度は１万２，１４９円であり、前年度とほぼ同額、平成２５年度比で８．８％の増となっております。
次に、診療収入につきましては、平成２９年度は１９億９，８３２万７，０００円であり、前年度比で３．６％の減、平成２５年度比で４．８％の減となっております。
次に、表外に記載しております割り当て病床数につきましては、精神病棟も合わせた全ての病床数であり、３３７床で変更はありません。
次に、病床利用率につきましては、平成２９年度は６５．２％であり、前年度比で８．３ポイントの減、平成２５年度比で１４．１ポイントの減となっております。
次に、医師数につきましては、平成２９年度は４４人であり、前年度比で１１人の減、平成２５年度比で１０人の減となっております。
これらの実績の推移につきましては、記載のグラフも御参照願います。
次に、要求資料の８ページをお開き願います。
救急受け入れ患者数の推移でありますが、平成２７年度から平成２９年度における、救急車によって当院に搬送された患者数を診療科別に記載しております。
平成２７年度は、一番下の欄の合計で１，５４５人を受け入れ、そのうち、９１８人が入院となっております。平成２８年度は１，９８５人を受け入れ、１，２５６人が入院、平成２９年度は１，５７９人を受け入れ、９７７人が入院となっております。
いずれの年度におきましても、受け入れた人数の約６割が入院となっている状況でございます。
以上です。
委員長（野村君）：説明を受けましたので、これより質疑に入ります。
質疑ございませんか。
相馬君：平成２９年度市立病院施策展開方針報告書の中で、平成２９年度における患者サービスとしてコンビニエンスストアの設置、広報誌の発行、健康意識向上のための健康づくりセミナーの開催などがあります。このほかには平成２３年度からクレジットカードの利用ができるようになりましたが、この現状についてどのように把握しているのでしょうか。把握している数字があればお答えいただきたいと思います。例えば、利用率や利用金額の総額、クレジットカードによる手数料負担の金額など、もしお答えできる数字があれば教えていただきたいと思います。
医事課長：ただいま御質疑のありましたクレジットカードの利用状況についてですが、平成２３年度からクレジットカードの利用を開始しております。
平成２９年度におきましては、窓口でお支払いいただいた件数は１３万３５９件で、そのうち、クレジットカードを御利用になられた件数は８，９８３件、率にして６．９％の方がクレジットカードでお支払いをされております。
一方、窓口でお支払いいただいた金額は５億１，４９８万２，１４８円で、そのうち、クレジットカードでの支払いが１億１８７万４，００９円、率にして１９．８％がクレジットカードでお支払いをされている状況です。
相馬君：要求資料の中に今年度の未収金の金額がありますが、クレジットカードの利用は、もちろん患者サービスの向上の面がありますけれども、導入している市立病院の利点としてどのようなことが考えられるのか、お伺いします。
医事課長：先ほど、答弁漏れがございました。
クレジットカード会社にお支払いしている手数料は、年間で約８０万円でございます。
平成２９年度は個人の未収金が発生しておりますが、予定外に市立病院にかかる患者もいらっしゃいますので、持ち合わせの現金がないことも当然考えられます。そういった患者がクレジットカードを使用できることは、患者の利便性向上にもつながりますし、確実かどうかは申し上げられませんが、個人の未収金の発生抑制について、若干は効果があると考えているところでございます。
相馬君：海外の方が市立病院を受診する例はそんなにたくさんあるとは思いませんが、海外の方が持っているクレジットカードを市立病院で使えない場合、どのような対応をされるのか、お伺いします。
医事課長：現在のところ、海外の患者が来た場面は見聞きしておりませんけれども、当院で使用できるクレジットカードの種類は限られておりますので、それ以外のクレジットカードを提示された場合は、申しわけありませんが、クレジットカードでのお支払いはお断りさせていただき、現金での支払いをお願いすることになろうかと考えております。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
赤坂君：資料の６ページについてですが、上段の団体医業未収金はいずれ入ってくるのでよいとして、現年度分の個人医業未収金は約１，９９５万円です。これは２カ月おくれの分も入っていますが、過年度分の個人医業未収金は約２，７７１万円あります。このうち、例えば、クレジットカードを使用しようとしたが、使用できなかったというのは何％ぐらいありますか。
医事課長：大変申しわけございませんが、そういった件数については把握しておりません。
赤坂君：クレジットカードは、いい面と悪い面があり、引き落とし口座に預金残高がないのに使うというのは、どこの世界でもあり得る話です。予定外に市立病院にかかり、退院したときにクレジットカードを使用しようとしたが、使用できない。それが未収金につながる場合もあると思います。
そういう場合の対応は、電話をして請求、督促をするぐらいしかないのか、それとも直接訪問するなど、いろいろな対応をしているのか、そのことについてお伺いします。
医事課長：残念ながら未収となってしまった方に対しては、現在、医事課で、医事関連業務ということで受付窓口の業務等全般を委託していますが、その事業者に対して未収金の管理も業務の一貫として委託している状況です。今はその事業者が中心になって行っていますが、実際に未収となった場合に、初動で１カ月以内に直接お会いします。これは次の受診予約で市立病院に来院されたときや、別の診療科を受診したときなど、チャンスを的確に捉えて支払いのお願いをします。それ以外の場合については、月１５０件程度を目標に電話かけをして支払いのお願いをしております。
それ以外では、支払いのお願いについての文書を郵送する形をとっており、実際に患者の御自宅を訪問して支払いをお願いすることはしておりません。
事務局次長：補足させていただきます。
先ほどクレジットカードでの未収金についての質疑がありましたが、未収金の回収は、今ほど医事課長が申し上げたとおりで、まず、お支払いができないという話があったときに、分納についてお話をさせていただきます。ですから、クレジットカードで未収金を納めていただく場面はございませんので、クレジットカードでの未収は存在しないことになります。
病院事務長：補足します。
クレジットカードが使用できなかった場合はどうするかという御質疑だと思いますが、御承知のとおり、クレジットカードは債権移譲になりますので、クレジットカード会社からお金は間違いなく入ってきます。そのクレジットカードが有効かどうか、今はクレジットカードを使用した瞬間にオンラインですぐわかりますので、その時点で無効のクレジットカードを使用することは１００％ありません。クレジットカードを使用した以上は、未収になるということは論理上ありません。
赤坂君：そこで、例年疑問に思っていますが、遠方の方もいますけれども、なぜ直接訪問をしないのでしょうか。これは水道部でも行っていることですが、訪問すれば少しは収納率が上がります。費用対効果という意味で、あえてそれをしても余り効果が上がらないという経験があったからそれにとどめているのか、逆に言うと、それだけでも未収金対策として十分回収できると考えているのか、その辺をお伺いいたします。
病院事務長：数年前の決算特別委員会で御答弁させていただいた記憶がありますが、実は、以前、未収金の収納業務を全て市立病院の職員が行っていた時代は、直接訪問あるいは裁判所を通じた少額訴訟まで行いました。しかし、それをすると、今、医事課長が申し上げたとおり、未収になった最初の段階でのフォローが逆にきちんとできなくなってしまいます。少額訴訟になってしまうと、頻回の督促などに比重がいってしまい、どうしてもマンパワーが分散しますから、途中で手法を切りかえました。少額訴訟は、経費もかかりますし、手間もかかる上、未収が既収になる成功率も実は余り高くなかったことと、もう一つは、税金と違って、病気になってしまってそもそも経済力が落ちているケースがかなりの割合を占めておりました。そこで、むしろ早い段階で面接等をして、分納の相談に応じたり、今回、患者支援窓口をつくりましたが、そういったところで医療費の相談を強化すること、そして、委託業者に行っていただく最初の１カ月のリーチ、あるいは、未収になった最初の期間の収納業務を強化することで未収件数が減ったという実績がありました。
ですから、今の段階では、よほど高額で特別な理由がある未収に関しては行かないわけではありませんが、繰り返しになりますけれども、そもそも一個人の未収額が低いこと、病気になることによって経済的に困窮しているケースが大半だということ、あとは、御本人がお亡くなりになって債権消滅にならざるを得ないケースもこの中には多数ございますので、そういうことを総合的に勘案して、コストパフォーマンスといいますか、より効果的な回収、あるいは、患者の状況に寄り添った対応に比重を置いた結果、直接訪問の債権回収にはそれほど力が入っていないと考えております。
赤坂君：早い段階で面談をしてその後は電話がけなどをするということですが、面談に来ないケースはあるのですか。
医事課長：先ほど面談と申し上げましたが、特に患者に電話をして何日に御相談に来てくださいという形で取り扱っているものではなく、患者が受診の予約をして来院されたときに未収担当に声をかけるように市立病院の内部で連携をとって、直接お会いするチャンスを逃がさずに分納のお約束をしていただいたり、支払いの誓約書を書いていただくというような取り組みを続けています。
赤坂君：ところで、入院するときに保証人なり身元引受人のサインを家族か親戚の方が書きますが、これは市立病院の規定や契約にありますか。
管理課長：今、手元に資料がないので正確にはわかりませんけれども、江別市立病院業務管理規則を定めていますので、たしかその中で様式などを定めていると記憶しております。
赤坂君：実は、そういうものを見たことがありません。どこの民間の医療機関でも入院したら保証人を出してほしいということで、家族でない方を記載してくださいと言われたりしますが、これは一体何のためにあるのでしょうか。患者の身元をしっかりと把握し、病状などいろいろな連絡をする人なのでしょうか。あるいは、最終的に連絡する人なのでしょうか。それとも、未収金が出たときに連絡をする人なのでしょうか。
今、一番大事なことは、未収金の対応のときに効力を発揮させるものなのか、させることができないものなのかどうかです。単純に言うと、連帯保証人と書いてあるわけではなく、規則等に基づいていつまでに支払わなければならないと書いてあるわけでもありません。そうすると、一体どんな意味を持つのでしょうか。確実に連絡をとり合う、あるいは、亡くなった場合に引き取っていただくという意味合いもあるのかもしれませんが、常々疑問に思っています。やはり、これはお金を払ってもらうために何がしかの効力を生じさせる意味合いがあると思っています。
これを早く何とかしろということではなくて、教えてほしいという意味で聞いていますので、わかる方がいたら教えていただきたいと思います。
病院事務長：法的な裏づけを全部研究したわけではありませんが、市立病院事務局の経験が長い私から答弁いたします。
やはり初期のころは、委員が御案内のとおり、債権回収の意味合いが相当大きく、いわゆる連帯保証人という意味合いが非常に濃かったと思います。ただ、未収債権をそのまま保証人に請求するケースは、何年か前の決算特別委員会か予算特別委員会で御答弁したと思いますが、市立病院ではよほど特殊なケース以外はないです。
もう一方で、時代がどんどん変わりまして、委員が御案内のとおり、万が一のとき、あるいは、独居の方も劇的にふえております。我々医療現場ではキーパーソンと申しまして、家族関係がどのようになっているのか、病状を御説明するときには誰に優先的に御説明するというのは、全てカルテの附属情報として記録しますが、その記録自体が困難になっているケースが激増しています。債権回収の意味合いで形骸化しているとまでは申しませんけれども、ある意味、あらゆる書面を使って情報をとらなければならないという側面は逆にクローズアップされてきています。昨年度末に、患者支援室をつくりましたので、入院するときに専門の福祉職が聞き取りを始めたこともあって、ここ数年で相当充実してきていると思いますが、その一方で、やはり家族関係、特に高齢者の方の独居、あるいは、お子様がいない、御親族等の関係を一切持っていない、いわゆる御本人以外に全くつてがないという患者も市立病院だけではなくて、都市部の医療機関を中心に激増しています。当院も昨年度末に患者支援室をつくりまして、今年度から運用しておりますけれども、こういった機関をもっと充実させたいと考えております。
