市立病院・地域医療検討特別委員会 平成２９年１１月１７日（金）
（開会前）
※ 日程確認
（開 会）
委員長（清水君）：ただいまより、市立病院・地域医療検討特別委員会を開会いたします。（１３：３０）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
市立病院入室のため、暫時休憩いたします。（１３：３１）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１３：３１）
１市立病院所管事項、（１）報告事項、アの病院事業経営状況（９月分）についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：病院事業経営状況の報告に入る前に、本年８月９日に提出した資料の差しかえをお願いしたく御説明いたします。
本年８月９日に開催された本委員会におきまして、道内の類似公立病院の経営状況を報告した際に、島田委員より提出資料の記載内容の確認を求められました。このことについて、資料の作成元である北海道公立病院連盟事務局に照会したところ、このたび修正版が送られてきましたので、差しかえをお願いするものでございます。
それでは、お手元にございます道内の類似公立病院の経営状況についてと書かれたＡ３判の資料をごらん願います。
市立室蘭総合病院の項目１０当年度純損失の数値と項目１総収益及び２総費用の数値の差について確認しましたところ、それぞれの数値について、項目１総収益については、当初１０８億２，９４５万４，０００円と記載のところ、９７億３，９９２万円へ、項目５総収益対総費用比率については、当初１０８．０％と記載のところ、９７．１％へ、項目７特別利益は、当初１０億８，９７２万円と記載のところ、１８万６，０００円へ、その下の行の項目７の（１）他会計繰入金については、１０億８，９５３万４，０００円のところ、ゼロ円へそれぞれ修正となったものです。まことに申しわけございませんでした。
引き続き、平成２９年度９月分の病院事業経営状況について御説明いたします。
なお、本年１０月６日に開催された本委員会におきまして、７月分及び８月分の病院事業経営状況について御報告を申し上げており、資料の２ページ、３ページの７月分及び８月分の単月の資料については既に御報告したものと同じ資料になりますことから、説明を省略させていただきますことを御了承願います。
資料の１ページをごらん願います。
平成２８年度診療収益の状況でございますが、グラフの太い実線に丸印のついているものが平成２９年度の４月から９月までの実績となっております。
実績額は、下段の表の合計欄に記載のとおり、４月から９月までの６カ月間の合計は２７億４，４１４万５，０００円となり、同期間の計画より１２．４％、３億８，７８９万９，０００円の減となっております。
また、前年度の同期間の実績より５．１％、１億４，６４５万８，０００円の減となっております。
次に、資料の４ページをごらん願います。
９月分の経営状況でございます。
まず、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側の患者数については、計の欄のとおり、入院実績は６，５２５人、外来実績は１万３，７０５人で、計画より、入院で１，０９４人の減、１日平均で３６人の減、外来では１，２５７人の減、１日平均で６３人の減となったものでございます。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は４億３，４８２万３，０００円で、計画より７，０７３万５，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額４億９，０３１万３，０００円で、計画より４４９万１，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況では、実績で４，８４１万１，０００円の収支不足となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が６９．６％、地域包括ケア病棟が６８．６％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は６９．５％となっております。
また、精神病棟は４１．３％、全体では６４．５％となっております。
次に、資料の５ページをごらん願います。
４月から９月までの６カ月間の経営状況について御説明いたします。
１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側の患者数については、計の欄のとおり、入院実績は４万７６０人、外来実績は８万３，２３１人で、計画より、入院で６，９６９人の減、１日平均で３８人の減であり、外来では８，１４１人の減、１日平均では６６人の減となったものです。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は２７億４，４１４万５，０００円で、計画より３億８，７８９万９，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額２９億１，６９８万３，０００円で、計画より１億３，７８６万１，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況については、医業収益と医業費用との差し引きにおいて２億３，２１０万７，０００円の収入超過となったものです。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が７１．９％、地域包括ケア病棟が６５．６％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は７０．９％となっております。また、精神病棟は４３．３％、全体では６６．１％となっております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
内山君：９月の病院事業経営状況を御報告いただいたのですが、病床利用率について、一般病棟は６９．６％ということで７０％を切っており、この状況は８月から続いています。前回までもいろいろと質疑とか議論をしていたと思うのですが、こういう状況はどういう要因によるのでしょうか。ことしから医師の数が減った影響によるものなのか、そのあたりを伺いたいと思います。
管理課長：内山委員の御質疑に関しては、７月、８月の病院事業経営状況の報告の際にも御説明しておりますが、４月以降の内科医の配置状況については、当初、懸念していたとおり、総体の人数が少ないということがございまして、なかなか患者の受け入れが難しい状況となっております。
それに関して言いますと、９月分の内科、消化器科、循環器科の患者数のところをごらんいただきたいと思うのですけれども、内科については、一般的に当院の場合は総合内科医が診ている状況でございます。入院に関して、内科については計画に対し７６８人減っております。ただ、消化器科、循環器科については、従来から専門の診療の医師がおりますので、当初、総合内科医が診ていたところを、まずは、消化器科、循環器科の医師が診ることにより、その部分を何とか補填している状況です。全体的には、先ほど申し上げた差分が計画より４００人程度落ち込んでいる状況でございます。
診療科の中で受診割合が一番高い内科において、患者をなかなか受け入れられない状況であることから、このような病床利用率になっていると考えております。
内山君：言い方が正しいかどうかわからないですが、内科医の数が少ないことによって、患者はいるけれども、診ることができないという捉え方でよろしいでしょうか。
管理課長：補足いたしますと、昨年度は、特に後期研修医がかなり充実していたこともあり、それに応じて、救急患者をかなり受け入れたところです。今はそれだけの若い力で夜間等も常時受け入れられるマンパワーが不足していることがございます。ですから、正確な数字を持っておりませんが、昨年度よりは、救急患者を特に夜間に受け入れるのが難しい状況であることも一つの要因と考えております。
内山君：別な見方の質疑ですが、今、医師の数が少ない中で頑張ってやっていると思いますけれども、逆に、医師から不満や支障等が出ているとか、過度な負担になっているということはないのでしょうか。
管理課長：その点について、当然、こちらとしても配慮しておりますが、現実的に患者を全く受け入れないということにはなりません。内科医からの要望等を病院長ないしは事務局のほうで受け入れて、できる限り医師の負担を減らすような努力をして、その要望等についてはそれぞれ酌み取っているところでございますが、全てをかなえるわけにもいかないことから、今、その辺の折り合いをつけながら進めている状況でございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：関連で、もう少し具体的な事例を教えていただきたいと思います。
今のお話を聞いていますと、入院を必要とする患者はいたけれども、市立病院として、それに対応できる状況になく、患者の受け入れをお断りしているということですが、そのボリュームはどの程度ですか。
例えば、入院を必要とする状態だけれども、他の病院に移ってもらったとか、紹介したとか、お断りした人数はわかるのか、また、概算で結構ですが、そういう方々を全部受け入れた場合、病床利用率はどのぐらい上がるのか、その辺を教えてください。
病院事務長：今の管理課長の答弁について、絶対的なマンパワーが足りないから患者を受け切れないというニュアンスでお聞きになったかと思います。もともと当院の構造的問題として、総合内科が中心だったことから、以前より、比較的専門性の高い内科の治療に関しては、平成１８年度以降、そもそも患者の受け入れが難しかったという基本がございます。潜在的な患者がどの程度いるのかということを当院の立場で置きかえますと、当院には技術的に入院加療ができる潜在的な患者がどの程度いるのかということの逆読みですが、マンパワーが充足していたころは、一旦お受けして、ある程度の検査をして札幌市内の専門病院等に御紹介するということで、短期ではありますけれども、それなりの入院患者の確保ができていたのではないかと思います。それは救急も同じです。
ところが、今、初期外来を受けるマンパワーが不足しているものですから、同じ総合内科でも、救急の応需、あるいは、夜間救急外来ですぐ診て、すぐ転院させるというパターンが相当ふえているのではないかと思います。
先ほどの病床利用率がどのくらいかという御質疑に関して言えば、当院の内科系の病床利用率のピークは、平成２５年度と平成２７年度にありましたが、約八十三、四％で、今、内科の病床数で考えると約七十二、三％は確保していると思います。その１０％程度の差が具体的な数字になってあらわれていると思います。これは、バックデータがあるのではなく、あくまでも類推ですが、現場を見ていて感じるのはそういうことです。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：一番問題なのは、この状況がずっと続いていくのかということです。来年３月の決算まで続くとすれば相当深刻だと思います。その深刻な背景には、後期研修医も指導医も数が多いわけではありません。将来的に後期研修医が市立病院に戻って来るのかという再生産の問題です。それから、総合内科医の問題です。去年と比べて１０人近く少なくなっています。これだけマンパワーが不足しているわけです。これから医師を招聘して、後期研修医が来るのは難しいかもしれないけれども、将来的な動きというか、来年度に向けてどういうつなぎ方をしていくかという問題です。
