市立病院・地域医療検討特別委員会 平成３１年２月２６日（火）
（開会前）
※ 日程確認
（開 会）
委員長（清水君）：ただいまより、市立病院・地域医療検討特別委員会を開会いたします。（１０：０１）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、傍聴希望者がおり、入室を許可したので報告いたします。
市立病院及び傍聴者入室のため、暫時休憩いたします。（１０：０１）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：０２）
１付託案件の審査、（１）議案第３０号 平成３０年度江別市病院事業会計補正予算（第２号）を議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：それでは、議案第３０号 平成３０年度江別市病院事業会計補正予算（第２号）を審査いただくに当たり、資料を提出しておりますので、その内容について御説明いたします。
資料１ページをお開き願います。
病院事業会計の資金の流れでありますが、昨年５月３０日に開催された当委員会にも、その時点の同様の資料を提出しており、本資料はことしの１月末現在の営業運転資金の残高見込みをあらわしたものです。
資料の上段から中段にかけて、折れ線グラフを掲載しておりますが、黒色で表示しているグラフが平成３０年度中の預金残高の流れであり、赤で表示しているグラフが仮に一時借入金を借りなかった場合の実質残高の流れであります。
また、下段には実質ベースでの現金預金残高及び一時借入金の内訳を掲載しております。
本日現在で、営業運転資金不足のために借り入れた一時借入金の合計額は、１６億円に達しており、１２月分までの診療収益の状況に鑑みると、本年３月１日にさらに４億円を借り入れなければならないものと見込んであります。
その結果、今年度末の一時借入金残高は２０億円となる見込みであります。
次に、資料２ページをお開き願います。
病院事業会計の資金繰りについてでありますが、この資料の上段に記載のとおり、平成３０年度内に一時借入金として累計２０億円を借り入れる見込みであります。
この２０億円の一時借入金は年度末までに返済する必要がありますけれども、返済のために一度借りかえることが法令上認められております。
この資料の３段の図のうち、一番上の平成２９年度末の例をごらんください。
平成２９年度の一時借入金総額は１２億円でありましたが、返済については、平成３０年３月３０日に新たな一時借入金として１２億円を借り入れて、一旦、平成２９年度内に全て返済しております。
そして、平成３０年３月３０日に一時借入金として借りた１２億円については、６日後の４月５日に、平成３０年度の一般会計繰入金約１４億円をもって返済しております。
平成２９年度末の資金繰りの流れを平成３０年度末に当てはめたのが、その下のパターン１とパターン２であります。
まず、パターン１についてですが、平成３０年度中の運転資金として借り入れた累計２０億円の一時借入金について、平成２９年度末と同様に、新たに一時借入金として２０億円を借り入れて一括返済します。そして、新年度の４月４日に２０億円を返済することになりますが、仮に、新年度になって一般会計繰入金を前年度と同様に約１４億円繰り入れたとしても、一時借入金残高約２０億円から一般会計繰入金約１４億円を差し引いた約６億円が不足します。この約６億円については、法令上、病院事業会計として借り入れを行って返済することはできないことから、何らかの資金手当て、つまり、一般会計などからの資金手当てが必要となります。
次に、パターン２についてですが、先ほどのパターン１と同様に、平成３０年度中の運転資金として借り入れた累計２０億円の一時借入金について、新たに２０億円の一時借入金を借り入れるところは一緒ですが、あらかじめパターン１の新年度で不足する約６億円分について、あらかじめ、何らかの資金手当てをいただいた上で、新規の借り入れを約１４億円とし、新年度の返済時には、一般会計繰入金の約１４億円で返済するものであります。
パターン１とパターン２の単純な資金繰りの動きとしては、一般会計繰入金約１４億円では賄えない約６億円の資金手当てを今年度に行うか、新年度に行うかだけの違いに見えますが、右下に記載している資金不足比率が大きく異なってまいります。
まず、パターン１の手法で決算整理をすると、病院事業会計としての短期資金の借り入れ額が多くなることから、資金不足比率は１７．５％に達するものと見込まれます。資金不足比率が２０％を超えると経営健全化団体となり、かつての夕張市のように、独自の病院運営に相当な制限がかかることになります。パターン１の場合ですと、結果として２０％に相当近づくことになります。これに対し、パターン２の手法で決算整理をすると、資金不足比率見込みは６．６％になり、比率上の余裕ができます。
今次補正については、パターン２の考え方に基づき、今年度中に何らかの資金手当てが必要な約６億円について、一般会計からの長期借り入れにより対処するほか、決算見込み等による業務量、収益的収入及び支出並びに資本的収入及び支出の増減調整をするものであります。
次に、資料３ページをお開き願います。
起債等償還額（元金・利息）年次推移見込み一覧でありますが、この資料は、平成２７年度から平成３７年度までの企業債及び平成２７年度末に一般会計から借り入れた７億５，０００万円、そして、今次補正でお諮りする今年度中に借り入れる予定の６億円のそれぞれの元金及び利息を合算した年度ごとの償還額をあらわした表であり、下段には、その表を棒グラフとしてあらわしたものを記載しております。
上段の表の上から、病院改築及び建物整備並びに医療機器の三つが、企業債として償還しているものであり、１行目の病院改築が、現在の建物に建てかえる際に、平成８年度から平成１１年度の間に借り入れた分の償還額、次に、２行目の建物整備は、消防設備更新工事など、建物本体の建設改良工事のために借り入れた分の償還額、３行目の医療機器は、それぞれの年度中の医療機器購入のために借り入れた分の償還額となっております。