極端な場合、生活保護を受けていらっしゃる方は、ケースワーカーが把握していることもありますので、まだいいですが、個人資産等があるにもかかわらず、そういう公的なサービスを受けていない身寄りのない方がいらっしゃいます。そういった場合は、極端な話、葬儀をどうするか、引き払いを誰に引き継ぐのか、市立病院がやることの範疇を超える部分についても、ある程度は市立病院がかかわらざるを得ないケースがこれから出るだろうと予測しています。この辺は、市立病院だけではなくて、全国的に大きな課題であると認識しております。
赤坂君：未収金の件で保証人に連絡をとることはありますか。
医事課長：実際にそのような形で保証人に連絡をとるケースはほとんどないと認識しております。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。（なし）
ほかに質疑ございませんか。
相馬君：江別市立病院新公立病院改革プランに基づき、ＤＰＣ制度の導入や地域包括ケア病棟の効果的な運用を進めるとされています。平成２９年度は運用が軌道に乗りましたので、効果が上がったことについて、具体的な数字でお話しいただけることがあれば御説明いただきたいと思います。
医事課長：ＤＰＣ制度の導入の効果でございますが、ＤＰＣ制度につきましては、平成１５年度から全国どこででも標準的な医療を受けられることを目的として厚生労働省が推進し、大学病院、国立病院を中心に導入され、現在では全国の医療機関に拡大されている状況です。
以前までの出来高払いですと、医療費を検査やレントゲンなどそれぞれの金額を積み上げていく形で計算しておりましたが、ＤＰＣ制度になりますと、入院される方が病気、症状といった診療内容に応じて、病気ごとに定められた点数で金額を算定することになり、標準的な医療が標準的な価格で受けられることとなりました。ＤＰＣ制度は、その病状の標準的な検査を想定しているため、必要のない検査などは行われませんので、一般的には医療費を抑える効果があったと言われています。
当院におきましては、平成２８年度からＤＰＣ制度を導入しております。その効果を十分に発揮させるため、コーディング委員会の開催やクリニカルパスの適用などに取り組んでまいりました。その結果、入院の診療単価につきましては、導入前の平成２７年度に比べ、平成２８年度は１，２２３円の増、平成２９年度は２，８５０円の増となっております。
また、平成２８年度及び平成２９年度の実績をもとに診療収益の実績を分析したところ、出来高払いよりもＤＰＣ制度のほうが、いずれの年度も年間で５，７００万円程度多い結果となりました。こういったことからも、ＤＰＣ制度の導入による増収効果は一定程度あったものと考えております。
そのほか、運用上の効果もございまして、ＤＰＣ制度になりますと、入院してから退院するまでの検査や投薬といった標準的なスケジュールがわかるようになります。いわゆるクリニカルパスというものですが、これを提供することによって、現場の看護師等にとって、入院患者の看護がある程度パターン化できるというメリットがあると認識しております。
地域包括ケア病棟は平成２８年５月から導入しております。実患者数で申し上げますと、平成２９年度に５７３人、平成２８年度に５５６人を受け入れました。このうち、当院以外から来られている方については、平成２９年度が２７人、平成２８年度が３４人でございます。
病床利用率と患者数については、２年間で余り伸びていないという実態ではありますが、これは地域包括ケア病棟単独での結果ということではなく、市立病院全体として患者数が落ち込んだ影響もあって、地域包括ケア病棟の患者数も伸びなかったと認識しております。
ただ、地域包括ケア病棟を効果的に運用することで、急性期病棟の看護必要度を適正に維持できるという側面がございますので、それが維持できたことについては、効果が一定程度あったと認識しております。
相馬君：きちんと運用されるようになって年数がたっていることから、効果が上がったという御報告をいただいて、ありがたいと思っています。
ＤＰＣ制度を導入するときにも一度質疑させていただいたと思いますが、患者に対する説明はどのような手順で行われていて、その説明をされた患者は、例えば、自分が１週間後に退院や１０日後に検査をして手術をするということを理解しているかどうか、現場の看護師は患者の理解度の把握をどのようにされているのかという疑問や不安に思っているという御相談が実は来るのです。
運用されてからもう２年近くたちますので、看護師体制については現場としてきちんと対応されていると思いますが、このＤＰＣ制度に対する説明で当初から何か改善された例があるか、あるいは、きちんと対応するようにフィードバックしながら理解度を上げている、実際の運用面での取り組みがあるかどうか、お伺いしたいと思います。
事務局次長：平成２８年度にＤＰＣ制度を導入した際に、当然、このＤＰＣ制度とはどういうものかということも含めて、患者にどういう説明をしていくか、その説明の様式をどうするかということを市立病院内で随分検討しました。スタート当初は、職員も初めての経験でありますので、やはりいろいろな試行錯誤がありました。
このＤＰＣ制度を導入いたしますと、クリニカルパスと呼んでいますが、先ほど医事課長から申し上げたとおり、一つの疾病ごとに入院期間やどのタイミングで手術をするということがある程度パターン化されます。そのクリニカルパスが固まってくれば、患者に行う説明も随分こなれてきて、御理解いただけるような説明ができると思います。導入から２年たっていますので、職員も随分なれたと思っているところです。
ただ、全ての診療科の治療でＤＰＣ制度に合致したようなクリニカルパスができているかというと、まだそこまでは到達していません。一部、ＤＰＣ制度の予定どおりに治療計画を組めないような疾病あるいは診療科もございますので、まだ途上にあると思います。ＤＰＣ制度が完全に市立病院にうまく適用する途上にあるものですから、ＤＰＣ制度の形に合わせた診療の流れをつくっていくことも必要ですし、それに合わせた説明力をもう少し高めていく必要が当然あるだろうと思っているところです。
相馬君：看護師や医師を含めて、ＤＰＣ制度については、多分いろいろなやりとりをしていると思います。先ほどもお話ししたとおり、入院をして、どういう治療があって、そして、いつ退院するという計画があることは、患者にとってすごくありがたいことですし、不要な検査等が省かれることは、入院費を支払うときにもありがたいことだと思います。
ただ、入院中に検査をしていくうちに、別の大きな病気を発見したときはＤＰＣ制度が変わっていくのか、あるいは、どのような説明をして患者の理解を得るのか、この例を改めてお伺いします。
事務局次長：ＤＰＣ制度では、入院期間に一番多くの医療資源、薬や人件費を投下したものが主病になるという一定のルールがあります。ですから、入院したときについた病名が入院期間中に変わって別の疾病の治療になることはあります。
当院の患者は、どうしても高齢者が多いということもあり、入院期間中に別のところが悪くなることもあります。ＤＰＣ制度の考え方からすれば、事前にいろいろな検査をして、あらかじめこの疾病だという計画を組んで入院し、退院していくという流れが一番理想的な形ですが、高齢の患者はいろいろな疾病を抱えて入院されてきて、別の部位が悪化することやほかの病気が隠れていたということがあります。それがＤＰＣ制度になかなかうまく適合できないという当院の事情もあり、できれば外来で全ての病状を検査して入院するという流れが理想的ですし、事前に決まっている予定どおりの入院や手術をすることが患者にとっても非常にわかりやすい治療になります。しかし、どうしてもほかの疾病を持っていたり、併発する患者が多いので、現実にはなかなか理想どおりにならない現状があると考えております。
相馬君：すごくレアな例ですが、先ほど言ったようにもっと重症な病気で、今は予定のＤＰＣ制度を継続することが難しい、あるいは、計画が立てられなかった場合に、最初のＤＰＣ制度の治療が終わった段階で一回退院していただいて、改めて入院するという例があるのかどうか、お伺いします。
病院事務長：議論がずれているとは申しませんが、まず、市立病院は、先に治療を考えますので、ＤＰＣ制度を優先に考えているわけではありません。ＤＰＣ制度は結果論で、それに組み合わさっているのがいわゆるクリニカルパスで、疾病ごとに治療計画をあらかじめ組んで標準化しております。これに診療報酬の体系として一番マッチするのがＤＰＣ制度であるという順番です。ですから、今の御質疑の例はあります。それはもちろん病状も考えますし、患者の負担も考えます。月内なのか、月をまたぐのか、あるいは、月をまたぐまで待ってもいいような病状なのか、そういったことを総合的に判断して、一回退院をしていただくことが可能であれば退院していただくケースも現実にあります。
ただ、一方で、やはり高齢の患者が多いので、どうしても一連の治療が終わった段階で、ＤＰＣ制度はどれに当てはめようかというケースも相当多いです。それが今の急性期の医療機関の現実と捉えております。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
赤坂君：直接の関連になるかどうかわかりませんが、地域包括ケア病棟に入院している患者のうち、リハビリテーションを行うのは何％ぐらいですか。
委員長（野村君）：暫時休憩いたします。（１１：３９）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（野村君）：委員会を再開いたします。（１１：３９）
事務局次長：地域包括ケア病棟に入院している患者のうち、リハビリテーションを行う患者の割合についての御質疑かと思いますが、手元に詳細なデータがないものですから、感覚的なお話で大変恐縮なのですけれども、２割程度と考えております。
赤坂君：過去からリハビリテーションの体制を強化することによって、診療収益を上げるべきだと言ってきました。地域包括ケア病棟を定期的に利用する患者がいますし、外来にも患者が来ます。特に地域包括ケア病棟は、患者のために確実に支援をしなければなりません。決算書を見ると、残念ながらリハビリテーション部門の職員が減っています。私は、従前から、リハビリテーション部門の職員を採用することによって、地域包括ケア病棟などの診療収益は増加すると言ってきました。しかし、平成２９年度にリハビリテーション部門の職員が２人減ったのはなぜなのか、お伺いします。
そして、今後の方向性もお伺いします。
委員長（野村君）：暫時休憩いたします。（１１：４２）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（野村君）：委員会を再開いたします。（１１：４４）
事務局次長：まず、先ほどの答弁を訂正させていただきます。
地域包括ケア病棟に入院している患者のうち、リハビリテーションを行う患者の割合は２割程度だと申し上げましたが、５割程度の方がリハビリテーションを行っております。
それで、リハビリテーション部門の職員の採用についてですが、決算書の２２ページをごらん願います。
リハビリテーション部門の職員は、確かに平成２８年度末に比べて２人の減となっております。これは非常勤職員が２人退職になったものです。
また、平成２９年度は正職員の作業療法士を１人増員いたしました。地域包括ケア病棟でリハビリテーションをする職員が必要ですので、作業療法士を増員して充てたところです。
赤坂君：恐らく、平成２８年度のリハビリテーション部門の２人はフルタイムで勤務していると思います。受け入れ態勢の強化、あるいは診療収益を上げるためには、やはり職員数が多いほうがいいです。人件費は、恐らく正規職員よりもその他の職員のほうが安いと思います。この職員数では、まだまだ足りません。これは現場からも聞いておりますし、地域包括ケア病棟の回転率を高めていくためには、職員がもっと必要だと思います。
事務局次長：地域包括ケア病棟は、ＤＰＣ制度とあわせて市立病院の診療収益の柱ですので、リハビリテーション部門の体制を強化していきたいと考えています。
毎週、地域包括ケア病棟の運用に関する会議を開催しており、そこでリハビリテーション部門の状況を職員から聞いていますが、今の病床利用率で何とかやれているような状況であると認識しております。当然、病床利用率の向上とあわせて体制を強化していかなければならないと考えております。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。（なし）