今のような否定的な説明を受けるとすれば、このままでいくと診療収益が下降線をたどっていきますし、計画値にはほど遠いということになります。それが一つです。
もう一つは、救急もやらなければならない中で、マンパワーの不足によって医師は本当に過激な勤務を強いられるけれども、救急体制を維持できるのかという問題があります。そうすると、外来の診察や病棟にも影響が出てきます。
一つ一つをわかりやすく分析して、今はどのぐらいピンチなのか、つまびらかに話してほしいと思います。今までは診療収益がふえたかふえないかということに目先が向けられがちでしたが、これから医師が招聘されるのかというところに重大なポイントがあるので、その辺を細かく説明してほしいと思います。
病院事務長：まず、今年度中の医師の体制について申し上げます。今年度中に新たな内科医を招聘することにつきましては、ほぼ見通しがないものと考えております。したがいまして、来年３月の途中までは現員の体制でいくしかないと考えております。
また、最後の御質疑に対するお答えになってしまいますが、今の当直体制、あるいは土・日曜日の日直体制は、後期研修医がふんだんにいた背景に基づくものでありまして、全ての内科系医師がやっております。かつては、全ての診療科の医師が交代でやっておりました。平成２３年度と記憶しておりますけれども、後期研修医が急速に集まったときに、後期研修医から患者をたくさん診たいということで、救急もやるので当直については全て我々に任せてほしいという要望があり、平成２３年度以降は、産婦人科などは別ですが、病院としての救急当番、医療法における当直医の配置は全て内科医が行っておりました。
それが今は相当な負担になっておりまして、先週も今週も、きのうも、幹部で打ち合わせをしまして、１２月からは、全診療科当直に戻そうと考えております。
ただ、それですと、眼科医が当直当番のときに内科救急を受けるわけにはいきませんので、内科の拘束体制をしこうと考えております。今考えておりますのは、私どもは電子カルテを入れたので、セキュリティーは当然確保しますけれども、内科医の自宅で患者の初期症状の画像や血液検査の結果が見られるインターネット経由のシステムを早急に整備しまして、若い医師の負担を減らし、救急応需についても少ない人数の体制の中ででき得る限り受け入れられるものは受け入れていこうということで可及的速やかに措置するよう手配中でございます。
それは最低限の体制の維持であり、将来的な内科の患者の安定的な確保、ひいては、それが医療体制の安定的な継続につながるわけでございます。また、予定どおりいきますと、平成３０年度から病院長が交代になりまして、外科系医局出身の新病院長の体制になる予定です。
今、北海道大学病院の消化器外科分野という名前に変わっていますが、いわゆる第二外科のがん治療専門の医局で、内科系の各分野別の教室がございますけれども、こことの結びつきが強いことから、外科系教室を経由して、臓器別専門医の招聘について強力に働きかけを行っていただけるよう要請しているところです。今の段階で具体的なことを申し上げるわけにはいきませんが、一定の感触を得ているところであります。
ただ、当院の経営を抜本的に改善し得るだけのマンパワーを最初からいただけるかどうかにつきましては、当然、交渉を頻回に続ける覚悟でございますが、なかなか予断を許さない状況であるということも一方で現実としてございます。
赤坂君：大体理解できました。まだ未知数であるということです。
前回も質疑させていただいたのですが、平成２３年度から続いた、あるいは、積極的に後期研修医が患者を診たいという中で、ハードワーク過ぎたのではないかと思います。医師が１０人以上いなくなった理由として、そういうことは見受けられるのですか。それは全く別であって、これからまた医療の供給、医師の招聘はできる、いわゆる後期研修医の確保ができるのだと理解してよろしいですか。
病院事務長：後期研修医がふんだんにいて、総合内科担当医が二十数人いたときは、少なくとも働き方改革の方向性を無視した医師のハードワークについては当院ではなかったと認識しております。
というのは、これはうちのウイークポイントですが、今、内科は主治医制をしいておらず、チーム医療制をしいておりますので、休日の入院では担当医の顔がなかなか見えないという苦情をよくいただいております。なぜかというと、交代で休みをきちんととるためです。昔の主治医制だと担当患者がいたら土曜日も日曜日も休みがないわけですが、私どもはチーム医療制をしいているので、金曜日の夜に入院した患者は、金曜日の夜と土曜日と日曜日の医師は全て違い、月曜日にやっとチームのチーフが診るということになります。実は、患者の評判をなかなか得られなかったという裏返しではあるのですけれども、御質疑にあった総合内科医がハードワークにより疲弊して順次離脱をしたという事実はございません。
２番目の御質疑の後期研修医の体制が全盛期のように復活するのかということだと思います。
今、新専門医制度がやっと一般誌にも出るようになりましたが、来年度からの本格実施が決まっています。今まで国が全くタッチをしていなかった専門医制度に国が機構をつくって関与するようになり、新たなプログラム制度として初期研修医ができたときとほぼ似たような形で始まります。
一般的に市中病院というのは大学につく協力型研修病院になるのですけれども、当院は自前でプログラムをつくっている基幹型研修病院になります。基幹型研修病院のプログラムは、今、内科専門医と総合診療専門医、これは総合医としてのお墨つきを得る新たな専門医制度ですけれども、この二つの専門医制度の基幹型教育病院の認可という用語は違いますが、いわゆるお墨つき、プログラム承認を得ております。ホームページにも既に専攻医の募集を開始しているところですが、冒頭の御質疑にあったとおり、昨年の濱口医師の離脱等により、教育層が非常に手薄になっていることも一方で事実ですし、当院の問題の一つとして、臨床と教育をどのように両立していくのかということがあります。教育は経営には資さないので、この辺のバランスをどうしていくのかというのは課題であったわけです。現在においては、教育体制が一時に比べると相当脆弱化していることから、この状態で、新専門医制度におけるプログラム研修医の招聘が順調に行われるかどうかについては、今後の内科医の総合的な人数の配置とセットになる問題なのかと思います。来年度以降の見通しについては、楽観視できないと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：北海道から総合内科医養成研修センターとしての指定を受けていたと思いますが、北海道が市立病院にお願いする形になって、若干の補助金が出ていたと思います。その辺のシステムは変わらないのですか。それとも、もっと補助金額がふえるということですか。
病院事務長：平成２２年度に補助制度ができております。今、委員から、道からお願いされているというフレーズがございましたが、道からお願いされたことは一切ございません。教育体制の中で一定の体制を認めるから補助金をあげますという制度だったので、道からお願いされたということではございません。
道の地域総合医の養成については、今話題の地域枠研修医と、かねてから行っている自治医科大学の地方勤務義務年限のある医師です。自治医科大学というのは、お金を出さなくても医師になれるけれども、そのかわり地方に行きなさいという組織ですから、僻地などに行くという義務とセットになっています。北海道の制度で、この間、旭川医科大学の関係で新聞に出ましたけれども、地域枠研修医というのは、道の一般的な制度もありますし、各大学でも個別に持っている制度もありますが、奨学金の返還は要らないけれども、義務として何年間は地方に行ってくださいという制度です。
こういう制度を活用しながら、どうしても地域に不足している総合医師を含めた医師全体を北海道で何とか確保していきたいと考えていると認識しております。
この平成２２年度にできた制度は、事実上、ほぼ形骸化しておりまして、補助金額については年々下がっております。もともと財源は地域医療再生基金を使っていまして、これが数年前に新基金に移行しているのですけれども、この中で総合医療プログラムにおける補助金はメニューにほとんどございません。補助制度の名前だけが残って、ほぼ形骸化していると認識しております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：診療収益の状況について、資料の１ページですが、診療収益が６月から下降しています。このように診療収益がどんどん減っていく中で、病院を運営するに当たって支障を来すようなことはあり得るのでしょうか。
管理課長：今後の資金等の収支の部分についてのかと思います。
平成２８年度では、資金が足りないために借り入れた一時借入金については、決算上、約７億３，０００万円だったと思います。それについても、例年、１０月、１１月までは現金が不足していなかったので借り入れをしていなかったのですけれども、今年度に限っては、特に前半で計画値に至っていません。このグラフを見てもわかるとおり、計画に対して乖離が月に７，０００万円ほど出ておりますので、通常よりも早く資金が不足しており、実際には９月から数億円の一時借入金を借りている状況でございます。
当然、今後の診療収益の見通し、もしくは、このグラフのとおり、後半の２月、３月に診療収益が上がるという前提を含めてですけれども、たとえそうなったとしても、昨年度より資金状況が相当悪いという見通しを立てております。
ただ、費用については、当然、起債の償還もありますし、１２月ですと給料のほかに賞与等の支払いもございますので、３月までには数億円単位で支払っていかなければなりません。ですから、その資金繰りを見つつ、収益も見ながら、運用としてはかなり厳しいという認識だということを御理解いただければと思います。
内山君：その一時借入金というのは、幾らでも借り入れられるということはないと思うのですけれども、上限額は幾らくらいなのですか。
管理課長：これは予算でも決めているのですけれども、一般会計とは流れが違いまして、予算上の議決として一時借入金は幾らと決めるのですが、平成２９年度については、枠としては３０億円を用意しています。
ただ、あくまでも一時借入金ですから、年度が改まるときには借りたものは全部返さなければいけません。当然、それはキャッシュで用意しなければいけないので、それもあって今までは目いっぱい借りるということをしておりません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
宮本君：内山委員の質疑に関連しますが、９月２７日に江別市立病院経営健全化評価委員会が開催されています。その中で、今言われたような項目の予算の設定方法についていろいろと指摘を受けているようです。江別市立病院経営健全化評価委員会からの指摘事項について説明をいただきたいと思います。
管理課長：実は、江別市立病院経営健全化評価委員会から指摘をいただいている部分は、過去に数回開催された際にも言われています。資料の１ページをごらんいただければわかるとおり、平成２９年度については、当初計画額として６２億９，９００万円ですけれども、決算ではかなり乖離があります。その指摘があって、収益額の予算をもっと実態に見合った形で設定したほうがよいのではないかというお話をいただいております。
ただ、公立病院の予算の組み方としては、診療収益の見通しは立てますけれども、収支を同額で組まざるを得ないということで江別市立病院経営健全化評価委員会の中でも説明しております。できる限り実態に近いほうに進めていったほうがよいという提言を受けております。
宮本君：提言を受けて、年度末に向けて今は大変な状況ですけれども、内部でこういうふうに改めようとか、そういう方向性は何かありますか。