なお、表の下の米印に記載のとおり、平成３２年度以降の建物整備及び医療機器については、仮の数値として、毎年度１億円ずつ投資を継続したものとして、償還額を積算しておりますので、あらかじめ御了承願います。
次に、４行目の一般会計借入金１ですが、これは、平成２７年度末に借り入れた７億５，０００万円であり、平成３４年度で償還が終了いたします。
次に、５行目の一般会計借入金２ですが、これは、今次補正においてお諮りする６億円を借り入れた場合の償還予定であります。
ただ、これにより、平成２７年度に借り入れた７億５，０００万円の償還期間と今回借り入れる予定の６億円の償還期間のうち、平成３３年度と平成３４年度が重なることになり、償還に係る負担増が予想されます。起債の償還のうち、平成２６年度に購入した医療情報システム機器、いわゆる電子カルテ整備に係る償還が平成３２年度で終わることに伴い、起債の償還金額が平成３３年度は平成３２年度に比べて９億１，６５２万円減額する見込みであることから、ある程度対応できるものと考えております。
次に、資料４ページをお開き願います。
平成３０年度江別市病院事業会計補正予算（第２号）による収益変更計画でありますが、今次補正においては、当初予算に対し、患者数が相当減少すると見込み、各診療科目別の入院及び外来患者数と診療単価を見込み、診療収益を再計算しております。
この結果、診療科目全体では、入院患者数は１万７，５４１人の減、診療単価は３３４円の減、診療収益は８億１，９１８万５，０００円の減と見込んでおります。外来患者数は１万３，３８２人の減、診療単価は２７円の増、診療収益は１億５，９６１万９，０００円の減と見込んでおります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの説明に対し、質疑ございませんか。
相馬君：資料２ページの資金繰りの説明の中で、１点だけ確認をさせていただきます。
今回はパターン２の手法をとることとしておりますが、３月１４日までに何らかの資金手当てを行うという日程について、もう少し詳しく説明をお願いします。
管理課長：こちらは、あくまでも手続上の仮の日程と考えております。一般的に、金融機関から借り入れる際には、こちらから借り入れ額と借り入れ期間を提示した後、一般的な入札と同じように進めます。その日数に１週間程度を要することから、仮ということで逆算すると、おおむね３月１４日までに資金手当てを行うという考えです。
相馬君：入札ということですが、例えば、複数ではなく、１社しかいなくても大丈夫なのでしょうか。
管理課長：契約行為と若干違いますが、入札と異なるのは、いわゆる利率の部分です。一番低い利率の金融機関にお願いするということになります。ただ、金融機関が１社だけという場合、法外に高い利率でなければ、そちらの金融機関から借り入れることになるものと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
山本君：もう少し詳しく説明していただきたいと思ってお聞きします。
平成２９年度に行った対応と平成３０年度のパターン１は、同じように３月末から４月にかけて対応することになっていて、パターン２は平成３０年度内に不足する資金分を借り入れるということで、平成２９年度と異なる借り入れ方です。借り入れる金額は６億円で変わりありませんが、資金不足比率について、パターン１が１７．５％、パターン２が６．６％ということです。資金不足比率が２０％を超えてはならないという話をされていたのですが、１７．５％であれば、まだ２０％を超えていないので、平成２９年度と同じやり方にしたほうが理解しやすかったのですが、パターン１を選択しない理由をもう少しわかりやすく説明してください。
管理課長：パターン２の手法をとるに至った理由についてです。
委員御指摘のとおり、昨年度末と同じやり方であれば、手法としてはパターン１と同じになります。
パターン１と平成２９年度の手法との違う部分は、平成２９年度は一般会計繰入金だけで賄えたのですが、今次補正でお願いしている部分のとおり、６億円は今の状態ですと、一般会計繰入金をいただいたとしてもお金が足りない状況になります。
資金不足比率の考え方については、毎年度の決算整理をする中でお示ししております。
平成２９年度の資金不足比率は４．３％で、パターン２の場合は資金不足比率６．６％になります。
あくまでも、平成３０年１１月時点での現金の動きからある程度見込んでおり、資金不足比率１７．５％というのは仮の数字ですので、本年２月、３月の現金の動きによっては、資金不足比率が今年度末で２０％を超える可能性がないとは言えません。
市立病院としては、少なくとも平成３０年度の決算整理をする中で、資金不足比率が２０％を超えるのは避けたいという思いがあります。
もう一つは、資金を出していただく一般会計の財政事情もございます。
資金繰りについては、幾ら不足するのか、いつ用意しなければならないのかなど、一般会計を所管する総務部と何度となく協議をさせていただきました。平成３１年度になってから６億円を措置するよりも、平成３０年度の繰り越し額等の状況から、平成３０年度に対処したほうが一般会計の財政負担が比較的軽いということで、いろいろ検討した結果、今回はパターン２の平成３０年度中の借り入れとなったものです。
絶対に資金不足比率が１７．５％以上にならないわけではないので、そのリスクを回避したいというのが市立病院の思いです。
一般会計としても、市立病院に新たに６億円を貸し付けるに当たり、財政的な措置として、できる限り負担が少なく、今年度中に整理したほうがいいという判断をいただいたものです。
また、資金不足比率が２０％を超えるとなると、原則として、まず、経営健全化計画を策定し、議会に諮った上で国に提出し、それが認められて初めて事業継続が担保されます。
それは、当然、資金不足がなく、健全経営ができるという担保がないと経営健全化計画は認められないという非常に厳しいものとなっております。また、経営健全化計画をつくるだけではなく、毎年度、国から執行状況について確認されると言われておりますので、今後の市立病院の方向性を考えた上で、現状でとる手段としては、パターン２ということです。