ほかに質疑ございませんか。
島田君：資料の１ページを見ると、当初予定額と決算額が大幅に違います。収入に対する支出のバランスが悪いですし、当初予定額ではかなり高く見積もっていますが、この積算根拠は何だったのですか。
平成２８年度から医師数が１１人減っているのに、どうしてこのような高い費用で積算したのでしょうか。純損益や不良債務残高を見ると、当初予定額と決算額が大幅に違うことがよく示されております。
管理課長：この件については、以前の予算特別委員会で若干お話ししましたが、予算策定の時期が関係しております。予算を策定する根拠となる実績数値は、恐らく前年度の１２月ぐらいまでが直近の実績になると思います。当然、その時点の医師数で予算を組みますが、詳細な事情を申し上げますと、予算策定後に退職の意思を示した総合内科医がいました。単純に言うと、予算は一度、前年度の１２月ぐらいまでの医師数で組みましたが、前段に申し上げたとおり、残念ながら４月には医師が１０人減っていますので、時期的な問題があり、当初予算の中には含められなかったことが主な原因であると考えています。
島田君：それでも理解ができません。平成２８年度は、病院事業収益の決算額が約６９億円となっていますが、この数字は予算を策定する際の目安にならないのでしょうか。当然、医師が減ることは予想できなかったのかもしれませんが、必ず平成２８年度決算を参考にすると思うので、予算を策定する段階で約７４億円としてしまったことは理解できませんけれども、その点はどうなのでしょうか。
事務局次長：資料の１ページでは、平成２８年度の決算額を上回る当初予定額を組んでおります。本当にこれだけの計画の見通しが立ったのかという御指摘は、ごもっともだと考えるところです。
当然、市立病院を運営するに当たって、材料費や給与費など、どうしても削減が難しい固定的な経費があり、それを賄うために一定程度の診療収益を確保しなければならない事情があります。また、診療収益の目標を職員に示し、これを到達しなければ市立病院の運営は非常に困難であるという説明をして、職員に意識を高く持ってもらう目的もあります。
根拠としては、ＤＰＣ制度や地域包括ケア病棟もそうですが、診療単価が増額しておりますので、その増額した診療単価により、ＤＰＣ制度などの精度をより高め、効率的に地域包括ケア病棟、あるいは診療全体を運営することを目標にして、この当初予定額を見込んでおります。
島田君：それにしても、余りにも差があります。この考え方は改めることができないのでしょうか。
事務局次長：予算を策定する際、当然、診療収益をどのくらい見込むかというのは、病院事務局として非常に悩んでいる実態があります。例えば、現実的といいますか、消極的な診療収益を見込むという考え方は当然あると思いますが、固定経費はこれ以上削減できませんので、当初から赤字予算を組むのか、多額の不良債務残高を予定した予算を策定するのか、この予算を提示して議会の承認をいただけるのか、そのようなことを考えながら予算の策定を行っているところです。
診療単価は向上していますので、それをベースに、いろいろな悩みや試行錯誤の中で、精いっぱい固定経費を削減して、赤字にならないような形で予算を策定しております。
島田君：医師確保が大事だということは、重々わかっていますし、それが診療収益につながることも当然なのですが、平成３０年度は平成２９年度よりも診療収益が減ると思います。今後こういう計画を立てるのはいかがなものかと思います。
理解できませんが、これ以上は言いません。
事務局次長：平成３０年度の予算は既に策定しておりますので、平成３１年度の予算の策定に向けて、今ほどいただいた御指摘を踏まえて、悩みながら考えていきたいと思います。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
岡村君：悩んでいる病院事務局に追い打ちをかけるような質疑はしたくありません。そして、私自身の考えからしても、余り聞きたくありません。ただ、決算特別委員会ですからお聞きします。
今、島田委員が質疑されたことの関連になりますが、私は、本年１月４日の市長の定例記者会見以降、２回の理事者質疑をしました。市長の発言は、市立病院は企業会計の原則に立ち返らなければならないという趣旨だと受けとめています。私は、病院事務局と市長は立場が違うと思っていますが、現実は立場が違うということでは済まされない時期に来ています。一般会計からこれだけ繰り入れざるを得ないという意味では、一般会計と病院事業会計は一体であると考えなければなりません。だから、市長の言う企業会計の原則と市立病院が公立病院として果たさなければならない役割、責務、そして、今、一番必要な医師確保がなかなか思うようにいかない大変厳しい状況で、苦しい答弁になると思います。
今、平成３０年度の予算の話が出ましたけれども、平成３０年度の予算は、全てが市長の考え方に基づいて編成したものではないと思います。市長が定例記者会見で発言されたのは、本年１月４日の話ですが、予算編成の基本的なスキームは、平成２９年にはできていたと思います。
市長は本年１月４日に定例記者会見をしており、また、病院事務局は現場で大変苦悩していますが、平成３１年度はどのように予算を編成するのでしょうか。現に、平成３０年度は半分が終わろうとしていますが、本年１月４日の市長の定例記者会見での発言と相当乖離があるのではないですか。
事務局次長：平成３１年度に向けた予算の編成作業は、１０月ごろから始まりますから、具体的にどのように編成するのか、今の段階では決まっておりませんが、本年１０月から１病棟を休止し、効率的な病棟運営をしようと考えています。効率的な病棟運営をするためには、当然、経費を削減しなければならないですし、１病棟を休止することで、入院患者を受け入れる余地が少なくなります。ですから、少ない診療収益、また、それにあわせて経費を削減して予算編成をしなければならない、今の段階ではそのように考えております。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
赤坂君：私は、平成２９年度も平成３０年度も、当初から赤字の予算を組んでいると認識した上で、予算案に賛成してきました。過大とは言いませんが、確かに診療収益は相当高く見積もらざるを得ません。これは、医師や職員に頑張ってもらうという努力目標であると思います。
資料を見ると、平成２８年度に比べて診療単価はそれほど上がっているわけではありません。当初予定では、患者数を多く見積もっていますが、医師が少ないから当初予定の患者数は受け入れられない、そのことに尽きると思います。患者数の見積もりは、過去のいろいろな経過から見て、過大であります。ただ、それをよしとして、今回の決算に向き合っています。
過去の話をしてもしようがありませんが、病院事務局からは、１２月に予算を編成したので、医師数の減は予想できなかったと説明がありました。それを問い詰めると病院事務局は大変苦しむと思います。市立病院の再建のため、予算を真剣に審査してきたつもりですから、平成２９年度の決算は、当初の予定どおりではないと病院事務局を責めると自分自身も苦しくなります。
医師が少なくなっていますし、今年度は救急体制もしっかりしていない非常に厳しい中で、病院事務局が苦労しているのは重々承知しています。市立病院を再建するためには、患者から信頼される医師をどうやって確保するかに尽きると思います。その道のりは遠いですが、そうでないと市立病院の再建の道はありません。
今、島田委員から、なぜこのような決算になるのか、なぜ昨年の３月に減額補正を組まないで現実はこの決算になるのかという質疑がありました。減額補正を組んでいればそのときにわかる話ですし、減額補正を組んでいなくても昨年の３月には、決算見込みがかなり落ち込むことはわかっていたはずです。また、市立病院・地域医療検討特別委員会でも決算見込みの報告を受けていますから、減額補正はすべきだったと思っています。
決算見込みで、明らかに診療収益が減ることはわかっていたのに、一般会計から病院事業会計へ繰出金をまともに出していいのでしょうか。医師は少ないのに、研修などに予算が使われています。しかし、医師が少なくても費用は要るものだと思って繰り出しをしているのではないでしょうか。繰出金を見るとそんな気がします。平成２９年度一般会計繰入金の約１３億９，０００万円は、決算の段階で本当に精査しているのでしょうか。例えば、小児医療の差額や医師の研修費用は精査したのでしょうか。
管理課長：今回提出した資料のうち、平成２９年度一般会計繰入金内訳調書をごらんいただきたいのですが、これが当院の繰り入れ項目です。積算根拠等にありますとおり、建物を建てるときに借りた償還金額、今ほど御指摘のあった総合内科医養成経費、研修に係る経費など、これらを根拠に予算を組んで、決算で振り分けを行いました。
返済金は金額が決まっていますので、当初予算額と同じですが、運営収支不足額は当然動きがあり、当初予算額と決算額の数値は変わります。産科医療経費は、当然、産科がなくなれば所要額が変わりますし、必要経費として見込んだけれども、実際に執行しなかったので収支不足額は変わらない例が多々ありますので、金額の増減はあります。一般会計からの繰り入れについては、過大に見積もっていることはなく、それぞれの項目について、総務部財務室財政課と話し合いをして進めています。
平成２９年度決算額として金額が振られている部分については、多寡の問題は当然ありますが、総務部財務室財政課との話し合いで必要だと判断した部分について執行しております。計算が合わないから決算で盛るという形ではなく、相当詳細に詰めております。
総合内科医養成経費は、前年度と比べて減少しておりますが、医師が減っていますので、当然、減少すると思います。一般会計繰入金については、あくまでも必要なものとして総務部財務室財政課に認めていただいた上で、予算を組み、執行しています。
赤坂君：運営経費であれば収支を差し引きして不足額を出すという考え方です。それでは、細かく精査しなければならなくなります。なぜかというと、それだけ精査しているのであれば、予算で足りない分は一般会計から繰り入れをします。３月の補正予算で約５億円借りましたが、少なかったということが出てこなければなりません。これは当初予算と同じです。同じではないというのであれば、それは予算上、補正予算で出てこなければならないのではないですか。
事務局次長：一般会計からの繰入金についてですが、年度当初に繰入金をいただいて、年度末に精査はしておりませんので、委員が御指摘のとおり、これは当初予算の算定額をそのまま繰り入れています。
赤坂君：そうすると、積算根拠等の運営収支不足額は、当初予算の金額と同じということですか。精査しないで当初予算のまま、不足が多かろうが、少なかろうが、当初予算の金額とする取り決めはあるのでしょうか。取り決めがないから、３月の補正予算で増減が出てこないのでしょうか。
事務局次長：委員御指摘のとおり、一般会計繰入金については、市立病院の経営状況に応じて精算するという考え方ですので、これまで、総務部財務室財政課とそのような取り決めなり話し合いをしておりません。当然、精算するとなれば、繰入金がふえることも減ることもあると思いますが、今は精算しておりません。ただ、このような御指摘を受けて、場合によってはそのような検討が必要になると考えるところです。
赤坂君：市長が言う企業会計の原則は、文字どおり公営企業の原則を言っています。あしたは水道事業会計と下水道事業会計の決算審査ですが、もらうものはもらうとしっかりしているのではないですか。
病院事務長：企業会計の原則の視点から言うと、委員がおっしゃるとおりだと思います。
ただ、正直申し上げまして、繰入金の精算の問題に関しては、過去から何度か議論になっていますが、補助金は確かに当初予算額を下回る実績になるかもしれませんけれども、負担金は当院の経営状況から見ると、かなりふえると思います。小児医療経費や救急医療業務経費に関しても、ひょっとしたら当初予算額を超える結果になります。繰入金の精算は、本来行うべきだという御指摘はそのとおりだと思いますが、精算した結果、約１３億９，０００万円の繰入金を大幅に上回ることも高い確率で予想されますので、一般会計の現状を考えますと、非常に困難な課題だと認識しております。
赤坂君：私は、大幅に上回ってもいいと思います。補助金で調整すればいいわけですから何とでもなります。市立病院の経営のため、負担金は繰り出し基準にのっとったやり方をするべきですし、交付税の算定の仕組みもあるわけですから、将来、公営企業の原則を適用するとしても、やはり整理したほうがいいと思います。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