管理課長：診療収益の上昇が見込まれないということは、当然費用を削ろうという考えになると思います。その中で平成２８年度から取り組んでいるのは、全体の費用の中での割合としては、診療材料費や薬品費のあたりを圧縮できないかということです。診療がふえないと、当然、それに比例して費用もふえないのですが、もともとの交渉価格もあるかと思いますので、それをできるだけ下げようということで、薬品については通常のものではなくてジェネリック医薬品にすることによって薬品費を下げ、昨年度の決算で数千万円単位で下がっております。
また、診療に使う診療材料についても、現在、交渉を進めながら、また、全国価格等と比較しながら、できる限り安い単価で契約できるように日々努力しております。
あとは、経費として大きいのは委託料等がございます。この辺についても、今年度の事業の見直し、特に今はちょうど予算編成時期でございますので、来年度に向けて、その辺を低減できないかということを各事業者とお話ししています。しかし、実際には当院がお願いしている委託については、マンパワーが必要な業務が多く、現在の流れですと人件費がかかっているものですから、軽々に委託料を下げるということにならないので、そこは少し難しいと考えております。ほかの経費も含め、節減できるところは全て節減しようということで、毎週１回、会議で話し合っていますので、その中で、どういう費目を削減できるのか、ないしは、新しく何か収益を得ることはできないのかということに取り組んでいるところでございます。
宮本君：グラフの収支の数字を見て、今説明されたお話の内容を想定しますと、３月に向けて、ほぼ概略は読めると思います。そうしたときに予算編成の段階でどういう形になるのかと思いまして非常に心配しています。例えば、今、一般会計からの繰り出しは約１４億円ですが、そういうものにも影響してくることが想定できます。その辺について、内部でどういう話し合いをされているのか、予算編成に向けての具体的な考え方です。計画値は計画値として出すのでしょうけれども、実態とかけ離れている数値が出てくるのではないかと思います。その辺のやりとりは具体的に何かありますか。
管理課長：今、これから予算を組もうという段階ですので、今の段階の話ということで御理解いただければと思います。
まず、今月末から収益部門に確認という意味を含めて、各診療科別の医師にヒアリングを行っております。それは、次年度に向けた診療体制と、診療収益がどのぐらい見込めるのかということについて、幹部医師と我々事務方と対象の診療科の主任部長が主に出席して、その中で割とざっくばらんに話しています。また、来年度にこういうことをしたいので、このぐらいの診療収益を見込むとか、今の患者動向、当然、診療科によって医療機器が必要な場合がございます。こういった診療を進めたいからこういった器械を買いたい、ないしは、現在もあるのですけれども、当院に多いのは、今の器械だとかなり傷んでいるのでかえてほしいとか、そういった収益面と費用面の総合的なことについて、これからまさに各診療科の医師にお話しした上で収益計画を立てようという段階でございます。
一方、収益の大きな部分としては、今、委員が御指摘の一般会計からの繰入金の話もあります。今、市財政についても予算編成の最中ですけれども、かなり厳しいということで、それについては病院の一般会計からの繰入金も例外ではないというお言葉をいただいています。去年並みにもらえるかどうかというと、病院当局としても現段階ではかなり厳しいと考えております。
そういったことも含めて最終的に予算をどうするかについては、病院長を初め、来年度に向けた動きとして考えなければいけない段階だと御理解いただければと思います。
宮本君：詳細についてはこれからいろいろ詰めていくと思いますが、大体これぐらいになるのではないかという数値は読めると思います。
グラフを見ていても、９月の診療収益を見て、これを真っ直ぐにするとか、大ざっぱで申しわけないですけれども、数値はおのずと出てきます。これは前後何％かの違いがあったとしてもです。そうすると、予算額は決まってくると思います。
もう１２月になりますから予算編成の段階で見通しのやりとりがあると思いますし、新しい病院長も入ってのやりとりがあると思います。その辺について、概略でもいいので、教えていただきたいと思います。また、江別市立病院経営健全化評価委員会でもそれらについて話し合いをされているのではないかと思います。我々は、質疑したことにただ答弁していただいているだけで、実際には先がなかなか読めません。その辺も含めて、答えられる範囲でしかないのでしょうけれども、実際に３月ぐらいだとどうなるのか。計画は計画で立てなければ予算編成できませんけれども、どうですか。
予算編成の時期になって数字を聞いて、仕方ないということで、我々は予算を認める認めないという話になります。数字は別としても、毎年度同じ状況が続くということです。
印象も含めてお話をしましたが、何かあれば答えていただきたいと思います。
病院事務長：予測にすぎないものは、それ以上お答えのしようがありません。診療収益の月別の推移については、１０月の速報値が出ています。まだ確定はしていないのですけれども、９月よりは少しいい状況です。どういい状況かというと、平成２８年度実績グラフの相似形になっています。ですから、仮にこの患者数の推移でいくとすれば、委員御指摘のとおり、ある程度の決算見込みは立てられます。実を言うと、もう立てています。先ほど管理課長が説明したとおり、現金不足の問題が結構深刻ですので、相当シビアに、最悪・最良を含めてシミュレーションを行っています。
ただ、結局、市立病院の経営予算が民間医療機関の経営と何が一番違うのかということになってしまうのかもしれません。患者動向が非常に水物だということが一番大きいです。もう一つは、経営を考えるときに、普通は固定費の大宗を占める給与費のコントロールができるわけですが、まず、診療報酬については国が決める金額で、平成３０年度はマイナス改定の診療報酬が控えているということです。これは直前にならないとわかりません。当院に影響のある項目がどれぐらいあるかは、きょう時点でも全くわかりません。これは、比喩的ではなく、全くわかりません。うわさでは、７対１入院基本料がまた厳しくなるのではないか、在宅医療がまた評価されるのではないか、地域包括ケア病棟のあり方が相当変わるのではないかというところまでは言われておりますけれども、実態の診療単価としてどのように経営に影響するかについては、３月中旬にならなければわかりません。これが民間病院の経営を危うくしている要因の一つと言われております。民間病院でも、ベースは公立病院と何も変わりませんので、施設基準をクリアするためには、対応する人員配置にしなければその診療報酬はいただけません。一般的には、多く看護師を配置すれば診療報酬を多くいただけるという体系になっているので、看護師をそれなりに配置すれば診療報酬が高目にいただけるということで、ほぼ１０年前から全国の病院は７対１入院基本料の人員配置基準にしたわけです。
今、７対１入院基本料がはしごを外されたときに何が起きるかというと、すごく卑近な言葉を使うと、看護師がだぶつくわけです。これにすぐ対応できるのか、首を切れるのか、民間病院ならひょっとしたらあり得るのかもしれませんけれども、公立病院はそれはあり得ませんので、この辺のコントロールが非常に難しいです。
ということになりますと、いわゆる費用側の固定費のボリュームについて、根本的な設備規模の見直しを図らなければコントロールできないわけです。これは前回の当委員会でも話があったのですけれども、そういうところの議論に入っていかざるを得ない状況になるかと思います。
委員がおっしゃっているのは、見通しがあるのだから、見通しに合わせてもう少し臨機応変、具体的かつ即時的に取り組めないのかということをおっしゃっているのだと思うのですけれども、病院事業というのは、公定価格であり、かつ人件費が費用の大宗を占めるという特殊性と、もう一つは消費税等の存在に振り回されているということもあって、実務的に即応的な予算を組んで運営していくことについては、もう少し踏み込んで言うと、自治体なり国の予算という実態から６カ月ずれている意思決定のタイミングですと、どうしても即応性に欠けるという実務的な実感があります。
ただ、そうは言っても収支が合わないと話になりませんので、でき得る限り情報収集をしながら何とかやっているという実態です。
宮本君：その辺の考え方は大体わかりましたが、私は素人ながらも見ていますと、収支を合わせるということになると、収入の部分に関して結果的にどこで合わせるのか。一般会計からの繰り入れの金額が決まるとなると、あとは一時借り入れになるのか、そういうことで収支を合わせていくしかないのか、不良債務が出るのか出ないのか、その辺も含めて読んでいかなければならないと思います。見通しが非常に暗いという印象を持つものですから、こういう質疑をさせていただいております。
江別市立病院経営健全化評価委員会で指摘された中で、今後の江別市立病院経営健全化計画の策定に向けていろいろな説明をされているようですけれども、その考え方について説明いただきたいと思います。
管理課長：江別市立病院経営健全化評価委員会でもお話はしているのですけれども、昨年度の３月に策定した江別市立病院新公立病院改革プランについては、あくまでも方針という形で１回は立てているのですけれども、経営健全化を達成するためのより実効性のあるプランを策定するということで、そちらの骨子の部分は江別市立病院経営健全化評価委員会で報告しております。
本来、より早目につくれればいいのでしょうけれども、先ほど病院事務長が申し上げたように、来年度の診療報酬改定の中身が全く見えない状況の中で、仮に今プランをつくったとしても、そのプラン自体が形骸化してしまうというおそれがあります。今、収益面の見通しがなかなか読めない状況になっていまして、遅々としてではありますけれども、その実行プランの作成は現在も進めている状況です。費用面は固定費として見られるものですから、その見直しの部分は算定できますけれども、それに見合う収益をなかなか立てられない、もしくは、江別市立病院新公立病院改革プランの中で申し上げた地域包括ケア病棟の取り扱いとして、今は１病棟ですけれども、これをふやすのかという議論も残っております。
その辺を含めて、来年の３月に診療報酬改定の中身が出た段階で具体的に着手できるように今進めているという状況でございます。
宮本君：診療報酬改定ですけれども、診療報酬がプラス改定になる、マイナス改定になるということでいろいろ報道されているのでしょうけれども、今の段階でマイナス改定になることはわかっているのですか。
病院事務長：報道では、診療報酬が全体で実質マイナス２％という数字が出ていますけれども、一方で、日本医師会が強力に巻き返して、医療の評価部分については実質マイナスにはしないという話があったとか、なかったとか、これはうわさです。
ただ、中央社会保険医療協議会を含めた診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会で検討していることを総合的に判断しますと、マイナス改定にしないと国が持たないという議論になっております。間違いなく薬価は下がります。下がり幅ですが、漏れ聞いているところによりますと、話題になりました超高額な抗がん剤のオプジーボ等ですけれども、これについての公定薬価を大幅に引き下げる方針が決まったと聞いております。その他の一般先発薬についても大幅な価格の引き下げが予定されているということを聞いております。実際、ふたをあけてみると、聞いていたことと違うではないかというのは過去にいっぱいあるので何とも言えないのですけれども、そのように聞いております。