山本君：そうすると、３月末には資金不足比率が１７．５％より高くなるかもしれないと理解してよろしいのでしょうか。
管理課長：病院の収益は、主に保険診療による収益ですが、その収益は診療から２カ月おくれて入金されます。医療機関の窓口で支払っていただく自己負担分の医療費は、１日に百数十万円入ってきますが、その日に診療を受けて自己負担分を現金で支払っていただくものであるため、非常に流動性が高いものです。また、２カ月おくれで入ってくる診療収益も、自己負担割合が全員３割負担であれば、２カ月後に診療収益の７割分が入ってきます。ただ、いわゆる査定返戻というものがありまして、審査機関において診療内容に疑義が生じた場合、その分の診療収益は２カ月後に入ってこない場合がございます。ですから、窓口負担分と合わせて、調定額の全てが２カ月後に入ればいいのですが、医療機関の診療収益というのは、流動性が高いものですから、あくまでも見込みはこのとおりですが、日々の診療収益が幾らかによるため、その積み上げが不足した場合は、資金不足比率が上がることから、資金不足比率が１７．５％を超えないとは言えないということです。
山本君：そうすると、どちらにしても運転資金として不足する６億円は、おそかれ早かれ病院事業会計に入れなければ運営できないということです。市立病院には今後も継続して運営していただきたいという思いがありますので、そのことに関してはいいのですが、いまいち、資金不足比率に関して理解できかねます。簡単に説明することはできますか。
管理課長：資金不足比率の計算には、収入と支出、また、解消可能資金不足額という、ある程度決算整理をしなければ出せない数字があるため、毎年９月の決算特別委員会にお示ししております。収入もそうですし、現金残高の部分も流動性が高いので、繰り返しの御説明になりますが、全ての数字を積み上げて、仕組みにのっとった形で資金不足比率の出し方が決まっておりますので、今の段階ではこれぐらいになるということしか申し上げることができません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：資料１ページの図についてですが、同様の図を昨年５月にも出していただいたところです。今回は平成３１年１月３１日現在の図ということですが、実質残高というか、借り入れをしない場合のパターンは、当初見込んでいたものと何か違いがあったのか、お伺いします。
管理課長：前回提出した資料が手元にありませんが、昨年５月に提出した資料は、平成２９年度のある程度の見込みと平成３０年度予算に基づいて作成したもので、仮ということで御説明しております。
恐らく、一時借入金を借りるタイミングと金額は相当異なっていると思いますので、それに伴い月末の現金残高が異なり、当初の予定よりも一時借入金を借りるタイミングが早くなり金額も少しふえていると思います。
内山君：昨年５月に提出いただいた資料は、平成３０年度の予算をベースにした見込みということで、それに比べて資金を借りるタイミングが早くなっているということは、想定より診療収益が低かったと推測するところです。
現時点では、補正予算での６億円の借り入れを踏まえて、平成３１年度の資金の流れを、ある程度シミュレーションしていると考えてよろしいでしょうか。
管理課長：基本的には、予算で見込んでいる収入と、それに伴う現金の流れは、シミュレーションしていますが、大きく異なるのは、新年度当初の現金残高を見ると明らかです。先ほど資料２ページでお示ししたとおり、平成２９年度末は、返済額１２億円に対して、一般会計繰入金が約１４億円です。ですので、差し引きで２億円ぐらいの現金残高があり、その約２億円の現金残高で新年度を迎えています。
今年度の見込みですが、３月末は、限りなくゼロに近い現金残高です。この時点で６億円を借り入れたとしても返済額は１４億円です。一般会計繰入金も約１４億円だとすると、差し引きはほぼゼロ円になりますから、余剰資金がほとんどない状態で新年度を迎えることになります。このようなことは今までなかったのですが、恐らく本年４月の早い段階ですぐに一時借入金として４億円ぐらいだと見ていますが、借り入れることになります。平成３０年度は、６月の期末勤勉手当の支払いまでは何とかしのげましたが、平成３１年度は、それすらできずに、４月からすぐに借り入れなければ、病院運営そのものができないという厳しい見込みです。細かい資金の流れについてはまだ動きがありますが、平成３０年度と平成３１年度で大きく違うのは、平成３０年度当初の現金残高がさらに厳しくなるということです。
内山君：資料２ページを見ると、そのようになると予想していたところです。心配しているのは、今回６億円を借りるということで、資金不足比率が２０％に近づくことから資金手当てをするということだったのですが、そのような意味で、来年度に資金が不足して、また対処が必要になるのであれば、資金不足比率２０％超えが１年先送りになるだけではないかと危惧しますが、そのあたりについてはどのように考えているのでしょうか。
管理課長：これから、予算特別委員会において平成３１年度の病院事業会計予算の審査をお願いするに当たり、今年度の一時借入金が２０億円に達しないようにやりくりをしつつ、経費も相当絞って予算を組み立てたという状況でございます。
仮定の話ですが、一般会計繰入金の借り入れ枠が１４億円だとすると、その範囲内で何とかおさめるような収支バランスを考えて予算を組み立てることになります。
我々としては可能な限りというか、死に物狂いという表現が正しいかどうかわかりませんが、それに向けて進めるという思いがあるだけでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
齊藤君：資料３ページの起債等償還額の見込みについて確認したいと思います。
資料３ページは、平成２７年度に借り入れた７億５，０００万円の償還と、これから借り入れようとする６億円の償還についての一覧だと思います。平成３３年度と平成３４年度に二つの借り入れの償還が重なります。その中で、電子カルテ整備に係る起債等の償還が終了するので、その分を一般会計からの借り入れの返済に充てることができるという説明だったと思います。