岡村君：一番の基本の部分だと思いますので、もう１回、お聞きします。
私は、何回も言いますが、市長の言っていることを単純に考えると、これまでの市立病院の予算の組み方は経費から考えています。これだけ経費がかかるから、それに見合う予算を組まなければならないという考え方です。そのような考え方でずっと予算を組んでいますが、実態との乖離が大きくあらわれています。はっきり言うと、そのような考え方はもうやめるべきです。そして、島田委員が発言したように、前年度決算やここ何年かの決算をきちんと踏まえて、次年度の診療収益を見込み、それに合った経費をきちんと計上するべきです。
そのような中で、職員のモチベーションや公立病院として果たさなければならない役割を考えると、人件費や医療機器購入費の削減などが思い浮かびます。経費を削減しやすいのは医療機器購入費ですが、これを減らしていけば、かかりつけ医がいる医療機関と同じような医療機関になってしまいます。そうすると、市立病院は、２次医療を担うことができなくなってしまいます。多分、病院事務局が悩んでいるのはそこだと思います。そのような状況を担保し、また、市長の考えと整合性をとった予算編成をどのようにしていくか、病院事務局は大変悩んでいると思います。
そこで、これからは、私が理解している市長の考えに基づいてやっていくのでしょうか。診療収益の増加は見込めないですし、医師の招聘の見通しも立っていません。そうすると、当然、経費を減らさなければなりませんが、そのような状況になっていくのでしょうか。その結果が今回の病棟休止だと思いますが、その辺の基本的な考えについてお聞きいたします。私は、市長にもまた聞きたいと思っていますが、どうでしょうか。
事務局次長：市長の方針を正しく理解しているかわかりませんので、私の理解の範囲内での御答弁になってしまいますが、私は市立病院に配属が決まってから、市長から、まずは診療収益を上げるよう最大限取り組みなさいと言われてきたと思っています。ＤＰＣ制度や地域包括ケア病棟もそうですが、病院事業はどうしても保険診療の制度の枠の中で診療収益を上げることになりますので、新しい加算をとる取り組みをできる限り行ってきたつもりです。
その中で、ＤＰＣ制度にかわるような大きな新しい取り組みができる余地があるかというと、今はなかなか厳しいです。当然、診療収益の増加につながる取り組みはいろいろ行っているつもりですし、市立病院の職員に協力してもらっているところですが、大きく診療収益を上げる取り組みはなかなか難しいです。また、医師が減っていることから、患者数も減っています。診療単価に一定の効果が見られても、診療収益を上げることが限界であれば、当然、経費を診療収益に合わせて考えなければならないということを、市長は機会があるごとに言っていたと記憶していますし、診療収益を上げる取り組みは継続的に行わなければならないと言っています。どちらかというと、経費削減に力点を置いて、経営改善を最大限行わなければならないと思っています。経費削減と診療収益を上げる取り組みは、病院事業では、当たり前のことですから、最大限経費削減を行っているつもりです。
私の認識としては、診療収益の上限を見定めて、その中で最大限経費削減を進めなければならない状況にあると思っています。予算編成の話になると思いますが、先ほどもお答えしたとおり、経費を最大限削減するため、１病棟を休止するという判断に至りましたので、ある程度、市立病院の規模を縮小した中で、収支を均衡させる取り組みや予算編成をしなければならないと考えております。これは私の認識ですが、恐らく、市長の指示はそのような意図だと考えております。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。（なし）
昼食のため、暫時休憩いたします。（１２：３０）
委員長（野村君）：委員会を再開いたします。（１３：２８）
ほかに質疑ございませんか。
齊藤君：休憩前の質疑で経費節減などに触れていましたが、資料３ページの医療器械器具取得調書を見ますと、平成２９年度に取得した医療器械器具が掲載されています。この中で随意契約が何件かあります。特殊なものですから、随意契約をしなければならないと想像しますが、そこら辺はどのように考えているのでしょうか。
管理課長：平成２９年度医療器械器具取得調書の中で、随意契約になっているものが何件かあります。改めてこの中身を調べてみましたが、私も何件か記憶がありますけれども、年度の途中で故障して使えなくなったことから、緊急で用意しなければいけないものが大半でした。
例えば、資料の５ページのＮＯ．３４のパルス波治療器という主に精神科の治療で使う器械については、この器械自体をつくっているメーカーが余りなく、なおかつ、器械そのものを購入する際には代理店が通常つきますが、その代理店契約が一つの会社しかなかったものですから、やむを得ず、その会社と随意契約をさせていただきました。
それ以外については、基本的には公的な部分になりますので、指名競争入札等で購入しています。
齊藤君：医療器械器具ということで、なかなか難しい部分があると思いますが、市立病院の経費節減を考えたときに、どういった契約の手法をとるかは病院事務局の判断でいいと思いますけれども、気になったので確認させていただきました。
指名競争入札をしているものに関しては、医療器械器具を扱っている会社を指名していると思いますが、今後も指名競争入札を行うつもりかどうか、お聞きします。
管理課長：当院の場合は、公的機関なので、当然、基本の考え方は一般会計と一緒です。通常、高額な医療器械器具等の購入については、一般競争入札ないし中身に応じて指名競争入札をしておりますが、今後も、最低でも指名競争入札によって購入したいと考えております。
ただ、現実的なお話をさせていただくと、納入業者を見ていただくとわかりますが、実は、北海道の中では納入業者がある程度限られている現状があります。当然、その中でより安く、よりいいものを購入して使っていくという意味で、多数の業者がいると競争原理が働いて安くなります。ただ、現実には、今申し上げたとおり、納入ないし納入した後の保守のことを考えますと、業者がある程度絞られてきますので、指名競争入札などは余りしませんが、江別市物品会計規則がありますので、そのルールの中でより安く購入してまいりたいと思います。
齊藤君：医療器械器具は、医療にとって大切なものですが、専門的な部分もありますので、今後もしっかりと対応していただきたいと思います。耐用年数がありますから、更新していくこともあると思いますので、随意契約に関しては、そこら辺も考慮した上で進めていただきたいと思います。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。（なし）
ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：医師の人件費も決算の給与費の中に全額入っていますが、なぜ医師が流出していくのでしょうか。医師の勤務の態様など、いろいろな理由がありますが、もう一方で、給与あるいは手当の面で問題点はないのでしょうか、そんなことを考えています。
これは道外で勉強会に参加したときに政府の審議会の委員をしている方からいろいろ聞いたのですが、働き方改革等もあって労働基準監督署が相当目をつけているということでした。それは何かというと時間外勤務で、３６協定などを結んだ上で働くのはオーケーです。ただ、いわゆる管理職の発令をして、あえて時間外勤務手当を出さないような行為をしているものは、全国的に働き方改革の絡みがあるから、労働基準監督署でも相当力を入れて監督しており、これは民間病院も公立病院も対象であると言われておりました。道外ではかなり摘発されて、時間外勤務手当を払わされた事例もあるし、北海道でもあると聞いています。ただ、もう一方では、やはり医師に頑張ってもらわなければならないという思いもあるし、患者がいて、そこで急に、それでは、帰りますということにはならないから、そういうことも私は十分承知しています。
江別市の場合ですと、医療職給料表（一）等級別基準職務表の等級が１級、２級、３級とあり、３級は病院長です。１級の医師は、恐らく３人ぐらいだと思いますが、いわゆる医師になりたての方々です。２級は部長職にしています。医務局長など、いわゆる管理監督的な方もいますが、管理監督的な役職として部長職の発令をして、特殊勤務手当として医療業務手当を支給していると思いますけれども、本来どうあるべきなのか考える必要があると思います。
１５年ぐらい前に、医師の給料は、大学を卒業した年齢で決まっているし、年俸制だから、特殊勤務手当を含めて支給しなければならないということで、時間を区切って制度化されたと思います。その後、どのように変わったかというのはチェックしたことはありませんが、そのような流れがあります。
現実は、予算書、決算書を見ると、今、管理職以外の医師は２人か３人しかいません。それをどう認識しているかということが一つです。将来的にどうするのが正しいのか、ましてや、地方公営企業法などいろいろな民間団体の経営になると、もっとシビアになります。そんな形の中で、どのように考えるか、お伺いします。
管理課長：今、委員から御指摘があった点については、さまざまな問題をはらんでいると思います。まず、そもそも医師には、一般的に、医師法の中で、特別な事由がない限りは患者の求めに応じて診療しなければならない応招義務という大前提がございます。ですから、実際の現場の中でのやりとりはいろいろあるのでしょうけれども、基本的には患者がいたら、医師は診察に応じなければいけません。逆に言うと、勤務医、また、クリニックの病院長であっても、通常の診療時間は当然定められていて、当院で言うと午前８時３０分から午後５時までが一般的な勤務時間、それ以外は基本的には時間外勤務になります。そういった中で、当院も現状ではそうですが、特に公立病院で多いのが、まさに委員が御指摘の医師について、一般的な正規職員は働く年数や医師になった経過年数に応じて医師もしくは部長という役職になります。当院の場合は、平成２９年度末時点において、正規職員で医師と呼ばれる方はほとんどいません。基本的には、非常勤医師になるのが臨床研修医で、一部の方以外は、全員、主任ないし部長といった役職者としての配置になっております。
まさに、今、働き方改革という形で事業所に雇用される労働者という面から見ると、応招義務を除くと、当然、労働時間に応じて給与が支給される形になると思います。従前は、それを補完する形として主に公立病院でとっているのは、肩書は部長で管理職ですから時間外勤務手当という概念は当然当てはまらないので、形式はいろいろあるので細かい考え方は省略しますが、事実上、市立病院に戻って患者を診療した部分については時間外勤務手当ではなくて、出動手当という形にして時間数や回数に応じて一定程度の金額を支給することを含めた給与体系になっております。
ただ、特にここ数年、報道されていますし、北海道内の公立病院でも労働基準監督署の指摘がありましたが、結局、雇用主から見たときの従業員という捉え方が医師の場合はやはり曖昧です。まさに、部長が果たして管理職なのかどうかというのは、実際、労働基準監督署の調査が入った他の北海道内の公立病院にお聞きしたところによると、肩書が部長だとしても、実態として、勤務医に近いものだという認定をされて、その部分の働き方をきちんと調べた上で、時間外勤務手当として実労働分を支給しなさいという是正勧告を受けたと聞いております。これは民間病院も公立病院も同様です。まさに、働き方改革については、労働者という面から言うと当然それはあってしかるべきだと思います。ましてや、医師の場合だと、患者がいつ急変するかというのは予測できないものですから、ある程度それにお応えしていかなければいけないですし、その働きに応じて支給できる形が理想であります。
一方では、自分が時間外に働いた後、２番目の患者が来たときに、診察するのかどうかという話になると思います。それは、今まさに国でも議論されており、勤務した後の明けの時間、今、目安として１１時間がどうかという話がありますが、その時間も定められたとしますと、今度は、医師は時間外には働けないですから、当然かわりの医師を用意しなければいけません。つまり、雇用主にとってみると、医師が少なければ少ない病院ほど交代要員を用意しなければいけなくなります。医師にとってみると、当然、労働負荷はかからず、夜間の出動回数も相当減るでしょうし、実働給についても自分の給与に見合った分をきちんと加算された手当が支給されると思います。この辺は、いろいろな立場の考え方があると思います。雇用主にとってみると、当然、給料が安ければいいですし、きちんと働いていただく方をそろえることができればいいのですが、交代要員をそろえるとなると、その分の人件費がかかりますので、そのバランスが非常に難しいと思います。働く方にしてみると、当然、できるだけ楽なほうがいいという議論もあります。