ただ、我々が実務的に診療報酬のプラス改定、マイナス改定を意識するかというと、ほとんど意識しません。なぜかというと、診療項目ごとにプラス改定になっていたりマイナス改定になっていたり、今までつくっていた仕組みを根本から変えられたりすることがあり、全てこれらの組み合わせにより影響が明らかになります。何が当院に対して直接関係する項目になっていて、それがどう変えられたのかということが最後まで見えないものですから、結局、市立病院にとってプラスになるかは来年の３月までわからないということしか言えません。
特に、個別の診療項目のプラス改定、マイナス改定は余り意識していなくて、当院で一番影響があるのはホテルコストです。いわゆる病棟の基本診療料と言われる７対１入院基本料に対して幾ら、１０対１入院基本料に対して幾ら、その加算が幾ら、これが一番大きいです。
ちなみに、７対１入院基本料と１０対１入院基本料の差が１カ月で１，０００万円強ですから、年間で１億円強と試算しています。これは、ランクが一つ下がっただけで、やっていることは同じなのに診療収益は下がるということで、その７対１入院基本料の要件厳格化が診療報酬改定で順次されており、前回は７対１入院基本料にどう対応したかというと、７対１入院基本料のＤＰＣ病棟を５単位にして、１単位を地域包括ケア病棟にしました。さらに７対１入院基本料の基準を地域包括ケア病棟と一緒にやることで守りました。かつ、在宅医療に向けての地域包括ケア病棟は重要だということで、その二兎を追ったわけで、結果的に７対１入院基本料を何とか守っているということです。
委員のマイナス改定になりますか、プラス改定になりますかという質疑に対しては、個別の診療項目の診療報酬がどうなるかによるため、まだわからないという答えにならざるを得ないということです。
宮本君：私は、江別市立病院経営健全化計画などを基準にしていろいろ見ています。江別市立病院新公立病院改革プランも出ていますし、平成２８年３月から、もう１年以上過ぎて、もう少ししたら２年を過ぎます。それをもとにするのですけれども、比較検討するものがないものですから、こういう大ざっぱな質疑しかできません。何とか早く新たな江別市立病院経営健全化計画をしっかり立てて、それを基本に進めていくということです。それも状況は変わるでしょうけれども、病院事務長がおっしゃったように、常に国は制度を変更しており大変なことになっています。それらも含めて、江別市はできる範囲で取り組みの実績といいますか、そういうものをできるようにしていただければと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、イの江別市及び近隣市町の病院、診療所の状況についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、イの江別市及び近隣町村の病院、診療所の状況について御説明いたします。
資料の６ページをお開き願います。
まず、資料の上段の病院の状況についてですが、江別市内には全部で６病院ございまして、一般病床は６２３床、療養病床は１７９床、精神病床は３７２床、市内合計で１，１７４床となっており、各病院の内訳については資料に記載のとおりとなってございます。
次に、近隣町の病院の状況についてですが、一般病床は２１８床、療養病床は１９７床、精神病床は４４床、合計で４５９床となっております。
次に、その下の診療所の状況についてでございますが、江別市内には、有床診療所は５カ所、無床診療所は６５カ所、合計で７０カ所ございまして、病床数の内訳については記載のとおりとなってございます。
次に、近隣町村の診療所の状況は、有床診療所は５カ所、無床診療所は３４カ所、合計で３９カ所あり、病床数の内訳については資料に記載のとおりとなってございます。
なお、この資料については、北海道保健福祉部地域医療推進局医務薬務課のホームページに掲載されている平成２９年４月１日現在のもので、道内医療機関の名簿について及び北海道厚生局のホームページに掲載されております平成２９年１１月１日現在の届け出受理医療機関名簿のそれぞれのデータをもとに作成したものとなってございます。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
岡村君：今説明いただいた資料については、住民の皆さんの医療の需要とこれに対する供給がどういう現状になっているのか、そのことをしっかり把握することによって、医療機関等の責務と市立病院、いわゆるかかりつけ医ではできない分野で公立病院が担うべき役割とその量がどのぐらいあるのか、そういった意味で少しわかればいいと考えてお願いしました。
そこで聞きたいのは、担当課の皆さんは、そういったデータを用いてそれぞれの診療科ごとの分析をしたことがあるのかないのか。
例えば、きょうの資料にはありませんけれども、江別市を初めとする近隣市町村には診療所があります。そこに内科医がどのぐらいいるかという、それぞれの診療科ごとのかかりつけ医の状況です。さらには、過去にもいろいろありましたが、市立病院で患者から大変評価の高い医師が市立病院の近くに開業して、患者が少し動くという傾向の中で、患者の動向の数字が見受けられるとか、可能な限りそのようなデータをしっかり持った上で、それを分析して、それらが全ての要因ではないにしても、影響は大きいと思っています。そういうものをデータとして持つことが可能な状況にあるのか、可能だとすると、この間、そういったことを分析したことがあるのか、そのことについてお聞きいたします。
病院事務長：昔は、レセプトが全部紙でしたけれども、私が若いころには分析に取り組んだことがあります。保険者ごとのレセプト情報を全部調べてなぜ分析していないかと言われる一部の方がいらっしゃるのも承知しております。全て電子レセプトになっておりまして、各保険者は電子レセプトの情報は開示しません。ですので、もしデータ分析ができるとしたら、当市の国保担当課が仮にデータ化していれば、その二次データを使うことしかできません。逆に、国保担当課でも、それはかなり難しい作業だという認識を持っていると聞いておりまして、レセプトデータ等をもとに患者動向を個別の医療機関が把握することはかなり厳しい世の中になってきているという認識を持っています。
ましてや、民間病院が開示する情報については、受け入れ患者数の情報をほぼ開示しており、これについては、一定の病床利用率がどの程度あるのかわかります。
また、ＤＰＣ制度を導入している病院については、厚生労働省がデータを公表しておりますので、一定の指数比較、これはベンチマーク比較と言うのですけれども、一つの同じ病気でどれぐらいのコストパフォーマンスがあるのかという比較はできます。各病院で無駄というのは言い過ぎですが、いかに効率的な医療をやっているかという比較です。国は医療費削減を目的にやっていますので、少し目的は違うのですが、ＤＰＣ制度を導入している病院同士のある程度の比較は可能です。
ただ、今御案内のあった市立病院出身の医師の開業医のところの受診者数がどれくらいいて、それが当院からの流出につながっているとしたら、どの程度の流出になっているのかという分析はできていません。
私が平成２２年度に市立病院に異動したときに、まずそれをやろうと思って大分やったのですけれども、やはり、情報が全然出てこないというか、出せない状態になっているのが現実です。ですから、言いわけのようですが、したくてもできないというのが現状かと認識しております。
一方で、個別のネットワークを駆使して各病院の実態をお聞きするというレベルでそれなりに情報収集しております。例えば、ある病院の閉院が近いという情報は入ってきます。また、ある民間病院が病棟の種類の変更を考えているなどの情報も入ってきます。実際に今、療養病棟のうち介護療養病棟は制度自体がなくなり、国はこれを介護医療院というものに転換しようとしています。介護医療院にすべきか、ほかの病棟に転換すべきかというのは、介護の病院は皆おやりになっていまして、そういう情報は逐次入ってきます。
ただ、一番の問題は大きな意味での患者動態であると思っております。大きな意味での医療圏というか、市町村ごとの患者の流れのマスデータは北海道で持っていまして、市町村ごとの患者の流出入の大きな分析があります。ただ、個別の医療機関ごとの市町村内、市町村外の来院患者分析となると、各病院のデータに依存してしまいます。当院はデータを持っていますし、国に報告しておりますけれども、例えば、独立行政法人地域医療機能推進機構札幌北辰病院が江別から何人来ているのかという情報は開示していないので、そこはわからないという実態です。
究極的には、どの程度の急性期、慢性期を含めた医療需要を市内で賄わなければならないかについては、これは個人的な考えですけれども、医療機関である市立病院だけで考えるのはかなり難しい面がありまして、行政として地域医療全体の視点で市役所のリソースを総動員しないと取り組むのは難しいと考えております。
岡村君：今、病院事務長からの答弁にありましたように、この特別委員会の名称に地域医療と入れたのも、そういった意味を含めて、住民の皆さんが求める医療体制を地域全体でつくっていく、その中で公立病院が果たさなければならない役割をしっかり担っていくということです。そういう中から、データで実態を積み重ねて、先ほどもありましたけれども、現状のままの規模でやる必要があるのか、経営状態が大変厳しいということがあるので、そこのところを双方向で見ながら、どういった規模で公立病院としての最低限の役割を果たせるのかということは、大きなポイントではないかと思っています。
この間、いろいろ資料要求等でもその辺のものを出していただけるという状況にないというのは聞いていました。私なりに、何年も前から江別医師会のホームページからそれぞれの開業医のホームページを見て、新しく開業したところ、診療科をふやしたところを調べています。年度別に見てみますと一定程度は把握できます。それを自分なりに表にしてみましたら、第一義的には、市立病院と同じ診療科が新しくふえてくれば、残念ながら、やはり市立病院の患者は、翌年度以降減少するという数字になっているということは想像のとおりです。そういった意味で、せんだっての陳情者も抱えているような考え方が住民の中に結構ありますから、そこをどうやって効率的に、市民の皆さんの税金を使う公立病院としてどうあるべきなのかという意味で、もう少し分析方法を含めて研究していただく必要があると思います。
そういった方向から検討するのが無理なのであれば、一定の制限はありますけれども、例えば、この間、市立病院で治療された方、入院された方の追跡調査ができないのか。その後、お元気で暮らしていますか、その後、治療が必要なときにどの医療機関に行きましたかという調査です。例えば、今まで市立病院で治療をされていた方が、ほかの医療機関に移ったとか、もっと言うと、今、市内から遠い札幌市に行って治療している人が出てきているとか、いろいろな方法を駆使して、分析、見通しを立てていかなければ市立病院のあり方というのが見えてこないのかと思います。一部分だけお話ししていますけれども、そのように感じています。
そういった意味でこの間御苦労された病院事務局、医療スタッフの皆さんですから、そういったノウハウをお持ちだと思いますので、先ほど答弁した以外で考えてみたい、研究してみたいということがあれば少しお聞かせいただきたいと思います。
病院事務長：いろいろ御案内をいただきましたが、来年度は病院長がかわるということで、既に相当内部の雰囲気が変わってきております。今まで手をつけられなかったものについても工夫をして、できるものについては鋭意取り組んでいきたいと考えております。