医療機器は、市立病院を運営していく上で必要なものであり、年次計画でも医療機器の購入などを考えているでしょうし、突然、購入しなければならない状況になるものもあると思います。その辺を見込んだ上での計画という理解でよろしいでしょうか。
管理課長：資料３ページの説明の中で、米印のところに医療機器と建物整備について記載しております。平成３１年度予算は、このたびの本会議で上程されておりまして、医療機器の整備に約１億数千万円を計上しております。平成３２年度以降については、あくまでも仮ということですけれども、医療機器の分としては毎年度１億円、建物整備も毎年度１億円の購入や投資をするという考えで、医療機器や建物整備の起債償還額も計上しております。また、元金償還は通常であれば１年据え置きの後、２年目から分割して、医療機器の耐用年数等を考えて通常７年の間に償還を終えるように考えております。平成３２年度以降は医療機器の整備に係る経費をゼロ円にして病院運営していくという考えではありません。あくまで、今後も診療を行うに当たり、医療機器の更新や建物整備は、まだやらなければならない部分が残っているので、経営状況を見て最低限の整備を進めなければ、診療収益を得る手段を失ってしまうことから、それを踏まえつつ、償還シミュレーションをしております。
要するに、医療機器や建物整備に要する費用を全く含んでいないわけではなく、額としては毎年度１億円ずつ計上する中で返済可能な方法を考えたということです。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：この後、資金を貸す一般会計側に対する質疑もございますので、ここでは借りる立場の病院事業会計側に質疑させていただきます。
できるだけ市民にわかりやすく、市民にも一緒に考えていただくことが極めて大事なことだと思っています。ですから、できるだけ市民がわかりやすいような質疑になるよう努力したいと思います。
前段の答弁でも明らかになっていて、質疑するのはどうかと思っていたのですが、単純に申し上げて、このような借り入れをこれからも繰り返していくのでしょうか。今回の補正予算でこれまでの一時借入金の返済をするということです。しかし、新年度に入った途端、市の政策予算として一般会計から繰り出しているはずのものさえ、病院運営の資金繰りに回ってしまうのが実態です。そのような意味では、新年度に入ったら早速、運転資金を借りなければならないということです。
具体的に聞きますが、その資金をどこから借りようとしていますか。また一般会計から借りようとしているのでしょうか。資金繰りがうまくいかず、平成２７年度に７億５，０００万円を借りて、返済がまだ半分に満たない状況で、さらに６億円を借りて対処しなければならないということです。
そう考えていくと、今の経営状況では同じようなことが、また繰り返されると予想されるのですけれども、今後も同じような対応をしていこうと考えているのか、その辺の基本的なことをお聞きいたします。
管理課長：来年度予算にもかかわる部分ですが、一時借入金の限度額は平成３０年度予算と変えておりません。よって、一時借入金の枠としての考え方は最大で２０億円と考えております。その中で、年度当初の一時借入金の借り入れについては、最初から一般会計からの支援を当てにしているわけではなく、今年度と同じように、金融機関から運転資金の不足分をお借りするという考えでございます。
来年度予算案では、あくまでも、一時借入金の借り入れ枠まで借りるような予算組みではなく、少なくとも一般会計繰入金の枠の中におさまるような収支で予算を組んでおります。予算を組む段階では、不足する資金については金融機関からお借りして、それで済むようにしたいと考えております。
岡村君：どこから借りようが、資金を借りなければ運営していけない状況にあるということだけは明らかになっていると思います。ただ、問題はその状況からどうやって抜け出していくか、端的に言うと、歳入と歳出で、歳入をふやす、歳出はこれ以上絞れないぐらい絞っていますから、絞るとすれば、今の診療体制そのものの見直しに手をつけなければならないと思います。
歳入をふやす見通しはないということです。答弁では、とにかく医師がいないことにはどうにもならないということです。問題は、いつこのような状況が終わるかという見通しがない中で、そのたびに一般会計に資金を貸してください、金融機関に貸してください、これが最後ですという約束ができない状況にあることだと思います。これを繰り返していくのですか。そこに対する答弁を求めているのですが、現状と見通しや、責任について説明していただかなければ、なかなか市民の皆さんに理解していただけないと思います。
お金は借りたら返さなければなりませんので、経営状況を安定させることを目的に資金を借りるべきです。ところが、現状の資金を借りる目的は、運転資金不足への対処です。また、その先の見通しはほとんど未確定ということです。
再三申し上げているように、このことをいつまで繰り返すのでしょうか。そのことを市民の皆さんが一番心配しております。説明をして、市立病院の使命を果たすために必要であれば、一般会計からの支援を理解する状況になると思います。このようなことを繰り返していると、どんどん理解されない状況を深めていくのではないかと思います。当然それは一般会計に関連し、とりわけ市長の責任として重大なことだと思います。最後の質疑にしますから、その辺の決意というか、お考えをお聞きして終わりたいと思います。
病院事務長：市民はもちろんのこと、関係者の皆様にも大変な御心配をおかけしていることを、まずおわび申し上げます。
当委員会でも、再三にわたって御指摘、あるいは御議論いただいているとおり、また、今岡村委員からの御案内のとおり、当院の現状としましては、総合内科医の相次ぐ退職により、内科のマンパワーが不足していることが、収支バランスを崩している大きな原因であると認識しているところです。
逆に言えば、内科の体制、ひいてはそれに伴う診療体制をきちんと安定化させないと、地域医療を担う役割を任されている市立病院が、医療機関としての本来の力を発揮できません。ましてや、その源泉となる医業収益、診療収益を確保できておりません。