もう一つ、医師の世界では、勤務時間の捉え方が昔から非常に曖昧だと言われており、技術、知識の研さんに充てる時間が果たして労働時間かどうかという議論もまた一方であります。特に、臨床研修医にしてみると、当然、学ぶ時間と診療に係る時間の両方があるわけで、それが労働時間かどうかです。例えば、形は医局に座って勉強していても、仕事のためにやるものなのか、自己研さんのためなのかというのは非常に曖昧です。ただ、今の労働基準監督署の考え方としては、その辺の勤務実態がなかなかわからないので、病院内にいた時間をはかる上で、例えば、電子カルテシステムにログインしてからログアウトするまでの時間がおおむね勤務している時間だろうということで、その部分で積算を求められたと聞いております。我々にしてみると、本当に戦々恐々とした状況になると思います。その分、実支給額は当然上がるでしょうし、診療件数がふえればふえるほどかわりの医師が必要という話がまた始まると思います。その辺はなかなか難しいですが、国の動向を見つつ、逆に、医師だけに負荷をかけていいのかという問題がありますから、公益社団法人日本医師会からは応招義務を緩和してほしいという意見が出ていて、この辺の方向性はまだ見えておりません。
ただ、そのままの状態で待っていると、恐らく、労働基準監督署の調査が当院に入りまして、他の医療機関で指摘されているのと同じように、部長職だとしても事実上、雇用されている職員なので、時間外勤務手当を支給しなければいけないという場面が出てくると思います。診療報酬改定の動きも受けて、医師や看護師の働き方については、病院内で最低でも２回以上の会議をきちんと持たなければいけないということが定められておりますので、当院も、おくればせながら、ことしに入ってからですが、最近、ようやくそれに向かって会議を開いております。そして、まずは、現状として医師はどのくらい働いているのか把握することです。看護師は交代勤務の中で時間外勤務を認めていますので、勤務実態は医師より割と把握しやすくなっています。しかし、医師については、データ上の管理はしていなくて、今は、御自身で出勤時間を書いていただいたものをもとにしてしか実態を把握できないものですから、これを何とか是正できないかという検討を始めております。
いずれにしても、働いていただく医師に対しては、当然、労働時間に応じた支給をしたいのはやまやまですけれども、実態は交代医師の確保と給与の支払いのことを考えると、正直苦しいところでございます。
赤坂君：部長ということは管理職です。患者に対してはそれなりの立場であり、部下を持って管理監督するということです。ただ、それぞれの診療科によって違うだろうし、部下がいなくても部長になっていたり、いろいろなケースがあると思います。そんな中で、やはり早目にそれらの対策をしておくことが大事だと思います。
すぐさま、正せと言っても、これは億単位のお金がかかってきます。経営側からすると、今の市立病院の状況では苦しまざるを得ない部分があります。例えば、一般出動では、仮に１０時間以上出ても１万円の出動手当です。手術その他の場合はもっと高いですが、そんな中で２時間や４時間の割り振りを決め、出動手当を定めておりまして、夜間だともっと大変になります。医師法あるいは医師の交代の絡みはいろいろと熟知しておりますが、やはり、医師も人間ですから、さまざまな形の中でそういう対応を整備しておく必要があると思います。
これは、労働基準監督署が調査に入ったらすぐに是正を求められます。そんな意味で、いい意味ではとっていませんから、警鐘を鳴らしながらも、今後の方向性が少し見えましたので、質疑を終えたいと思います。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
岡村君：直接関連があるのかどうか悩んでいましたが、医師が働くという意味で、以前、病院事務局の皆さんに聞いた話で、今の市立病院の状況で一番の課題は医師確保ですから、そういった立場からも関連するので、お伺いします。
医師が１人いれば約１億円が診療収益として確保できるという話を相当前に聞いたことを思い出しました。その当時も、よく比較論で言われたのは、公立病院と民間病院との比較でいうと公立病院は低い、民間病院だと２億円を超える実態でした。そのような物差し的な考えは今も経営する上で持っているのでしょうか。
提出いただいた資料の７ページに、診療の状況として、それぞれの診療科、入院、外来、診療報酬が載っています。
最初に延べ患者数、例えば、医師１人で対応している診療科でこのような数字、医師２人の場合はこう、それとあわせて診療報酬単価が載っています。そのような考え方は、今も一つの目安としてお持ちになっているのかについて、お聞きします。
持っているのだとしたら、今はどんなレベルなのでしょうか。診療科によってそれぞれ違うのは重々承知の上ですが、医師の数で言うと、別の資料では平成２９年度は４４人です。そうすると約４４億円の診療収益ということですが、資料の７ページでは約５４億円ですから、単純に頑張っているように見えます。その辺の関係はどのようにお考えになっているのでしょうか。
事務局次長：今、御質疑のあった医師１人当たり約１億円の診療収益ですが、実は私もそのような話を聞いたことがございます。確かに、今、御指摘があったとおり、この決算の数字を割り返すとそれに近い数字になると改めて思ったところです。
市立病院の診療収益や医師の確保に向けて、医師１人当たり約１億円の診療収益という物差しを持っているかというと、それは持っておりません。ただ、もちろん診療科ごとに診療報酬単価や収支の構造が違いますので、医師１人当たり約１億円の診療収益という数字の根拠がどのようなものなのか、私も存じ上げないのが正直なところです。
ただ、医師の数が２人になったから診療収益が２倍になるということではありませんが、確かに診療収益自体は伸びますので、やはり病院経営には医師の確保が基本になると思っております。医師１人当たり約１億円の診療収益という物差しは持っていないという答弁になります。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。（なし）
ほかに質疑ございませんか。
岡村君：先日、補正予算の審査で理事者質疑を行い、市長にお聞きしましたが、最大の課題は平成２９年度の決算を見ても状況は変わっていません。私は、担当部、理事者からすると、何においても医師確保なのだと、医師さえ確保できれば、あしたからバラ色になるぐらいの市長の答弁だったと思っていますが、前回も言いましたけれども、その根拠が全然見えません。今、高齢化社会、さらに高齢化のピークがありますので、大枠としては理解をしています。そんなことを考えれば、まだ患者ニーズはふえます。医師さえいれば経営の健全化はきちんと軌動に乗せられると聞こえて、そのように受けとめています。その根拠は何かと質疑したときに、答弁していただけませんでしたから、これは別の機会に質疑したいと思っています。
それで、私が平成２９年度の決算を受けてお聞きしたいのは、次につなげるためにも、ぜひ根拠になる科学的な角度からの検証をしてほしいということです。とりわけ、今は、個人情報保護の関係から言っても、レセプトの公開を含めて、過去から見ると難しい状況にあることは重々承知しています。ただ、何年も前から状況が悪化している原因は、本当に医師不足なのでしょうか。市長は医師のことしか話されませんでしたが、この間、病院事務局への質疑の中では、それにプラスして本当は治療していただきたい人はいっぱいいるけれども、経済状況によって治療する機会を減らしているという影響も大きいとお聞きしていますから、それも含めて理解をしているつもりです。それを科学的に、私たちにわかるように、やはりそうなのだと理解させていただくと、これからの市立病院のあり方、今、私も市立病院・地域医療検討特別委員会にかかわらせていただいていますけれども、市立病院・地域医療検討特別委員会の目的はまさにそこだと思っていますから、委員の皆さんと一緒に合意形成を図りたいと思っています。
その糸口になる科学的なものとして、仮にストレートにやるとしたら、例えば、市民アンケートをとるのも一つの手法だと思います。これも金のかかるお話ですから、市立病院の中でやるというのは私もお勧めしませんが、今、企画政策部で定期的に行っている江別市まちづくり市民アンケート調査は、たしかことしも５月に実施されたと思います。例えば、その経費を使って、市立病院の今の状況を説明し、医師が確保されたら利用しますかという項目や、今はどういう状況で、どこの病院を利用していますかという項目など、専門的なことについては皆さんにお任せしますが、何か科学的な根拠をきちんと持つべきではないかと思います。そうしなかったら、はっきり言うと、平成１８年当時から、ずっと医師さえいればという何か精神論的なものだけで、市長がかわってもそこだけは変わっていません。具体的で科学的な根拠を全然お示しいただいていないこともあって、やはり、そうかというところに行き着かないので、次の手だてもなかなか見つかりません。やはり皆さんが言う医師の確保だけが課題だという点について、足がかりとなる努力を求めるのですが、どのようにお考えか、お聞きいたします。
事務局次長：市立病院の経営状況悪化の原因といいますか、その分析と対策で何を行えばいいのかという質疑だと思います。
まず、経営悪化の原因と対策は医師確保が柱だと御答弁を申し上げていますが、このことに対する市立病院の考え方としては、なかなか成果が出ていない現状があるとはいえ、さまざまな対応をして診療科ごとの診療報酬単価は着実に伸びていると思っています。
個別の診療科を見ていきますと、例えば、眼科のように手術件数がふえており、診療収益、患者数が伸びている診療科もございます。やはり、ここ２年、３年の情報を見ると、大きく診療収益と患者数を減らしているのは内科です。内科は、医師が減っていますし、患者数も減っています。内科の診療収益は全体の収益に占める割合が大きいものですから、やはりここの診療収益の落ち込みが全体の経営に大きな影響を与えています。そうすると、やはり対策としては、内科の医師を確保して、内科の患者を受け入れる態勢をつくらないと診療収益が回復しない、経営が改善しない、これが今の市立病院の考え方です。
岡村委員から御指摘のあった、実際に医師を確保して本当に患者が来るのか、需要があるのか、言葉は合っていないかもしれませんが、マーケット分析をする必要があるのではないかという御指摘は、ごもっともといいますか、少なくとも病院事務局としては、当然そのような将来的な需要予想を行って、市立病院の医療体制や規模を正しく見きわめたい、そのような考え方を持っています。実際に需要の動向を調べる際に、少なくとも札幌医療圏では将来的に高齢化率が上がるので、患者がふえると言われています。それでは、市立病院のエリアといいますか、患者を受け入れる範囲をどれほど正しく把握しているかという実態は調査していませんので、病院事務局としてもそれはぜひ把握したいと思っています。
ただ、そういった需要の動向を調べるには、例えば、レセプトを分析しようとした場合には御指摘のあったとおり個人情報の保護という壁がありますし、アンケート調査をする場合には当然費用がかかりますので、手法を十分検討しなければなりません。今の経営状況でどのような手法をとり得るのか、それは検討してまいりたいと思っています。
いい手法については、費用面も含めて、見出せていないという現状でございます。
岡村君：理事者質疑のときに答弁されたことを１点だけ確認します。
市立病院に対するニーズはあるが、現にお断りしている患者がいるということは、お断りしている患者のデータはきちんと持っているということですか。例えば、紹介・逆紹介の関係もそうですけれども、データはお持ちなのですか。
事務局次長：他の医療機関からの紹介は、基本的には医師間の診療情報提供書のやりとりで紹介を受けて、当院で診る、診ないという判断になりますので、そういった文書で紹介をいただいて、断ったという事例については把握しております。
岡村君：今の答弁でも、そういったことを含めて検討していきたいということですから、理解したいと思っています。
それで、最後に１点だけ、きょう提出いただいた資料で、その辺のことを少し解明したいと思っています。