岡村君：もう一つの提案として、私は常々感じているのですけれども、皆さんからもよく出てくる地域全体の医療提供環境にいる関係者の皆さんとの連携です。この間、紹介率・逆紹介率を含めて資料を出していただきましたし、今、市立病院の地域医療連携室にも一生懸命頑張っていただいています。そういった皆さんの努力をさらに実のあるものにするためには、かかりつけ医の代表組織である江別医師会と濃密な連携を図ることです。少なくとも私が今お話ししているようなデータぐらいは、市立病院にはなくても、江別医師会が持てるぐらいの環境でなければだめだと思います。かかりつけ医は、それぞれ競争社会の中でデータを外に出さないのは常ですけれども、Ａ病院、Ｂ病院という名称が必要なのではなく、医療行為を必要とする市民に対して医療環境提供者はその任に応えられている状況なのか、応え切れないで市外に行っているのか、困っている人はいないのか、そういったことは、市立病院にかかわらず、江別医師会全体の責務だと感じています。
そんな意味では、難しい課題だというのは重々承知の上でお話ししていますので、ぜひ江別医師会と強い連携をしていただきたい。この間の報告では、地域医療連携室はそれぞれの病院に出向いて開業医との連携を強めているということを聞いておりますし、私も評価をさせていただいています。骨太の基本のところについては、やはり、江別医師会と公立病院である市立病院が中核となって江別市全体の医療環境をつくっていくのだという責務の先頭に立っていただきたいという期待を込めて言っていますので、その辺について、感想でも結構ですから、お聞かせいただきたいと思います。
病院事務長：今、梶井病院長及び富山病院長代理の２人とも江別医師会の理事に入っておりまして、江別医師会組織そのものと当院の関係は決して悪いものではないと認識しております。これは健康福祉部の所管になりますので、少し踏み込んでしまうのかもしれませんが、江別市医療介護連携推進協議会の議長は梶井病院長がやっておりまして、梶井病院長の尽力により、江別医師会の役員になってもらったという経緯があります。
また、数年前には、在宅医療の関係で、健康福祉部と協力して江別医師会の全会員に在宅医療に対する関心度と将来的に在宅医療を担う可能性があるのか、ないのかという相当詳細なアンケートを配らせていただいております。ですから、委員御案内の江別医師会という組織と情報交換等を含めて何かそごがあるのかというと、それはありません。ただ、江別医師会を構成する個別の医療機関それぞれが、地域医療をどう守っていくかということに対するそれぞれの医師としての自覚という点になると、御自宅が札幌市内にあって、診療所だけが江別市内にある開業医が相当いると聞いております。地域できちんとまとまって、利害関係の調整も含めて地域医療を盛り上げるということについては、個人的な感想ですけれども、ほかの医師会とは毛色が違うと感じております。
先ほど競争環境というお話が出ましたけれども、今、厚生労働省は、国に金がないので、地域医療というのは、患者を奪い合う医療ではなく、患者をそれぞれの機能別に分担し合う医療にしないと共倒れになるとはっきり言っています。この意識のスタートラインに全員が立てるような働きかけは、市立病院としても鋭意やっていかなければならないと思います。
繰り返しになりますけれども、それを市立病院だけではできないと感じているところであります。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
宮本君：今、病院事務長がおっしゃったことの関連ですが、そのときに、大学の医局といいますか、それぞれの大学と市立病院あるいは診療所の結びつきがあると思います。江別市立病院として連携できる範囲といいますか、逆にできない範囲について、どのように見たらいいのでしょうか。
病院事務長：現実を申し上げますと、紹介元・紹介先の関係については、同一医局出身者を優先する傾向にあります。これは明らかです。
江別市内の内科系開業医のかなりの割合が北海道大学病院の旧第一内科出身者です。つまり、当院から手を引いた医局の出身者ということになりますので、一般的な診療の紹介先として、当院を選択していただけるかというと、かなり厳しいのが現実です。
ただ、当院は総合内科の充実という取り組みをやっており、高齢者の医療、専門的には市中肺炎と言いますけれども、いわゆる高齢者の肺炎は、日本の医療においては呼吸器科専門医は診ません。本来的には呼吸器科の専門医の領分なのですが、高齢者でリスクが高くて治療効果が望めないということで、ほぼ診たがりません。そうすると、総合内科ではそういう疾病を診るのが仕事だという使命を持っていますので診ます。
ですから、医局の関連がすごくあるので、例えば、同一医局で開業された方、わかりやすい例で言うと眼科です。眼科は札幌医科大学の眼科教室で、市内の眼科の開業医は７割、８割が札幌医科大学ですから、こういうところとの連携は非常によくとれています。救急と一般医療のすみ分けと協力体制が最もできているのは小児科でして、市内のほとんどの小児科が北海道大学関連であり、ここは非常に密接な関係にあって、分担ができています。その分、重篤な患者のケアだけ回されるという悲哀はあるのですが、公立病院と市内開業医との役割分担が非常によくできています。
ただ、それ以外の札幌医科大学の出身、弘前大学の出身、それ以外の大学の出身の開業医は、大学医局の関連にしか出さない医師と、患者の希望を聞いて出身大学に関係なく当院に御紹介いただける医師と、これはまちまちでございます。その医師の専門性の程度や大学医局との結びつきの個別の色合いに差があろうかと思いますので、最終的には開業医に医局の垣根を越えてどう信頼を持ってもらうか、結局そこの原点に帰らざるを得ないので、先ほど岡村委員から御案内のありました開業医、あるいは、ほかの民間病院への訪問というのは、そういう垣根は一切関係なく、全て回っている実態にあるということでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：精神病床のことでお聞きしたいのですけれども、市立病院の精神病床の病床利用率が全体の病床利用率を引き下げているという状況が続いています。
資料の６ページで、市内に３７２床の精神病床がありますが、友愛記念病院に関しては、私が知っている限りでは急性期の病気を対象にしていないといううわさを聞いたことがあります。また、江別すずらん病院ができるときには、診療のすみ分けをするということで議会の一般質問で答弁された記憶があります。
以前から、江別すずらん病院から市立病院に紹介される患者は身体疾患の合併症をお持ちの方たちということでした。なかなか病床利用率が上がらないところを見ると、そういう方たちの紹介が少ないのか、それとも、紹介された患者は一般病床にほとんど入るのでしょうか。また、精神病床の病床利用率には反映しないけれども、そうなると、精神病床に入られる患者、要するに急性期の患者が減っているのかと思いました。
資料の７ページの平均在院日数を見ると、ほかの病棟が少ないというのもあるのですが、それから比べると７倍ぐらい在院日数が長い割には病床利用率が上がらないということは、患者自体が少ないのかと思いました。精神病床５９床の中で、実際に江別市内の精神病床を使うべき患者が減っているという状況なのでしょうか。
今、国もそうですし、患者御自身もそうですけれども、やはり病院にいるよりは在宅で過ごしたいということです。通院してデイケアを利用しながら通所のサービスをいろいろ使って過ごしたいという方が多くなっているのは確かです。病床利用率ということだけ考えたときに、患者の状況、状態は一体どうなのかと思います。
本当に市立病院の精神科を必要としている患者がいらっしゃるのだと考えたいところですが、その辺の状況をお聞きしたいと思います。
事務局次長：資料の６ページについて、江別すずらん病院は、最近、江別市内にできた病院ということで、この病院ができた際に、市立病院としては、急性期の患者を主に診ていくというすみ分けを検討したものと認識しております。
急性期の患者を受けることになりますと、在院日数としては短くなるといいますか、急性期の患者を受けて、急性期状態を脱した時点で退院する、大きな流れとしてはそういうことになります。
国の方針も入院から在宅治療にするという流れがありますので、それにあわせて、市立病院としても急性期の治療に重点を置いて、在院日数もそれにあわせて短縮していきます。
そうすると、病床利用率はベッドが埋まっている日数が全体として短くなるので、それに伴って病床利用率も下がる傾向になっているのだろうと思っています。病院運営の仕方によって病床利用率が低くなっているということです。利用できるベッドがふえたということになりますので、それにあわせて新たに来る患者がふえるということになれば病床利用率も一定の水準にとどまることになるのでしょうが、そこまでには至っていないという認識です。
吉本君：議会の一般質問に対する答弁にこだわるつもりはないのですが、この間、当委員会では、江別すずらん病院との関係で、精神疾患と身体疾患の合併症をお持ちの方たちを受け入れていると説明されています。しかも、一般病床に受け入れ、精神病床を使わないので、精神科の病床利用率が上がらないという御説明を受けていましたし、確かにそうなのだと思います。それはそれとして、患者を受け入れる一般病床のほうはきっと大変なのだと思います。特に地域包括ケア病棟は本当に大変だと思います。聞くところによると、ナースコールが鳴らない時間がないのではないかというぐらい鳴っているという話を利用された方から伺い、それぐらい大変なのだと思いました。
そうすると、これは医師の診断や、精神病床に対する認識の違いがあると思いますが、病棟全体として考え、より専門的な合併症の治療が必要だけれども、受け入れる病棟を精神病床にして、それぞれの病棟の疲弊感をもう少し軽減できないかと思いました。
今、精神病床が５９床ありますけれども、江別すずらん病院から実際に紹介されてくる精神疾患をお持ちの方で合併症をお持ちの方は、かなりの確率で一般病床に入院しているという状況は変わらないのか、その辺をお聞きします。
事務局次長：江別すずらん病院から当院へ転院される患者は、今、吉本委員から御案内があったとおり、精神疾患と身体疾患の両方をあわせ持っていて、身体上の疾患が増悪したので当院に転院してくるという事例が多いと思っています。
身体上の疾患がメーンですので、一般病棟のほうに入院して、一定程度症状が落ちついた段階で、また江別すずらん病院に転院するとか、在宅に戻るという事例は余りないかと思いますけれども、地域包括ケア病棟に移るとか、こういう流れになるのだろうと思っています。
あくまでも身体疾患の治療をするということになりますので、そういった患者について、精神病床があいているので、そちらに入院して、そこで身体上の疾患を診るということにはなりません。診療報酬上、どちらが得になるかという言い方が正しいかどうかわかりませんけれども、有利な診療報酬をもらえるということもございまして、病棟設置の趣旨、病態から、一般病棟で身体疾患の治療をするということです。
また、新しい診療報酬の仕組みの中では、例えばリエゾンチーム、認知症ケアのチーム、多職種のチームを編成して、一般病棟に入院している患者の精神状態や認知症の状態を診るという仕組みもありますので、そういった仕組みを利用しながら一般病棟のほうに入院されている患者の精神疾患の手当てもしているというのが現在の運用の仕方です。
吉本君：その点についてはわかっていますが、そうなりますと、今、そういう患者がどんどんふえていますので、そのような病態の方たちは今後も一般病床を利用することになるのだろうと思います。