質疑の趣旨は、今後、医師の確保の見通しはあるのかという非常に厳しい御指摘だと思います。端的に申し上げて、現状で、何月から何人の医師を確保することができて、何年度からこのような体制になって、何億円の医業収益、診療収益が改善するということは、残念ながら今の時点で申し上げることはできません。
しかし、過去から御説明しているとおり、これからの急速な高齢化において、自宅の近くに医療機関があることがますます重要になってくるということです。それは変わっていないどころか、市民にどのような医療を提供するかという点においては、重要さが増すことはあっても、低くなることはないと思っております。
さらに、市立病院を存続できないということは、市民の健康と医療を確保するという点で、選択肢として持ち得てはならないと思っております。
けれども、医師確保の見通しがないという御指摘を再三いただいております。全て具体的に申し上げることはできませんが、ここ数カ月で民間医療機関から、外来応援のレベルではありますが、順次派遣が決まっております。また、固定医の確保に向けた取り組みについては、病院長を初め、場合によっては市長を含めて、関係機関との折衝を繰り返しております。具体的な大学や教室は言えませんが、前向きな御検討をいただいているところもございます。いかんせん、相手の医療機関から正式な決定をいただいている段階ではないので、一時借入金の借り入れを繰り返し、まさしく自転車操業をいつまで繰り返すのかという質疑に対して、何年何月までということは残念ながら言えません。しかし、一般会計の財政状況と、民間医療機関と共同して市民の医療を守るという視点においては、継続して努力していかなければならない、また、その努力を現状も行っているということについて、御理解いただきたいと思っております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
島田君：せんだって、新しく開業した医療機関の医師から聞いたのですが、やはり、市立病院がなくなっては困ると言われていました。
今回、資金繰りとして６億円を借り入れた場合、経営健全化計画をつくるのが少し先になるということです。そういった余裕ができるのであれば、その期間にしっかりと病院再建に取り組んでいかなければ、借り入れの繰り返しで、最後には資金を借りるところがなくなって、民間企業で言ったら倒産ということになるわけですから、経営改善に向けた道を真剣に考えていただきたいと思います。市立病院が存続することによって、患者の紹介を含め、ほかの医療機関もお互いに生き残ることを考えているようです。そのような意味では、ある程度期待していますし、本当に市立病院を生かせるのであれば、今回の補正予算を認めたいと思います。
その部分をもう一度しっかり考えてください。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：市立病院の課題は、医師確保と定着化です。
医師を確保しても、その医師が退職してほかの医療機関に行ってしまうのが今までの経過です。その環境を改善していかなければならない。これは重要なことです。もちろん指導医確保の問題もありますが、ただ医師を確保するだけではだめだということです。
私は、平成３０年第４回定例会で一般質問をしました。課題は何かというと資金収支です。市長はそれに対して、しっかりと答弁しませんでした。全部逃げている。先送りして、江別市立病院シンポジウムを開催したり、議会に相談すると言っても、結局こんな相談の仕方です。
もっと早い時期に、１２月でも１月でも相談できたはずですが、これが市長の手口ではないかと思います。しかし、この６億円をどのような手法で返済していくのでしょうか。起債残高が減少するから返済が可能になるという意味はわかりますが、平成２７年度に一般会計から借り入れた７億５，０００万円を赤字の中から返済しています。つまり、不良債務をふやして返済しています。まさにサラ金状態で赤字の中から返済している状態です。当然、資本的収支がマイナスの中、起債の償還をするのだからマイナスにならざるを得ません。
したがって、プラス要素はありません。借りれば借りるほど赤字がふえていくしかありません。課題は、これをどうやって克服するかです。それは、収益的収支で頑張って黒字化しないと不良債務は減っていきません。そのことをしっかりとわかるように説明してください。
借り入れた６億円をどうやって返済してくのか、貸す側の一般会計も、病院事業会計が不良債務をふやして返済すると認識していて、お互いのあうんの呼吸で行っているのではないかと思うのですが、そのことについてわかるように説明してください。
管理課長：御指摘の部分については、おおむね我々も同じような理解です。今回は資料をお示ししておりませんが、あくまでも資本的収支と収益的収支が重要です。収益的収支の収入は、医業でサービスを提供して収益をいただくものです。資本的収支は現状でマイナスですから、現金不足を解消するためには、医業収益と医業費用の差でプラスになる必要があります。今年度も経費を削減した上で予算を運用しています。担当者としては、これ以上経費を削減すると、逆に診療収益が減ってしまう可能性があると考えています。最終的にとるべき策は診療収益をふやすことに尽きると思います。それは何かと言いますと、医師の確保や定着という御指摘もございますが、現状の体制の中で、まずは診療収益を維持し、ふやす方策をとり続けることで最終的に不良債務を少しでも減らしたいという考えです。
赤坂君：３点確認します。
現状の体制の話をしましたが、今の状態で運営を続ければ、ますます医師が定着しなくなると思います。市立病院は非常に労働環境が厳しい医療機関ということになります。
１点目は、それをどのように克服するかについてです。
２点目は、道内の医療機関のほとんどが医師不足です。資金不足比率が２０％にならないように一般会計から支援しています。一般会計から病院事業会計にこれ以上繰り出せないからということで、市民説明会を開いている自治体もあります。高齢化によって、どこまでそれを追求していくか考えるべきです。これは誰もが望んでいることです。しかし、収益的収支が黒字にならない場合があり得るのではないでしょうか。このことについて答弁をいただきたいと思います。