要求資料の６ページには、医師数の状況で、先ほど言ったように全体で４４人、正確に言うと年度末ではたしか１人減って４３人になっていると思います。例えば、泌尿器科は平成２８年度より１人ふえて２人、麻酔科も３人から４人にふえています。産婦人科も、非常勤医師が１人ふえています。総合内科を除けば、ふえているところがあります。あとは、全部、平成２８年度と同じです。
それと、今度は、要求資料の４ページの病院事業経営状況調をあわせて見てみると、泌尿器科については、医師がふえまして、入院の患者数及び診療収益は若干ふえていますが、外来の患者数及び診療収益が大きく落ち込んで、トータルでは両方ともマイナスです。平成２８年度と同じ医師数のところも、言うまでもなく、ほとんどマイナスです。
これは単純比較ですが、そうやって考えると、数字的には医師がふえれば患者がふえるとはなかなか言えません。だから、私は、前段で科学的な根拠を示していただきたいと申し上げたのです。私なりに比較できるのはこれしかありませんから、今、比較したのですが、病院事務局が言っていることと数字が違うので、その辺についてどのようにお考えになっていますか。今は平成２９年度決算ですから、それだけを比較していますが、過去の数字も比較してみたら必ずしも連動しておりません。
委員長（野村君）：暫時休憩いたします。（１４：１２）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（野村君）：委員会を再開いたします。（１４：１３）
病院事務長：今、泌尿器科の例が出ましたが、要求資料の４ページはあくまでも計画と実績の比較ですから、ここには前年度の比較が出ておりません。
ちなみに、平成２８年度と平成２９年度の比較で言いますと、今、手元にある資料では、平成２８年度の泌尿器科の入院診療収益に関しては１億１，８００万円ほど、平成２９年度の入院診療収益が１億６，０００万円超ということで、先ほどの医師１人当たり約１億円の診療収益には届きませんが、約４，２００万円ふえています。外来の診療収益も、約１億３，８００万円が約１億５，０００万円にふえています。
患者数でいきますと、泌尿器科は平成２８年度の入院延べ患者数２，０４０人で、平成２９年度は２，７３３人ということで、７００人ほどふえていますので、泌尿器科に関しては医師の増員による効果が如実に出ているところです。ですから、平成２８年度、平成２９年度の対比だけで申し上げますと、泌尿器科については医師１人増の効果は出ていると考えております。
今の御質疑として、医師の増員が増収になるとは限らないというお話があったと思いますが、今の数字を見ても、医師１人から２人になったから診療収益が倍になるということはありません。だから、内科の医師が５人から１０人になったら内科の診療収益が倍になるかというと、なかなか難しいというのはそのとおりだと思います。
ただ、泌尿器科に関してもそうですが、特に外科に関しては、何回も御答弁を申し上げていますけれども、やはり内科医の人数が充実すれば、内科医が患者の異常を発見し、外科手術適用の患者を外科に紹介するのが当院のいわゆる王道となります。外科は外科で、今は乳腺や痔の手術、外科だけで完結できる分については相当診療収益を上げていただいていると認識しています。しかし、やはり外科の王道は消化器科の手術ですから、消化器の異常は消化器内科医ないしは内科医が見つけて外科に紹介し、外科で手術をするパターンにならないと外科の診療収益の向上にもつながりません。
とにかく、医師をある程度確保できれば診療収益の向上が見込めるという科学的根拠は、先ほど事務局次長から申し上げましたとおり、いろいろな角度から分析して理論的に実証していかなければならないのはそのとおりだと思います。経費との見合いになりますが、できることはやっていかなければならないと思っています。
そのような中で、これは何回も御答弁したと思いますし、午前中の御議論にもありましたＤＰＣ制度もそうですが、やはり平成１８年のときに内科の医師が全員いなくなって何が一番痛かったかというと、やはり専門内科医の退職です。循環器科医、消化器科医、呼吸器科医、この３分野の専門医が極端に弱体化したことで、いわゆる総合内科医を中心に招聘をしました。しかし、事務局次長から御答弁申し上げたとおり、高齢の患者はたくさん疾患をお持ちになって、その一つの疾患が悪くなって入院をされますので、診療報酬という側面だけで言うと、非常に言葉が悪いですが、稼げない分野であるのは事実です。
やはり、当院のような、いわゆる総合病院型の医療機関ですと、もちろん総合内科もこれからの高齢化時代において重要なのは論をまたないところです。ただ一方で、呼吸器科、消化器科、循環器科の臓器別専門医、特に消化器科の専門医がふえることによって、その専門的領域でお受けできる範囲ということでは、やはり過去の実績から見ても、今の市内の現状から見ても、飛躍的というと言葉が過ぎるかもしれませんが、かなり状況を改善できるのではないかと判断しております。
というのも、やはり総合内科が消化器の疾患を発見して、当院の外科でフォローできる部分はいいのですが、外科的手術を伴う難治性の消化器疾患になりますと、残念ながら消化器専門の札幌市内の医療機関を御紹介しなければならないケースも相当あります。もちろん高度医療は札幌市内の医療機関にお願いすることになると思いますが、これも実証していかなければなりません。少なくとも、かつて当院がきちんとフォローして当院の中である程度完結していた内科専門医領域の市内ニーズは、やはり変わっていないものと思っています。結局、市立病院全体の診療収益あるいは診療レベルの底上げには、臓器別専門内科医の充実が第一義的な課題であると我々も思っております。
岡村君：一番の課題であるというのは、従前も言っていますけれども、私も同じ思いです。
答弁の中に稼ぐという言葉が出てきましたが、私は、稼ぐという言葉は余り使いたくないし、聞きたくないので、患者数にこだわっています。もちろん、先ほど来、言うように、市立病院は市長を先頭に経営の立て直しをすることが緊急課題ですから、当然稼ぐという言葉も出てくるでしょうし、その結果として診療報酬、診療収益を上げて何とか健全経営の軌道に乗せたいということです。
ただ、診療収益は診療報酬に大きく左右されるというのは以前から言われていることで、これは我々ではどうにもならないことです。もちろん、ＤＰＣ制度を含めて、今やっていることについては評価するし、内部でできることをしっかりやっていくことはもとより、やはり地域の中にある中核病院、センター病院としての市立病院が果たさなければならない責務、役割というところから考えていかなければならないものと思います。そのために、今言った患者動向、そして、開業医の皆さんとの機能分化も含めて、きちんと連携機能を循環させていくという意味で基礎になるのは患者ですから、患者が求める診療体制をどうやってつくっていくか、私は、そこにこだわって患者動向の分析を急ぐべきだと思います。
それで、答弁にもそういったことに努力したいということがありましたし、今後その課題について、お聞きする機会があるかと思いますので、少し研究いただくことをお願いして、質疑を終わります。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
相馬君：医師数の状況について出てまいりましたので、１点確認させていただきたいと思います。
平成２９年度２月の診療収益の落ち込みは、整形外科医が１人長期間入院されていたことが原因だと思います。このように、医師が１人病欠になった、あるいは、研修などで市立病院をあけられるときの代替措置をどのようにされているか、お伺いします。
管理課長：今、委員が御指摘されたことは、診療科によって若干異なります。基本的に大学医局から医師が派遣されている診療科、代表的なのは今御指摘を受けた整形外科でございますが、こちらについては、平成３０年に入ってから１人ふえて３人体制で回しておりまして、日中の外来、入院を賄っておりますが、３人だけで全てを行っている状況ではありません。
前段、決算書の説明でも若干触れましたが、当院の外科系は夜間の当番がございまして、疾患で非常に多いのはやはり整形外科の患者でございます。火曜日と金曜日の夜間、そして、第３土曜日と日曜日が当院の外科系の当番で、そこに整形外科の医師が主に当番として張りつく場面がどうしても出てきます。日中は、整形外科ですから、当然、入院や手術にも対応しなければいけないので、その後かわりとして大学医局から派遣されている部分については、例えば、よくあるのは医師が学会に行ったり、どうしてもお休みをとらなければいけない事情が事前にある程度わかれば、直接医師から自分が所属している大学医局の教室にお話をしていただいて、そこで、出張医の派遣の依頼をします。そこで、同じ教室から、今、大学医局にお勤めの医師が来る場合もありますし、また、多いのは、他の民間医療機関等に整形外科医として派遣されて勤めている方で調整がつく方について、例えば、外来の１こまか２こま、夜間の救急対応をしていただくという仕組みが一般的でございます。
主に当番が当たっているのは外科系ですから、その応援については、基本的には医師が御自分の所属されている教室に派遣依頼をします。ただ、それは、今言ったとおり、最低でも２段階で、実際に来ていただく医師にお願いするという形になりますから、例えば、きょう急に医師が診療できなくなって、かわりといっても緊急に調整できない場合については、当然、市立病院にいる医師の中で対応していただくことになると思います。
もう一つの問題としては、派遣される医師については、出張医ですから、当然、報酬が支払われますが、そのときだけの勤務になりますから、一般的に報酬を支払っている勤務医と比べると、多少なりとも増額されます。１回当たりの診療で比較をすると、出張医のほうが高上がりになるのは間違いありませんし、今、一例として整形外科で申し上げましたけれども、ほかにも泌尿器科、産婦人科については、時間外の対応が多く、その時間外に当院の医師がどうしても診療できない場合は、事前に応援を頼みます。その応援を頼む費用は全部出張医報酬ということで、派遣されている医師にそれぞれお支払いします。
今、問題になっているのは、かわりの医師を得る手段としては非常に有効ではあるのですけれども、それが頻回になると、結局、出張医報酬が相当ふえるということです。やはり常勤医がいれば、その経費が減って、常勤医の中で交代できるというメリットもありますので、できる限りそうしたいと考えております。
相馬君：そうしますと、医師が２人いるからといっても、さまざまな対応があり、学会の出席や長期休業する場合の手当てがきちんとされるときは出張医がいらっしゃるということです。それは派遣されている大学医局との関係性が保たれていることが大前提になるとすると、例えば、総合内科医の場合は大学医局に所属していないことがあると思います。ですから、大学医局との関係が少し弱いような診療科については、もうそのまま医師がいませんという対応にならざるを得ないのか、お伺いいたします。
管理課長：まさに委員が御指摘のとおり、現在はその状態になっています。総合内科は、今は大学医局とのつながりそのものがない、それぞれ皆さん自分のお考えを持って、研修目的であったり、地域医療の実習ということで勤務していただく格好にはなりますが、逆に言うと、大学医局からの派遣という縛りがなくて後ろ立てが全くないので、自分のかわりを得る方法がありません。ですから、今、実際に行われているのですが、学会の認定を取るために休みますと、残った医師で診てくださいということで終わってしまうものですから、今、患者を診る医師が相当少なくなっているので、結局、これは現実的な話ですけれども、例えば、９月１０日から学会で東京都に行きますとなったときには入院抑制が働きます。その時間は当然診ることができない、ほかの医師に頼めないとなると、受け入れられないため、入院適用の患者については、他の医療機関に行っていただくことになるので、結果として患者を受け入れられないということが、今、一番問題だと思っています。
相馬君：入院抑制が働くというのは物理的に仕方がないことだと思いますが、その一方で、勤務されている医師の資質向上や自分のキャリアをアップしたいという考えに対する保障について、もちろんきちんと申請したことに対しては、市立病院として入院抑制が働きますから学会は休んでくださいということはおっしゃらないということでしょうか。
管理課長：経営側としては学会を休んでくださいと申し上げたいのですが、現実的には当然そんなことは言えません。逆に、それぞれの診療科によって専門医や指導医の資格をお持ちですが、毎年研修を受けないとその資格を継続できないということもありますし、技術の向上は大前提だと思っていますから、必要経費として予算を見た上で、学会に行っていただくという形で取り組んでいます。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