今、江別市内には精神病床が３７２床ありますが、その中で市立病院は５９床あっても、病床利用率がこのような状況です。純粋に精神病床を利用する患者は、急性期の精神疾患の方たちが対象になります。病床利用率を見てみると、言い方はよくないですが、活用の仕方とか、本当に必要とされる方たちが利用できているのかどうか、もっと潜在的なニーズがあるのかないのか、また、在宅のケアがよくなれば、入院される患者が少なくなってくるのかもしれません。そういうことを含めて、精神病床をどうするのかということをそろそろ考える必要があるのかと思っていますので、そのことだけ申し上げておきたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、ウの病棟別の病床数、平均在院日数、病床利用率についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
医事課長：次に、ウ病棟別の病床数、平均在院日数、病床利用率につきまして、私から御説明申し上げます。
資料の７ページをごらんください。
平成２６年度から平成２８年度までの病棟別の診療科と病床数、平均在院日数や病床利用率と診療科を示す表になっております。
市立病院の入院患者は、全病棟のうち、東３病棟から西５病棟までは内科、産婦人科、外科などの治療を行う一般病棟、残りの南１病棟は精神科病棟となっております。
各棟に対象となる診療科を割り振り、設備の規模や病棟の構造に合わせ、病床数を決めております。
また、複数科がある病棟は、病棟ごとの病床数の中で入院患者を柔軟に受け入れる運用を行っているところでございます。
当院は、平成２８年４月にＤＰＣ制度、同年５月に地域包括ケア病棟を導入するために病棟再編を行いました。この際に東４病棟を４床増床し、東５病棟を４床減床しております。
平成２６年度から平成２８年度までの平均在院日数、病床利用率の状況についてでありますが、まず、平均在院日数につきましては、平成２８年４月からＤＰＣ制度を導入したことによって短縮しております。
病床利用率につきましては、ＤＰＣ制度の導入の効果などもあり、東３病棟から東４病棟までの３病棟で病床利用率が上昇し、ほかの４病棟が減少しているところでございます。なお、東５病棟のそれぞれの指数のうち、平成２８年度分は地域包括ケア病棟へ移行した後の１１カ月分の数値となります。
また、地域包括ケア病棟である東５病棟は、診療科の定めはありませんが、実態として内科と整形外科の利用が多いため、資料にはそのように記載しております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
岡村君：提出していただいた資料の中身について、なかなか読み取れないので、困っていました。数字を見て、年度によって大きく減少しているところ、とりわけ東４病棟を見ると、整形外科と内科ということですが、平成２８年度の平均在院日数が１９．４日、病床利用率が８４．３％ということです。前年度と比べると平均在院日数が大きく減っています。先ほどの説明は、それぞれの病棟に共通する事項だと認識した上で、この東４病棟の平均在院日数が３４．７日、３５．１日から１９．４日へ大きく減っている実態について、何か別の要因があるのかどうかお聞きしたいと思います。
医事課長：東４病棟につきましては、東５病棟の地域包括ケア病棟と密接に関係がありまして、急性期治療が東４病棟で終わりましたら、基本的に整形外科の患者は平均在院日数が３４日とか３５日ということです。これは平成２６年度、平成２７年度の実績数値になりますが、平成２８年度が１９．４日になったという部分につきましては、手術や急性期治療が終わりましたら東５病棟のほうに転棟していくためで、残り２０日ぐらい引かれて、その残りの部分を在宅復帰のための準備にするという形で連続的に治療するので、東４病棟の平均在院日数が少なくなったということです。副次的効果としてＤＰＣ制度の導入の効果も多少あると思います。その二つが重なって、半分とまではいきませんが、大きく減少していると認識しております。
岡村君：整形外科の診療の状況から言うと、今言ったような東５病棟の移行については患者の状況と病院経営の意味から理解します。
先ほど、患者の入院ニーズに対応できるだけの医療スタッフが整っていないという部分が、入院患者数や病床利用率の減に影響しているというお話がありました。最初の病院事業経営状況の報告の中で、それぞれの診療科別の患者数を報告いただいていますけれども、診療科別の傾向が一定程度見えると思います。例えば、計画値との乖離で言うと、減っているのは大体同じ診療科で、毎月というか１年を通して減っていたり、逆に結果として循環器科のようにふえているところは毎月ふえたり減ったりするのではなく、一定程度ふえるということで定着しつつあります。
このような状況からすると、先ほどの質疑にかかわるのですけれども、患者の一定程度のニーズの中で市立病院に期待される役割というのは、患者数とか、今説明いただいた病棟別の病床利用率の状況などに反映していると思います。
ただ、入院は、先ほど言ったスタッフの問題がありますから、正確な数字になっていないと理解しました。市立病院に期待されるニーズは、この間のさまざまなデータで一定程度固まりつつあると理解していいのかどうか。先ほど言った病院のあり方、規模を含めて、そういったことを見通す上で、短絡的な例示だけで結論を出せないことは重々わかっていながら、一つの物差しとして我々は考えていいのかということをお聞きしたいと思います。
病院事務長：病床利用率等のデータが地域医療のニーズに比例しているのかということかと思います。結論から言うと、そうではないだろうと思います。それは、この委員会で最初に議論になりました医師の問題がその裏にありますので、ひょっとして市立病院にそういう機能があれば、当院を選択していただけるということは潜在的にあるのだろうと思っています。
一方で、赤字診療科、黒字診療科の議論もあったように記憶しておりますけれども、仮に規模の見直しの議論になったときに、なぜ内科以外の各大学の医局が、配置人数の減少はあったものの、最終的に市立病院から引き揚げなかったのかということについては、相当真剣に考えるべきだと思っております。
旧医療法における総合病院、今、総合病院という制度は日本にありませんので、旧総合病院という言い方をします。昔は、医療法で標榜する診療科が全部決まっておりまして、その診療科を最低限そろえないと総合病院として名乗ってはいけないという規定になっておりました。
これを逆読みしますと、いろいろな診療科がそろって、それぞれにいろいろな情報交換をしながらできるので、複合的な疾患も上手に対応できるし、全体の力をもって医療の質を上げられるというメリットがあります。例えば、規模を縮小します、診療科を幾つか閉めますということが本当に経営の改善と医療の質の担保につながるのかというと、私はそうは思っておりません。御質疑に即してお答え申し上げれば、当院の現状をもってして、例えば、市立病院に求められていない機能なのではないかとか、求められている機能であるということについては、患者数と診療収益のトレンドデータだけではなかなか決め切れないものです。
一般的によく議論になるのが小児・周産期医療の話ですけれども、はっきり言うと、小児科の病床利用率は低いです。では、小児科の病棟がなくてもいいのか、ましてや平均在院日数もごらんのとおり、東３病棟と西３病棟は１０日そこそこでございます。非常に短い期間で退院して、今、東３病棟は、内科と混合病棟にしているので１０日を超えていますけれども、小児科だけだと、今は５日とか４日という状況で、赤字か黒字かで言うと、コストは全く賄えていません。それでは、それをもって、小児救急あるいは開業医から紹介されている入院適用のお子さんを受け入れる機能がなくていいのか。あるいは、小児科がないということは、当然、産婦人科もないということですので、いわゆるベーシックな機能として、一定の人口がいれば必ず求められる機能まで、絶対的な利用人数とか収支のバランスで論じていいのかということです。これは診療科によっても違います。
内科で重複しているものがあるから整理しようという考えは、医師、看護師あるいは専門的な技術を要するスタッフの重複を避けるためという論点ではあるのかもしれませんが、内科がどこの病院にもあるということは、逆読みすれば、内科の患者が一番多いということでございます。これは非常に難しい議論だと思いますけれども、他の民間病院と機能が重複するので、単純にどちらかをやめるというのは違うと思います。やはり、それは協力しながら、互いのいいところを、同じ診療科を標榜しているのであっても、まさに紹介・逆紹介、あるいは協力しながら足りない部分を補っていくという方向にいずれなっていかないと、超高齢化する札幌圏、特に札幌圏は２０２５年度からピークが１５年おくれると言われておりますので、札幌圏自体で言うと、札幌市内の医療ベッドを含めて実質的にかなり足りなくなって、実態の入院患者に対しての不足感が絶対出てきます。国は、それを見越して在宅医療と言っているわけです。
そういうこともあわせますと、この委員会の一つの大きな目的である経営の健全化ということを無視できないものの、一方で、先ほどの質疑の答弁に重複してしまうのですが、地域医療の機能として官民あわせて何を担保していくかというところに結局は戻ると考えております。
岡村君：私の質疑は、経営ということだけを念頭に置いて聞いていますから、トータルの考え方で質疑をしているのではないということを押さえていただきたいと思います。
経営ということに一つの問題意識を持ちながら質疑をしている中で、例えば、患者の数はこんな程度だったら市立病院はなくてもいいのではないか、入院患者がこの程度なら、そのためのベッドは要らないのではないか、そんなふうに単純に私から言うつもりはないし、医療スタッフも今は１人で対応しているのを、患者が少ないのだから０．５人でいいのではないかということにならないわけです。そんなことを念頭に置きながらも、経営サイドから見て、規模を縮小することが可能なのかどうか、適切なのかどうかという問題意識で聞いたときに、現場を預かっている病院事務局の皆さんとして、また、医療スタッフの現状や、市立病院に求められている基幹病院としての責務からして、そういったことが可能なのかどうかという意味で絞ってお聞きしています。
そういう意味では、今の患者のニーズの量からすると、そういったことにメスを入れるのは、今言った理由からなかなか難しいのか、ほかにやり方はあるという方向づけは考えられないのか、その辺についてお考えがあったら教えてください。
病院事務長：経営収支の限界点的な考え方から申し上げますと、これは政策医療と非常に密接に絡みますし、先ほど吉本委員からも質疑がございましたが、非常に微妙な問題だと思います。精神科のあり方は俎上に乗せざるを得ないと思います。実は、江別すずらん病院から御紹介いただく患者のベースというのは、同じ精神科医療域でもほぼ認知症です。高齢者の認知症の方で内科系の合併症がある方は、江別すずらん病院でケアできないので、当院に来ます。
翻って、当院の精神科の５９床の病棟で、いわゆる認知症の症状を主訴として入院される方はいらっしゃいません。当院の精神科は、統合失調症の方とか、その他、急性的な精神疾患で発作などを起こす方などを収容して診てきたという歴史がありますので、今、高齢者が相当程度の割合で発症している認知症のケア機関としての精神科病棟という性格は、かなり弱いというか、ないに等しいです。ですから、それを少しでも何とかするために、一般病棟に認知症と身体疾患の合併症の患者を入れたときに、先ほど事務局次長から答弁した認知症ケアチームとかリエゾンチームが出動して、患者のところまで行って、精神科の医師が精神科の視点として認知症の状態をチェックしています。