３点目は、資金不足比率についてです。昨年度は４．３％、今年度は６．６％の見込みです。一般会計から繰り出して、１０％になるまでは頑張って、それを限度に繰り出したらどうなるのでしょうか。起債制限を受ける場合があります。６．６％と１０％の間です。もちろん１０％を超えることは決して望みませんが、その辺については考えていると思います。起債制限を受けないように今回の借り入れ額になっているのではないでしょうか。この点についてお聞きします。
管理課長：３点目の資金不足比率については、現在シミュレーションをしていますが、今回提出した資料では、６億円を一般会計から借り入れたら６．６％になります。起債制限については、計算方法が違います。平成３０年度決算見込みの資金不足比率は、財政健全化法による計算では６．６％ですが、地方財政法による起債制限の計算では２５．５％になるものと見込んでいます。仮に６億円を借り入れずに平成３１年度を迎えると、平成３０年度決算では、財政健全化法による計算では１７．５％ですが、地方財政法による起債制限の計算では３３．４％になります。
病院事務長：１点目と２点目について御答弁いたします。
確かに理想論だと言われればそれまでですが、市内の医療機関が、市立病院に何を求めているかというと急性期医療の対応です。終末期医療の支援をしていただきたいという声も聞こえますが、やはり急性期医療の対応を期待されています。診療所では診察できない患者の近隣の紹介先として、市立病院に機能してもらいたいというのが開業医の気持ちです。また、高齢者医療の本質を考えても、固定経費が高く上がっている公的医療機関で何をするかについて考えても、規模の問題はあると思いますが、機能としては、回復期医療に特化したり、療養病床に特化したりするのは、公的医療機関が手を出す分野ではないと思います。最後は、資金がなければ終わりではないかという議論になると思います。究極的には、市の財政状況と市内医療機関の機能とのバランスをとった上で、最後はどこまで運営できるのかという議論をせざるを得ないと考えています。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
総務部入室のため、暫時休憩いたします。（１１：０４）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１１：０５）
次に、（２）議案第２４号 平成３０年度江別市一般会計補正予算（第５号）を議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
財務室長：議案第２４号 平成３０年度江別市一般会計補正予算（第５号）について御説明いたします。
資料をごらんください。
１補正予算の内容でありますが、１２款諸支出金、１項他会計繰出金の病院事業会計繰出金は、市立病院の資金不足に対処するため、長期貸付金として６億円を追加するものであり、財源は繰越金が２億５，０００万円、財政調整基金からの繰入金が１億円、基本財産基金からの繰入金が２億５，０００万円となっております。
市立病院の経営状況については、医師不足による診療収益の悪化などから、運転資金の不足を一時借入金に頼っており、今年度末には一時借入金の残高が２０億円に達する見込みとなっております。この一時借入金については、年度末に一度借りかえを行った後、新年度当初には返済しなければなりませんが、現状では、返済の原資を一般会計からの繰入金によらなければならない厳しい経営状況にあります。
このため、新年度予算として提案いたしました病院事業会計繰出金の約１４億円との差額の６億円について、一般会計としての財源手当ての都合や健全化判断比率への影響なども勘案し、年度内に措置する必要があると判断し、今次補正により対応しようとするものであります。
また、長期貸付金の償還期間を７年とし、うち２年間は据置期間として、平成３３年度からの５年間で元金償還を求めるものであり、貸し付け利率は０．１％を想定しております。
次に、２基金繰入額の補正でありますが、財政調整基金は、既定予算では６億５，４００万円の繰り入れを予定しておりましたが、病院事業会計への貸し付けの財源として１億円の追加と、他事業での１，６００万円の減額との差し引きで８，４００万円を追加するものであり、補正後の繰り入れ額を７億３，８００万円に変更するものであります。同様に、基本財産基金は、既定予算では１億２，７００万円の繰り入れを予定しておりましたが、病院事業会計への貸し付けの財源として２億５，０００万円の追加と、他事業での１００万円の減額との差し引きで、２億４，９００万円を追加するものであり、補正後の繰り入れ額を３億７，６００万円に変更するものであります。
次に、３基金残高見込みでありますが、国民健康保険積立基金と介護保険給付費準備基金を除く各種基金の現金分を記載しております。
財政調整基金の当初残高は、２１億６，２１７万２，０００円でありましたが、積み立て、取り崩しの補正後の動きを整理いたしますと、年度末残高は、１７億５，８６５万６，０００円を予定するものであります。また、基本財産基金の当初残高は、４億９，５３７万９，０００円でありましたが、同じく補正後の動きを整理いたしますと、年度末残高は、３億７，５５４万３，０００円を予定するものであります。
この結果、運用分を含めた基金残高合計では、当初残高の６４億１７０万５，０００円から年度末残高では５５億４，１０６万６，０００円を予定し、８億６，０６３万９，０００円の減少を見込んでおります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの説明に対し、質疑ございませんか。
内山君：以前も一般会計から病院事業会計に資金を貸し付けており、どの財源から貸し付けたのか忘れてしまったのですが、病院事業会計から返済された資金はもとの基金に戻すという考え方でしょうか。