赤坂君：医師の招聘状況を知るために今回資料を要求しましたが、医師の招聘以前に、総合内科医に対するスタンスをきっちりしなければいけないと思います。市長は、前回の理事者質疑の中で、将来は需要があるので総合内科医を育成していくとおっしゃっていましたが、それはいいと思います。しからば、総合内科医を養成する指導医ですが、今、市立病院の中にどういう体制があるのでしょうか。指導医が平成２９年度は何人いて、平成３０年度は何人になったのか、教えてほしいと思います。
管理課長：医師数の増減についてですが、要求資料の６ページのとおり、総合内科は、平成２８年度から平成２９年度にかけて正規職員が４人減、非常勤職員が６人減、平成２９年度から平成３０年度にかけて正規職員が１人減、非常勤職員が３人減となっています。以前、当委員会等でも申し上げておりますとおり、平成３０年度の正規職員９人の中には町立南幌病院に派遣している医師２人が含まれているので、実質、当院の総合内科で勤務している医師は７人です。
後期研修医は、非常勤職員になります。平成２８年度は、総合内科医教育センター長という役職で指導医の立場の医師がいらっしゃったので、それの裏づけというわけではありませんが、非常勤職員が９人いました。つまり、診療もしていただき、後期の研修活動を通じて指導を受けるという立場の方が９人いました。ただ、総合内科医教育センター長が退職され、それに応じて後期研修医も一気に６人退職しました。これは如実にあらわれているところです。
現在の体制について申し上げますと、役職としては内科統括部長ということで、従前、循環器科の主任部長だった医師に、総合内科も含めた内科の統括として医師の指導をお願いしているところです。現実的に申し上げると、指導すべき後期研修医はおらず、臨床研修医は４人おりますが、指導については、内科に限らずほかの診療科も研修の中で全て受けますから、単純に１年間の全てが総合内科というわけではなく、ある程度やりくりをして指導していただいております。総合内科の指導については、主に内科統括部長に担当していただいています。ただ、当然、以前に比べると脆弱な形にはなっておりますので、医師招聘の観点からも、総合内科に勤務する指導医がいるのが望ましいと考えております。
赤坂君：総合内科に勤務する指導医は今までもいました。それなのに、将来、需要があるから総合内科医を招聘するとのことです。言っていることと同じ体制が果たしてできていたのか、あるいは、これからできていくのか、市長の答弁も含め、少し疑問に思いますので、その辺をわかりやすく説明してほしいと思います。
病院事務長：ことしから新専門医制度が始まりましたが、その前は、総合内科医は非常にマイナーで、数年前に設立された一般社団法人日本プライマリ・ケア連合学会が認定医の資格を与えており、専門医の扱いとしては非常に脆弱でした。大学にも養成機関がほとんどない中、当院に指導医がいたので、勉強したい医師はみんな集まってきて、一時、総合内科研修も含めてかなりの数が集まったと認識しております。
今の世の中の流れですが、新専門医制度の中で総合内科という名前は採用されなかったのですけれども、総合診療医という専門医資格が１９番目の専門医として新たにできまして、実は養成課程が少し充実し始めています。今まではほかに養成するところもないし、当院で養成できました。当院で臨床医を育てて活躍してもらおうということだったのですが、今度は有資格者で、ある程度経験を持つ、いわゆる総合内科を診る医師が当院のＯＢも含めて市中に出てきていますので、そのような医師を招聘していくことが、当院が総合内科医を集めるための現実的な手段だと思っています。今、優秀な指導医を確保して、以前に行っていた大学並みの総合内科の研修体制をもう１回構築することも当然有効ではありますが、少しハードルが高いと思います。むしろ、総合内科で臨床医として経験を積んだ方を、いろいろなつてを使って招聘して来ていただく、そういう活動をしていかなければならないと思っております。
赤坂君：今まで、後期研修医は救急に入っていました。救急の受け入れを充実させることは、先ほどの資料にもありましたが、入院につながります。ただ、去年とおととしは、余りにもハードワークだったのではないでしょうか。加えて、労働条件の中には休暇や手当がありますが、医師の退職につながる要素はないでしょうか。やはり、もう１回検証してみる必要があると思います。
今、総合内科医の中でも指導医という一番大事なところがこのような状況ですから、招聘するといっても、やはり育つのに二、三年かかります。地域を知る、患者を知る、かかりつけ医との連携を図る、救急の対応をする、病棟の対応をすることは大変なことだと思います。その仕組みをある程度描かないと、指導医、総合内科医がこれから必要になるとはならない気がします。だから、この段階になったら救急もお願いするなど、医師を大事に育てていけるようなプログラムをつくることが大事だと思います。何でもかんでも一気に診てもらうことは改善すべきだと思います。何といっても、紹介率・逆紹介率は、札幌市と比較すると相当な開きがあります。札幌市と同じくらい高めるためのプログラムをぜひつくってほしいです。また、そのための考え方を示してほしいです。
また、平成１８年には、熟練した技術を持つ臓器別専門医が退職されました。臓器別専門医が本当に欲しいですが、今来ても、果たして平成１７年以前にいた臓器別専門医と同じくらい稼げるのでしょうか。平成１７年以前は、ＤＰＣ制度ではないと思いますが、臓器別専門医１人当たり約１億５，０００万円から約２億円稼いだと言われています。その方々の中には、今も江別市内にいる方もいますし、江別市内で開業医として勤務している方もいます。熟練した技術を持っているし、器械よりもすぐれた技術があると聞いています。
やはり、開業医としっかりと連携していくべきです。そうでないと総合内科医が来ても孤立してしまいます。そういう仕組みもプログラムの中に入れるべきだと思いますが、これは重要なことですから、ぜひ病院事務長から緻密な答弁をいただきたいと思います。
病院事務長：委員が御指摘のことは、まさにそのとおりだと思います。
ずっと現場を見てきた職員として、いろいろあるのは事実でございます。
可能な範囲で申し上げますと、やはり特定の意欲のある医師に業務が偏った傾向はあったと思います。一般的に総合内科を目指して来られる方は、大学医局での経験を全く積まないで後期研修に踏み出しております。この辺は、内科だけではなくて、大学医局の教育を受けた他科の医師とは、わかり合えないわけではありませんが、医師としての考え方や育ってきた土壌がはっきり違うわけです。この辺は、やはり配慮が足りなかったと感じております。
まさに、委員がおっしゃったように、いろいろ経験した中で反省点がたくさんありますので、これらを生かして招聘の体制をつくっていきたいと思います。また、医師に来ていただくに当たって、先ほどから過度な勤務という話が出ていますが、決して他の医療機関と比較して過度な勤務体制にしたという認識はありません。ただ、医師がそのように感じてしまうことが仮にあったのだとすれば、それはまずかったと思います。そういったことも含めまして、総合的に勘案していかないと、仮に大学医局との関係が改善したとしても、内科ひいては市立病院の医師の安定的な体制は維持できないと思いますので、御指摘の点も十分意識しながら招聘活動をしていきたいと考えております。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
堀君：先ほど、医師がふえれば診療収益が改善するという話がありましたが、少し聞いてみたいことがあったので、確認させていただきたいと思います。
当然、医師が減ったことで診療収益が減ったのは、そのとおりだと思いますが、平成２５年度から医師数が多いときもあれば少ないときもあり、平成２５年度から平成２９年度までの決算額は減っていますので、医師数と診療収益は比例していないところがあると思います。病床利用率も、医師数と比例していないところがあると思います。
平成２９年度に医師が大きく減っていますが、患者のニーズはあるという話を聞いていて疑問があったので、お聞きいたします。
市立病院とは違うかもしれませんが、民間事業者であれば、仕入れができなかったから、きょうは店をあけません、営業時間を短くします、定休日をふやしますとしてしまうと信頼を失ってしまいます。患者の需要はあるという話を聞いていて、民間事業者であれば、マーケットがあるから集客ができるとは限らないわけです。そのような中で、市立病院の信頼を失ってしまうと、機会損失した分を必ず取り戻せるとは言い切れないのではないかと思いますが、そこら辺について、お考えをお聞かせいただきたいと思います。
病院事務長：今、委員が御指摘の顧客の信頼を失うと、機会損失した分を必ず取り戻せるとは言い切れないのではないかということについては、市立病院も他業種と変わらないと思っています。
ただ、商品を売っているわけではなく、医療サービスという命に直結しているものを提供しているので難しさはあります。先ほど、応招義務についての質疑が他の委員からありましたが、これもまた非常に厄介であり、応招義務があるため、自分の専門外の患者でも診療しなければなりません。診療するということは事実上の診療契約を結ぶという法律的な側面もあります。医療にはさまざまな要素があり、一旦診療したけれども、当院では全く対応できない患者はたくさんいます。あるいは、一刻を争うような患者で、当院の今の状況であれば他の医療機関を御紹介したほうが明らかに患者の利益になるケースもあります。その理由が患者にストレートに伝わるかというと伝わりません。結局、当院に対する批判となり、市立病院でまた断られた、また診てくれなかった、また主治医がかわったとなります。当院のＰＲ不足や説明不足もありますが、やはり患者の意識と医療、医師が昨今置かれている法律的な関係、特に一番問題になったのは、たしか平成２１年ごろだと思いますが、出産事故で刑事立件された一件があり、産婦人科医の大量退職を全国的に招いた有名な事件があります。全ての医療過誤が刑事立件されていたら医師はいなくなるというのは医師の主張ですが、結局、一旦、手を下してしまうと、当然、責任を負わなければなりません。正直、臨床を毎日見ていますと、この辺の判断は、非常に難しいものを抱えながらやっているということが現場の医師の感覚だと思います。
委員が御指摘のとおり、診断を断ってしまったことにより、もうあんな病院に行くものかとなることはありますが、それを払拭するにはどうすればいいかというと、仮に医師の招聘がかなった場合、その医師はきちんと診療してくれる、こういうふうにきちんと紹介してくれたということを積み上げていくしかありません。どういう手法がいいのか、何か特効薬があるのかというと、現時点ではありません。市立病院としては、地道な医療活動をして少しずつ信頼を取り戻していくしかない、そのように考えています。
そして、病院事務局は、広報や他の医療機関との関係性の構築、北海道や関係する行政機関へきちんと手続をするなど、いろいろなバックアップはできますが、最終的にやはり医師が自分の医療行為の中で、信頼を取り戻していくということを第一義的に考えるしか道はないものと思います。
堀君：認識をお聞かせいただきましたが、こういうふうにしたほうがいいのではないかという話になっていくと決算の範囲を超えてしまうと思うので、また別の機会にお聞きしたいと思います。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。
岡村君：当委員会に提出されている平成２９年度市立病院施策展開方針報告書の中に、先ほど質疑がありました研修希望者が集まらない要因について触れられています。ここで書かれていることはどういうことを指しているのかについてお聞きいたします。
新専門医制度の開始時期がおくれた影響などから研修希望者が集まらずと記載されていますが、このことについては、先ほどの質疑に対する答弁の内容を指しているのか、再度確認させていただきます。
病院事務長：先ほどの答弁では、平成２９年度市立病院施策展開方針報告書の内容には触れていません。
新専門医制度は、内科の関係で１年おくれのスタートになりました。なぜかというと、先ほど言った総合診療医の扱いをどうするかということと、新専門医制度を取った後の臓器別のサブスペシャリティーという専門課程にどう移行するかで、まだはっきりしていない部分があります。