江別すずらん病院は、どちらかというと精神科の急性期も診ると言っていますが、いわゆる劇症的な方々のケアは少し不得意と聞いております。また、友愛記念病院に関しては、ほぼ高齢者の認知症のみの収容施設と聞いておりますので、一般の精神疾患に対応する機能は余り強くないと考えます。そうなると市内で急性期入院治療を臨床的にきちんと対応できる精神科は、実は市立病院しかないと考えております。
ただ、その中で、５９床という病床について、今の病床利用率をごらんになってもそうなのですけれども、維持すべきなのか。あるいは、先ほども出ていましたが、国の精神科医療の方向性として、急速に収容医療から在宅医療にシフトしており、とにかく入院させないというのが今の精神科医療の基本になっていますので、それがさまざまな問題を惹起しているという意見も一方ではあります。そういう現状にある中で、今の５９床が果たして適切なのか、あるいは、精神科の入院治療を市立病院で継続すべきかは、今後大きな課題になるものと認識しています。
一方で、先ほどの総合病院のメリットからすると、たとえ規模が小さくても、また、たとえ開業医と重複していても、眼科や耳鼻咽喉科は残したほうがいいです。今後、高齢化すれば、泌尿器疾患というのは爆発的にふえると予想されておりますので、これも絶対になくせません。外科と整形外科もないわけにはいかないとなれば、やはり内科の編成をどうしていくのか、それは冒頭の議題にもなりました医師の招聘の中でどうしていくのかということが最大の課題になると考えています。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
暫時休憩いたします。（１５：３１）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１５：３７）
次に、エの患者満足度調査結果についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
医事課長：次に、エの患者満足度調査結果につきまして、私から説明を申し上げます。
資料の８ページをお開きください。
患者満足度調査は、当院で提供している医療サービス、接遇、対応並びに施設及び設備等について、患者の意見を把握して必要な改善を行い、質の高い医療の提供に努めるため、毎年実施しているものでございます。
アンケート調査の実施方法につきましては、入院患者アンケートでは、調査実施期間である２カ月間で退院する患者にアンケート調査票を配布し、専用の回収ボックスへ退院時に投函してもらう方法で行っております。
外来患者アンケートでは、市立病院エントランスホールにて特設会場を１週間設置し、外来精算を待つ患者にアンケート調査票を配布し、こちらも入院患者アンケートと同様に専用の回収ボックスへ投函してもらう方法で行っております。
資料の１４ページから２１ページには、平成２８年度に実施しました入院患者と外来患者のアンケート調査票を掲載しておりますので、御参照願います。
資料の８ページにお戻りください。
平成２６年度の入院患者アンケート調査の結果でございます。
その結果につきましては、１入院患者アンケート調査の結果の（１）施設・入院生活についてから（６）食事についてまでの大項目の中で回答をいただいている項目を集約した結果となっておりまして、非常に満足、満足が（６）食事についてを除き、８割を超える結果となっております。
その他の詳細な項目につきましては、２入院患者アンケート調査結果の概要と３その他を御参照ください。
次に、資料の９ページをごらんください。
平成２６年度の外来患者アンケート調査の結果でございます。
１外来患者アンケート調査の結果の（１）施設についてから（７）ホームページの情報提供についてまで、非常に満足、満足が、（７）ホームページの情報提供についてを除き、７割前後となる結果となっております。
次に、資料の１０ページをお開きください。
平成２７年度の入院患者アンケート調査の結果でございます。
平成２６年度と同様の項目で調査いたしまして、非常に満足、満足が、先ほどと同様に（６）食事についてを除き、８割を超える結果となっております。
次に、資料の１１ページをごらんください。
平成２７年度の外来患者アンケート調査から、１外来患者アンケート調査の結果の中段にある（５）診察の待ち時間についての項目を加えました。その結果につきましては、診察までの待ち時間が１５分未満１３．１％、１５分以上３０分未満３６．５％、３０分以上１時間未満３３．６％との結果になっております。
次に、資料の１２ページをお開きください。
平成２８年度入院患者アンケート調査の結果でございます。
こちらの結果は、平成２６年度及び平成２７年度と同様に、（６）食事についてを除きまして、８割を超える方が、非常に満足、満足と回答いただいております。
最後に、資料の１３ページをごらんください。
平成２８年度外来患者アンケート調査の結果は、平成２６年度及び平成２７年度と同様に、非常に満足、満足の結果が、（８）ホームページの情報提供についてを除き、７割前後という結果となっております。
こちらも平成２７年度から新たに加えました（５）診察の待ち時間についての結果は、１５分未満１２．６％、３０分未満３８．２％、１時間未満３１．６％となっております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
内山君：アンケート調査の結果を見て、外来患者アンケートでは、診察の待ち時間の項目については、結果として、他の項目に比べて満足度が低かったり不満度が高いという数字が出ているのですけれども、これについて、どのように考えているか、伺いたいと思います。
医事課長：診察の待ち時間につきましては、特に外来の診察の待ち時間が長いということもございまして、平成２７年度からアンケート項目に加えた経緯がございます。
時間的には、１時間３０分まで待っている方が５０人前後おりまして、その方はやや不満という回答をしているところでございます。こちらの部分は、今の外来診察の段階で、再診では、１時間３０分という時間は、よほどのことがない限りお待ちいただくことはないと思うのですが、初診で検査をするとか、検査をするためにいろいろなところを回らなければいけない方については、どうしても時間がかかってしまいます。診察を１回受けて、放射線科に行ったり、臨床検査科に行ったり、再診の患者の間に初診の方が受診するということで、どうしても待ち時間が長くなってしまうという状況があります。
ことしその部分が顕著にあらわれた泌尿器科につきましては、医師が２人体制になりましたので、若干緩和されるかと思います。ただ、どうしても入院患者を持っておりますので、入院患者の状態の急変に対応したり、日中帯でも救急を受け、内科の医師が救急対応をしている間に患者を待たせてしまうことがあります。そこは、患者としては待たされたという印象があると思いますので、今後とも改善に向けた努力をしてまいりますが、診療体制等でカバーできるところをカバーしつつ、お待たせしないよう考えていきたいと思っております。
内山君：待ち時間を短くしようということについては、診療体制の改善を含めた努力をお願いしたいと思います。
そのほかに、不満かどうかについては、単に時間だけではなく、感じ方というか、そういうこともアンケート調査の結果に出てくると思います。例えば、同じ時間を待つ場合でも、診察まであと１時間後だとわかっていればそんなに不満を持たなくても、いつになるかわからず長くなるから不満であるということもあると思います。
例えば、視察に行った他市の病院では、診察まであと何人とか、あと何分ぐらいというふうに示していました。市立病院では、そういう対応は既にしているのか、あるいは、今後考えているのでしょうか。
医事課長：先ほどの事例で申し上げますと、例えば、入院中の患者の状態が急変し、その処置ということで、泌尿器科は今医師が２人おりますけれども、医師が１人しかいないときに、午前１０時３０分ぐらいまで処置にかかってしまって、診療開始時間が２時間くらいおくれるということがありました。めったにないのですが、そういうときには、必ず患者から見える位置に看護師、あるいは、看護師長の判断で掲示することになっています。
先ほど委員から御案内のありました件で、小児科では診療まであと何分という掲示をしておりまして、また、他の診療が長くなって、自分の順番まで予約時間より何分延びますという御案内をしている診療科もございます。待っている時間というより、何で待っているのかを確実に知らせることで、待ち時間のいらいらを解消できるということを看護師も十分認知しております。その辺の時間の読みは非常に難しいのですけれども、適切に判断し、不安を与えず対応できるように準備をして、実施しているところでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
島田君：今の質疑の関連ですけれども、待ち時間については、この前、かなり強く言っている人がいました。
資料の９ページの下から８行目の３検査科の待ち時間について、満足度が６６％となっていますが、これは、検査室に行って、検査を開始するまでの時間に対するアンケートなのですか。
医事課長：検査の待ち時間につきましては、資料の２０ページをごらん願います。
生理機能検査項目のところで、検査までの待ち時間については、当院で言いますと、生理検査室だと、お待ちいただく椅子が検査室の前にあり、そこに到着してから、心電図の検査のためにベッドに寝て、検査が始まるまでの待ち時間です。
島田君：平成２６年度の待ち時間の満足度が６６％に対して、平成２８年度は４６．６％ということで、２０％ぐらい悪くなっています。これはなぜなのか、お聞きしたいと思います。
医事課長：資料の２０ページの調査項目をごらんいただきたいのですけれども、先ほど島田委員が御案内の６６％の患者が平成２６年度に満足しているというのは、患者満足度のところの資料の２０ページにある検査なしという項目を除いて集計しておりました。恐らく、検査なしという項目はなかったのですけれども、平成２７年度のときには、検査なしという方２２．２％を含めております。全体の人数的には、平成２７年度のときに満足と答えた方が５６人おりまして、平成２６年度とほぼ変わっていないのですが、統計のとり方として検査なしを含めているので、全体的に満足度が低くなりました。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：全体を見て、非常に満足、満足という割合が高いです。食事は、非常に満足が常に十何％で、何かあるのだと思いました。そのほかに、ホームページを見たことがないと回答された方の割合が５０％前後あります。この資料では答えた方の年齢構成がわからないのですけれども、年齢によってホームページを見る機会の有無があると思います。今、母数の話がありましたけれども、答えた方々の年齢構成の状況がわからないと、仮にこの回答結果だけをホームページに載せても、結局、ホームページを見ないのでわからないということになります。ホームページの情報提供も、今、情報提供の充実ということが市立病院に対してよく言われていますので、このあたりはどうなのかと思います。
この数字だけを見ると、およそ半分しか見ていません。病院の情報が全然伝わっていないという単刀直入な見方はできないと思うので、そのあたりも工夫が要ると思います。もしこれを公にするのでしたら、そのあたりの状況がわかるような形で公開していただきたいと思います。
私は、決してこれが全てだと思っていませんが、そういう状況だとすれば、ホームページ以外に病院の情報を伝えるツールを考えることが必要だと思います。
私はそう思ったのですが、この辺の数字は否定的な数字の中で一番高かったので、どうお考えになったのか、お聞きしたいと思います。