財務室長：今回貸し付ける６億円の財源につきましては、繰越金２億５，０００万円のほか、基金からの繰入金３億５，０００万円となっております。繰越金につきましては、通常２分の１を財政調整基金に積み立てている経過がございますので、繰越金を原資とした貸し付けにつきましても、基本的には財政調整基金に積み戻すという形で考えているところでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：今回、会計上は繰出金ということで措置しますが、中身は長期貸付金ということです。今回は貸すということです。あげるのではなくて貸すという方法にした考え方をお聞きいたします。
財務室長：これまで、市立病院への経営支援の手法としましては、補助金という手法をとったことがございます。
また、平成２７年度には、基本財産基金を原資に７億５，０００万円の貸し付けという手法をとっております。
その７億５，０００万円の償還がまだ途中であり、償還が完全に終わっていない段階だということもございまして、今回、平成３０年度に不足する資金につきましても、平成２７年度の例に倣いまして、貸し付けという手法をとったところでございます。
岡村君：前段の病院事務局への質疑に対する答弁でも明らかなように、借りる側の経営状況として、返済する財源はほとんど見通しがつかず、不良債務をふやして対応している状態です。
行政として、市民の地域医療をしっかり確保するということです。それは、開業医はもとより、とりわけ市立病院に求められている急性期医療を担うことを初めとする公立病院への期待はまだあるということでした。
こういったことを考えますと、これはまさしく行政の政策的な事業を企業会計という会計を使って市立病院にお願いしていると思います。
そのように考えると、今の市立病院の状況は、まさに資金繰りのために６億円を貸してもらわなければ、こうした役割さえ果たすことができない状態です。その状態がここ何年も続いていて、今回運転資金を借りても、新年度に入ったらすぐに自転車操業のような状態になるということがわかっていながら貸したお金は返してくださいということです。もちろん、貸したら返してもらうのが社会の常識ですから当然ですが、果たしてこのようなことを繰り返していいのかと、病院事務局への質疑の中で申し上げました。
私は決して、病院事務局が力説している、市民が求め、また、社会が求める状況や市立病院に求められる役割がないとは思いませんし、大変重要な課題が山積していると思っています。
ただ、問題なのは、このような状況で、いろいろな検証や本当に市民が市立病院に求める医療行為、そして、開業医を初めとする地域医療全体での役割分担について、市立病院・地域医療検討特別委員会で解明をしながら必要な対策を講ずる必要があると思って質疑させていただきました。しかし、残念ながら当委員会が終わろうとしている現時点でも、なかなかその辺の説明がないまま、資金繰りのためにお金を貸してもらうしかない状況です。
先ほど言ったように、行政の大きなテーマの一つですから、当然それは行政として、貸すにしても、あげるにしても、そこをきちんと解明した上で、市民の皆さんの理解をいただいて資金を貸すという状態にする必要があります。今の状況ならば返済できないから、政策的にお金を出すことはあってもいいと思っています。
逆に言えば、本当に必要であれば、それぐらいのことをやらなければ、一般会計からの借り入れを繰り返すことのほうが、行政にとっても、市民にとっても不幸なことにならないかと危惧しています。
問題は、貸すにしても、あげるにしても、その立場にある一般会計、とりわけ市長の考え方と責任を明らかにしながら、貸すなり、あげるなりする必要があり、企業会計のことは知らないという考え方はあってはならないと思います。そう考えると、今言ったような認識のもとで補正予算を提案しているとは思えません。
その辺の説明をお願いします。
財務室長：今回の貸付金６億円ですが、現実の問題として、市立病院の一時借入金残高が今年度末には２０億円になることが見込まれております。
これについては、一度借りかえた後、翌年度当初に返済しなければならないという状況になりまして、一般会計で負担する以外の選択肢が現時点ではありません。
金融機関からその分を借りることは、地方公営企業法違反になりますので、平成３１年度江別市各会計予算大綱説明の中でも、市長からは、市立病院の再建について申し上げておりますとおり、市立病院は地域医療を守るために必要な医療機関だという認識で進めております。現実的な対処として、この６億円を補正予算あるいは新年度予算で対処、補正予算と新年度予算の組み合わせという対処もございますけれども、一般会計としての財源手当ての方法として、繰越金の活用を図った上で、基金の繰り入れを極力抑制したいという思いがあり、今回、６億円を貸し付ける形でお願いしているところでございます。
岡村君：最後にしますけれども、当委員会を設置してからも、それ以前からも、機能分担を含めた江別の地域医療のエリアを検証し、市立病院の役割をもう少し絞りこんでもいいのではないかという提案があったと理解しております。私どもはそれを検証しながら方向づけをしたいと思っていましたけれども、一般会計側は、その辺の分析や解明をしたことがありません。また、データでは紹介率・逆紹介率の数値が出てきて、他の自治体病院と比べて低いのではないかという指摘があっても、それを解明した結果を明らかにしようとしません。
前段、他の委員から質疑があったように、せっかく医師が来てくれても何年かしたら、市立病院から去っていくという現状があるのに、どうしてそのような状況になっているかの解明や分析をしていません。
今後、市立病院の役割はますます増していくという極めて抽象的な表現でお金を出したり、貸したりしています。そのことに私も市民の皆さんも不信感が増しており、残念ながら不幸なことだと思っています。
市長を初めとして、総務部財務室財政課の皆さんは、極めて厳しい財政運営の中で苦労されていると日々感じていますし、その努力に敬意を表したいと思いますけれども、ぜひ市立病院に資金を貸し付けるからには、その意図するところを市民の皆さんに理解していただくような努力をして、手段を講じていただきたいと思います。もし、それについてお考えがあればお聞きします。