結局、この一連の流れの中で、当院の指導医がほかの大学に引っ張られてしまったということがあります。最終的には新専門医制度が右に行った、左に行ったという中で、いろいろな動きがあって、結果論ですが、有力な指導医が他の大学に行ってしまいました。一番有名な指導医がいなくなってしまったので、当院のプログラムを履修したいという新専門医制度下の新たな総合診療医もしくは内科医の履修募集者が結局とれていないということです。
委員長（野村君）：関連で質疑ございませんか。（なし）
ほかに質疑ございませんか。（なし）
※ 吉本議員から発言の申し出あり
委員長（野村君）：ただいま、吉本議員から委員外議員の発言の申し出がありました。
発言内容を確認するため、暫時休憩いたします。（１４：５４）
※ 休憩中に、発言趣旨の確認と発言の可否について協議を行う。
委員長（野村君）：委員会を再開いたします。（１４：５５）
吉本議員の委員外議員の発言を許可することに御異議ございませんか。（異議なし）
御異議なしと認めます。
吉本議員の発言を許可いたします。
吉本議員：１点目は、地域包括ケア病棟についてです。
先ほどの御説明では、病院外から地域包括ケア病棟に入院した方は、平成２８年度が３４人、平成２９年度が２７人だったとお聞きいたしました。この間はずっと市立病院内からの入院だったと記憶しておりますので、市立病院外からの入院はどのような患者で、どのような経緯を経て入院されていらっしゃるのか、現状について簡単にお聞かせください。
医事課長：ただいま御質疑がございました市立病院外から地域包括ケア病棟に入院した患者の状況について御説明いたします。
まず、平成２９年度におきましては、市立病院外から地域包括ケア病棟に入院した患者は全体で２７人いました。内訳としましては、内科でレスパイト入院した患者が８人、その他の治療目的で入院した方が４人、リハビリ目的で入院した方が１人です。
整形外科におきましては、３人が入院しており、急性の腰痛や別の治療目的で入院しております。
麻酔科では、８人が入院しております。そのうちレスパイト入院した方が７人、治療目的で入院した方が１人いらっしゃいました。
小児科では、レスパイト入院した方が１人です。
外科では、治療目的で入院した方が１人という内訳になっております。
平成２８年度におきましては、内訳は省略させていただきますが、全体で３４人が市立病院外から地域包括ケア病棟に入院されております。
今は目的別で御報告いたしましたが、御自宅から入ってこられる方が多く、これについては、地域包括ケア病棟の今後の運営を考える上で、直入と言うのですけれども、市立病院内からではなく市立病院外から入って来る患者をふやすというのは大きな課題だと認識しております。
病状を申しますと、１型糖尿病の治療目的で入院する患者は、治療内容等にもよりますが、基本的にＤＰＣ病棟に入るよりは、直接、地域包括ケア病棟に入院した方が看護もうまくできますし、診療報酬上も有効ですので、毎週、市立病院内で会議をして、そういう患者をふやしていくための取り組みを進めております。
平成３０年度に診療報酬改定があり、地域包括ケア病棟に直接入院する患者の評価が上がりました。具体的に言いますと、今までの点数の倍で評価する仕組みになりましたので、そういったことからも、今後、地域包括ケア病棟に直接入院する患者をふやしていこうと考えているところであります。
吉本議員：地域包括ケア病棟の内容が江別市立病院新公立病院改革プランの中に入ったとき、在宅や介護施設からの入院という御説明があったと記憶しています。地域包括ケア病棟を市立病院外に広めたほうがいいのではないかという意見が市立病院・地域医療検討特別委員会の中でも出ていたと思います。しかし、広報えべつやホームページには余り載っていないような気がしますが、関係機関を通じてお知らせしていらっしゃるのでしょうか。訪問看護師からの紹介で地域包括ケア病棟へ入院したのか、その辺はよくわかりませんが、当面は地域にこういうところもあってレスパイト入院ができるということをもっと広めたほうがよいと思うのですけれども、その点については何か御検討されていらっしゃいますか。
医事課長：先ほどの御説明の中で、毎週１回、市立病院内で関係職員が集まって会議をしていると申し上げましたが、その中に地域医療連携室の責任者の看護師に入っていただいて、地域包括ケア病棟の存在について、他の医療機関、診療所やクリニック、介護施設等にＰＲするという地道な活動を続けているところです。まだ人数は多くないという認識でおりますので、こういう地道な活動を続けながら、より力を入れてＰＲをしていくべきだと認識しているところです。
吉本議員：次に、看護師の体制についてお聞きします。
ペインクリニック麻酔科に通院している方がレスパイト入院したという経緯があり、本当に病気や年齢は多種多様だと思いました。看護体制については、今のままで大丈夫なのか、もう少しパワーアップしていかなければいけないのか、もっと入院患者がふえてきたらどうするのか、これらのことを検討しているのか、まだ検討する段階ではないと思っているのか、その辺の状況だけ確認させていただきます。
事務局次長：地域包括ケア病棟につきましては、地域からの直入も含めまして、さまざまな検討をしているところです。もともと、地域包括ケア病棟の設置については、急性期の患者の在宅支援ということで、特に急性期の看護必要度を一定程度確保することを主眼として設置したものですから、主に急性期病棟から地域包括ケア病棟にスムーズな転床ができるよう取り組んでいるところです。
一方で、病床利用率がなかなか上昇していないことから、地域包括ケア病棟のもう一つの機能である地域から直接の受け入れを拡充していこうと検討しているところです。
いろいろな病態の患者が当院を受診しますので、先ほどリハビリテーション部門の職員の強化について御答弁申し上げましたが、そういうことも含めて、体制の強化を考えていかなければならないと思っています。
一方で、残念ながら、当初期待したほどの水準まで病床利用率が上昇していないことから、病床利用率を高めていくこととあわせて、当然、勤務の密度も高まりますので、職員体制の強化も検討していきたいと考えております。
吉本議員：２点目についてお伺いいたします。
要求資料の８ページですが、救急受け入れ患者数の推移ということで、平成２９年度は約６０％の方が救急受け入れ後に入院しているということでした。多分、入院しているのは市立病院であると思いますが、約４０％の入院しなかった方たちは、例えば、ほかの民間の医療機関に移られたのか、それとも、入院の必要が全くなくなったのでしょうか。救急車で搬送されているようなので、その辺の状況はどうなのでしょうか。内科は特に２４時間、３６５日の緊急体制をとっていましたが、それが随分と縮小されましたので、その後のフォローはきちんとされているのかどうか、お伺いいたします。
医事課長：要求資料の８ページにございます救急受け入れ患者数のうち、入院に結びつかなかった患者の内容といたしましては、処置が終わってお帰りになられる、あるいは、当院ではなくて他の医療機関を御紹介する、また、後日、外来に来ていただくという対応になると思います。
大変申しわけありませんが、今、内訳の数字については、手元に資料がありませんので、わかりません。
吉本議員：最後に、要求資料の９ページについてです。
控除対象外消費税については、事実としてこのようになっておりますので、どうするわけにもいきませんが、どこからも補填されないので、市立病院が診療収益の中から納めなければいけない部分があるということです。
損税と言われている控除対象外消費税の額がふえており、消費税率が５％から８％に上がったときと比べると約１．２倍になっています。来年、消費税率が１０％になりますが、私は何となく消費税率が１０％になれば消費税率が５％のときの２倍になると思っていましたけれども、そうではないようです。どうしてそのようになるのかということと、全体の経費が下がったとしても納めなければならない消費税はふえるという予測をしているのでしょうか。厳しい財政状況の中で、いかに支出を抑えるか四苦八苦していますが、かなり金額が大きいところですので、そのあたりの現状についてお伺いいたします。
管理課長：取引の中身がいろいろあるものですから、申し上げにくいですが、消費税率は、平成２５年度が５％で、平成２６年度から８％になり、３％の開きがあります。売上高や取引した支出に係る消費税の額によっても全然変わってくるものですから何とも言えませんが、平成２６年度と平成２５年度の控除対象外消費税等の推計額の差額は約８，０００万円になっております。これは、消費税率を３％引き上げた影響の一つであると思います。
これを前提として、来年の消費税の増税は４月１日ではなく、１０月１日と言われておりますので、購入や契約をする時期によって消費税が変わってきます。すごく乱暴なやり方ですが、消費税率が３％上がると約８，０００万円増額しましたので、これをベースとして２％に置きかえると、単純に約５，０００万円増額すると思います。
ただ、支出に係る消費税等の項目にありますとおり、これはあくまでも当院が消費税を含んで払っている格好になりますから、金額と売り上げ、それに占める借り受け消費税等の割合によって当然変わってきます。ですから、必ず約５，０００万円増額するわけではありませんし、今の診療体制で患者が減ると使う物も減りますから、量に対して執行するような診療材料などについては、当然ばらつきが出てきます。逆に、ほぼ固定的に支払っている委託料などについては、消費税が関係してきますが、契約の時期によって消費税は変わってくるものですから、消費税増税後すぐに約５，０００万円増加するかは別ですけれども、翌年には間違いなく数千万円ほど増加すると考えております。
これについては、課税の中身や今言った取引の例外、軽減も一部あると聞いており、その辺が結果としてどのように影響するかはまだ見出せない状況です。
吉本議員：消費税の軽減税率制度については、ニュースになっていたような気がしました。
それで、この控除対象外消費税について、国は診療報酬に上乗せしていると言っていますが、全くそうではないと言う方もいらっしゃいます。交付税ですから色がついていないのでわかりませんが、そのあたりは現場として実際にどのような認識なのか、お聞きします。
管理課長：これはあくまでも私見ですが、担当者レベルの話だと、払った分に対して全然診療報酬に上乗せされていないという思いがずっとあります。これを裏づけるものはありませんが、来年、消費税が増税されるということで、厚生労働大臣が国会でいろいろな御答弁をされていますけれども、実は診療報酬に上乗せされていなかったとの答弁もありました。実際にきちんと診療報酬に上乗せしているかどうかが非常に曖昧だということは、報道を見る限り言えると思います。
これを受けて、当然、公立病院に限らず、民間病院の中でも、診療報酬に含まれていますが、来年度は消費税が増税されることから、診療報酬単価をどうするかについては、国で議論されています。過去の例で、消費税率が３％上がったときも診療報酬が変わったから、今回も２％分上げるかどうかという議論はされているようです。
運営上の違いだと思いますが、クリニックと市立病院で大きく違いまして、クリニックでは、診療材料など一部の課税取引はありますけれども、課税取引自体がほとんどありません。逆に言うと、当院でいう委託料や物品等の購入は、日々あるような規模ではないものですから、一般的に新聞等で報道されていますが、恐らく消費税率が変わったとしても、損税の割合が低いので、診療報酬改定で診療報酬単価を２％上げていただくと、クリニックはもうかるということです。ただ、当院のような大きい規模の病床を持つ医療機関は、人件費や委託料について、当然、税金がかかりますし、診療材料を購入する上でも、量がふえれば税金を払わなければいけないものですから、仮払い消費税の分がふえることによって、恐らく損税は影響が出ます。他の医療機関の方のお話を聞くと、やはり診療報酬単価を２％上げたとしても全然賄われないのではないかと言われております。
いずれにしても、この動きを受けて、前回、消費税が増税されたときと同じような診療報酬改定の可能性は多少あると思いますが、現実的にはその分だけでは賄われないという認識は変わりません。
委員長（野村君）：以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１５：１６）
※ 休憩中に、理事者質疑項目の有無を協議
委員長（野村君）：委員会を再開いたします。（１５：１８）
病院事業会計について、理事者質疑項目はなしと確認してよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
次回の委員会は、あす２１日金曜日の午前１０時より開催いたします。
以上をもって、本日の決算特別委員会を散会いたします。（１５：１８）