財務室長：今回の補正予算につきましては、平成３０年度の病院事業会計の運転資金不足に対処するための補正予算です。一般会計の財政状況につきましても、平成３１年度の基金の繰り入れ額を、１０億円を切るような形にしたとはいえ、依然として基金の繰り入れが多い状況にございます。
その一方で、地域医療を支えるため、繰り出し基準に基づく部分もございますけれども、市立病院にも一定程度繰り出している状況にあります。
一般会計としても、このような経営状況のまま、いつまでも病院事業会計を支え続けられるとは思っておりません。一般会計の状況を何も変えずに、このまま支え続けられるとは思っておりませんけれども、先ほど市立病院から、市立病院の経営状況に危機感を持って具体的な対応を行っていくとの答弁がありましたし、一般会計としても病院事業会計以外を含めた市の財政健全化のための手当てを並行して行っていかなければならないと考えております。今回につきましては、平成３０年度の資金不足の対処として、一般会計から６億円の貸し付けという提案になっておりますので、御理解いただきたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：病院事務局の職員は、現場で毎日事務に追われ、医師確保に向けた取り組みなどに奔走しながら本当に苦労していると思います。
それで、一般会計からこのような数字を出してきたのですが、極めて不誠実だと思います。
一般会計は一体どうなっているのでしょうか。平成１９年度には１００億円ぐらいの基金があったのですが、三好市政になってから減ってきました。そのような状況から、中期財政計画を出してほしいと言ってもいまだに出てきません。
これから基金を積んでいくから大丈夫だと説明できますか。
財務室長：中期財政見通しにつきましては、昨年の予算特別委員会の理事者質疑の中で、市立病院の経営状況を含めた中期財政見通しということで市長から御答弁申し上げております。
昨年８月の定例会前の総務文教常任委員会に対し、３年分の中期財政見通しをお示ししておりまして、今回の予算編成作業を終えた平成３１年度の状況を踏まえた見直し作業を行っているところでございます。
今の試算の段階で申し上げますと、何も変えない場合という注釈がつきますが、基金からの繰り入れをしない場合、１２億円から１３億円程度の収支ギャップが出る可能性が高いと見ております。
これも国の一般財源の状況や、扶助費の伸びなどを詳細に見ていかなければなりませんので明確なことは申し上げられません。そのような状況の中、直ちに基金を積み増していくという答弁はできませんが、平成２９年度、平成３０年度当初予算における基金からの繰り入れが１１億円台だったところ、平成３１年度の予算編成方針では管理可能経費を５％削減するよう全庁的に指示を出し、今回９億円台に圧縮しております。
それでも、依然として９億円も繰り入れがあると捉えておりまして、今後は、基金の積み増しまではいかないかもしれませんが、さらに圧縮に努める必要があると考えております。
また、現状の試算ですが、市立病院への繰出金を平成３１年度並みに仮定しておりますけれども、そのような状況も踏まえますと、さらなる事業の見直し、歳入の確保に取り組んでいかなければならない状況にあり、直ちに基金を積み増しできるような状況にはないと考えております。
赤坂君：少なくとも、昨年度より財政の弾力性がなくなっているのか、それだけ答えてください。
財務室長：基金残高で言いますと、平成３０年度の決算見込みでは減少が見込まれ、そういった意味では弾力性はやや落ちています。ただ、平成３１年度の基金からの繰り入れ額は、前年度より圧縮できていますので、そういった意味では、若干改善していると思います。
将来的な部分を考えずに、平成３０年度末に限って言いますと、基金残高は減りますので、そこに限定すると弾力性は失われつつあるものと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
総務部退室のため、暫時休憩いたします。（１１：３２）
※ 休憩中に、議案第２４号及び議案第３０号の今後の審査方法等について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１２：０２）
休憩中に協議いたしましたとおり、議案第３０号については、次回、理事者質疑を行うこととしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
また、理事者質疑項目は、市立病院の将来の見通しについて、発議者は本間委員といたしますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
次に、議案第２４号については、本日で審査を終えることとし、結審は、議案第３０号の結審日と同日に行うこととしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、次回の委員会は２月２８日木曜日の午後１時３０分より開催いたしたいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
次に、２その他について、皆様にお諮りいたします。
前回の当委員会において、まとめに盛り込むべき事項について意見交換を行い、その内容を踏まえて、持ち帰り協議することとされました。
本日は、各会派意見一覧表に記載されたそれぞれの意見について、まとめに盛り込むべきかどうか、各会派に順次お聞きしてまいりたいと思います。
暫時休憩いたします。（１２：０５）
※ 休憩中に、今後の進め方について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１２：０８）
休憩中に協議いたしましたとおり、当委員会のまとめに盛り込むべき事項についての協議は、次回の委員会で行うこととしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
そのほか、各委員から何かございませんか。（なし）
事務局から何かございませんか。（なし）
以上で、本日の委員会を散会いたします。（１２：０９）