管理課長：今の吉本委員の御指摘は全くそのとおりだと思います。ただ単に年齢だけで分けるのは難しいのでしょうけれども、現在、当院の受診層は比較的年齢が高目だということがあります。一般的に言われている年齢が高い方については、ホームページ等のツールを利用してごらんになる方が少ないと言われているのですけれども、全く見ないかというと、今は見られる方もいらっしゃいますから、一概に年齢だけで分けるのは難しいです。
あくまでもアンケート調査の結果としては、御指摘のとおり半分の方は見ていません。ただ、情報の発信方法として考えたときに、患者は見ていない、イコール、病院の情報が正確に伝わらないという状況がありますので、現在のところ、ホームページは継続してその中身の見直しは進めていますが、紙媒体でごらんになりたいという声が広報誌等の中にもあります。以前ありました、いたわりという病院の広報誌について、今、内部の担当課のほうで発行できないかどうか検討している最中ですので、今後、今のお声を聞きながら考えていきたいと思っております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：こういった調査の視点というのは、いろいろな角度から分析をして、その結果については、関係スタッフに対応する仕組みをしっかりつくっていくのだと思っています。
最終的には信頼関係なのだろうと思います。この言葉は、人と人の関係も同じで、同じことを言っていて、その人が日ごろのさまざまなことを通して信頼されているか、されていないかで対応や評価が変わるのが常です。
そういう意味では、市立病院がどれだけ信頼されているかということをしっかり受けとめて、そのためには何が欠けているのかを考え、対策につなげていく必要があると思います。
さまざまなものを駆使してアンケートをとっていますけれども、結論的に言うと、資料の１７ページにありますように、入院にも外来にもあるように、当院を選ばれた理由をお聞かせくださいということや、当院をほかの方に紹介したいと思われますかというアンケート項目で信頼度が見えてくると思います。
アンケート項目は、その他まで１２項目ありますけれども、当院を選ばれた理由について、順位を示していただきたいと思います。１番目の医療施設や設備がよいから始まって、１１番目の駐車場があるからまで細分化されていますけれども、この中でアンケート調査に答えた結果として選ばれた上位の順位、また割合までわかるのであれば、直近の平成２８年度の割合もお答えください。
あわせて、当院をほかの方に紹介したいと思いますかというアンケート項目ですが、資料の８ページの平成２６年度の結果のその他で７７％とあります。
この数字を見ると、これはすごいと思いました。医療スタッフと医療環境さえ整えば、あしたからでも患者がふえるという期待感を持ちます。
医事課長：平成２８年度になりますが、資料の１２ページの一番下のその他のところを御案内させていただきます。その他のところで、当院を選ばれた理由で、自宅などから近いという回答が２２．８％です。その次の医療設備がいいからという回答が１６．６％、そのほかは、他の医療機関からの紹介という回答が１２％、よい医師がいるからという回答も１２％で、これが上位の四つになろうかと思います。
上から順番に平成２８年度の割合を申し上げますと、（３）言葉遣いや態度などの対応がいいからという回答が７．２％、（４）評判がよいからという回答が４％、（５）待ち時間が少ないからという回答が２．３％、先ほど（６）は御紹介しましたので、（７）家族や知人の勧めという回答が４．３％、（８）勤務先などから近いからという回答が１．５％、一番多かったのが、（９）自宅などから近いからという回答が２２．８％で、その次の（１０）交通の便がいいからという回答が５．８％、そして、（１１）駐車場があるからという回答が６．６％、残りがその他の回答で４．９％という結果になっております。
岡村君：批判する人というのは、外野から声を大きく批判する傾向があります。一番困ったこととして、医師の技術的な問題や対応のこともトータルして、あんなところで手術なんてしたらどうのこうのとか、そんなことをよく耳にします。
そういう意味では、ここで言う、よい医師がいるからという回答は相当厳しい結果になっているのかと心配しましたけれども、私にそのようなことを言う人は本当にごく一部なのかと安心しました。
外来と入院の細目にわたるアンケート調査票を資料の１４ページから２１ページに出していただいていますので、今言った医師の診察についてというアンケート項目は、入院のところでは、資料の１５ページの３医師の診察についてということで６項目のアンケートをとっています。この中には、医師は病状に対して適切に対処していますかとか、いろいろありますけれども、外来では全く別なアンケートのとり方になっています。医師の診察についてということで、資料の１９ページにありますけれども、説明、対応を中心に３項目あります。
外来と入院を大きく差別化した理由は何なのか、意図するところを教えていただきたいと思います。
ほかのアンケート項目にもあるのですけれども、３番目の医師の診察に特化してお聞きしています。年度ごとにローリングして、細目については、その都度、アンケート項目を変えていて、たまたま平成２８年度はこういうアンケート項目になったということなのかどうかも含めてです。
事務局次長：このアンケート調査は毎年度行っているもので、基本的には状況を比較するためにアンケート項目は大きく変えないという考え方でアンケート項目を定めています。年度ごとに必要があれば少し加えるということはありますが、基本はそのように考えております。
今御質疑のあった資料の１５ページの３医師の診察については入院の部分ですが、資料の１９ページの外来の医師の診察については、項目をそれぞれ分けています。入院については、入院をして病状の経過を見て、病状が落ちついて、治ってから退院するという一連の流れがありますので、病状に対する対応や手術の経過を聞くという項目を設けています。
一方、外来については、必ずしもその１日で治療が終わるということにはなりません。経過を観察して、次回また診察をしてもらうということがありますので、外来については、その対応の説明や接遇面を聞くという考え方で項目を分けているところです。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
清水君：私から１点お聞きいたします。
岡村委員から、アンケート調査結果を見て安心したというお話があったのですが、私は、あえて逆の立場から申し上げます。
病院側としても大事なことだと思っているからこそアンケート項目にしているのだと思うのですけれども、例えば、食事について、やや不満、不満の人を合わせると約７％です。入院で食事をとる人が２００人だとしましょう。その約７％の人は、毎日不満を持っているということです。それが１年たって、何％の人が再度の入院を望むでしょうか。
あるホテルチェーンの本を見たときに、そのホテルは、ホスピタリティー、つまり病院を目指しています。サービス業の最たるところは病院だというところに目標を置いて、そういうチェーン展開をしています。だから、やや不満、不満が約７％あるというのは、全く異業種ではありますけれども、業種によっては致命的な経営の差になってくると思います。それぞれの項目について、いろいろな不満を持っていると私は読んだのですけれども、それぞれのアンケート調査の結果に対して、具体的かつ現実的にどのように対応をしていくのか。
売店とか食堂に対するアンケート調査の結果が余りよくなかったことを踏まえて今のコンビニエンスストアになったというのは、患者の声が反映されていると思います。だからこそ、外来患者のアンケート調査の結果に基づいて、それぞれの職員の対応についても、何らかの対応をしていると思います。アンケートをとるのが目的ではなく、その結果を受けて改善していくのが目的だと思うのですけれども、具体的にそれぞれの項目でどのようなことをやっているのか、やりつつあるのか、何に向かって努力をしているのか、お聞かせください。
病院事務長：今、ホテルホスピタリティーの話が出ましたけれども、食事に関しては、トレンドが全く違うので後で述べます。ほぼ数％であっても、不満をできるだけなくしていける、かつ、なくさなければならない項目と、病院の構造上はやむを得ないので、少しでも少なくしよう、これによってかなり対応は違います。その最たるものは待ち時間でございます。やはり、限られた医師とスタッフで診察している以上、完全予約制の民間クリニックでない限り、待ち時間をゼロにすることはできません。だから、この中で、先ほども御質疑に出ていたように、待っていただいても、その待っていただくことに対して、一定程度の不満の割合を減らしていくという流れになるわけです。
もう一つの接遇系のアンケート項目に関して、平成２９年度の当院の看護部の最大の組織目標は接遇の向上です。接遇に関しては、マイナーなものを含めて相当な苦情をいただいております。これは、まさにホスピタリティーと御案内がありましたけれども、病気の方を扱う病院である以上、看護部は優先順位を１番にして改善しなければならないという意識をアンケート調査の結果から認知しております。
これについては、研修を含めて相当な勢いで取り組んでおりまして、平成２９年度の後半に、接遇の苦情の投書が減りました。地道なことですけれども、少しずつやっていかなければならないことです。
一方で、施設入院生活についての不満とか、食事についての一定割合の不満とか、これは病院の特性でやむを得ないと思います。というのは、食事は人間の嗜好が一番出るものでございまして、投書に一番多いのは、味が薄いという意見です。あなたは病気ですという話がどこかに行ってしまっています。ここは、当院の栄養管理の職員、看護師を含めて、十分御理解をいただくように説明していますが、こんなものは人間が食べるものじゃないとおっしゃる患者が現実にいらっしゃいます。これは、病気の治療の一環の食事ということを考えたときに、一定割合の不満が出るのはやむを得ないと思っております。
もう少し言いますと、病院食のコストが決まっておりますので、その中で、地産地消の食材もできる限り使いながらやっております。私もたまに検食をして確かめますけれども、肉系と温野菜系のおかずについては、当院の委託事業者はかなり頑張っていただいていて、限られたコストの中で、かなり工夫をされていると感じます。
ただ、魚は、どこの病院でも悩まれています。魚は、どうしてもコストがかかるため、冷凍の揚げたものを温めてお出しするということにしかならないので、どうしても味は落ちます。だから、魚のメニューの日は、満足度は極端に落ちます。民間病院の方々といつも情報交換をするのですけれども、産婦人科のいわゆる自由診療でおいしい食事を出すようなことでもやらない限り、一般診療科ではなかなか解決のつかないことだと思っています。
御質疑に沿って言えば、アンケート調査の結果は常にフィードバックをしておりまして、必ず経営会議で話題が出ています。個別の不満、個別の投書を含めて、各部で即時にフィードバックし、必ず経営会議、運営会議に上げた上で回答し、できる限り原因を解明するように毎日努力していると認識しております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、オの健診体制と健診項目、健診件数についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
医事課長：次に、オの健診体制と健診項目、健診件数につきまして、私から御説明申し上げます。
資料の説明に入る前に、資料の数値に誤りがございましたので、訂正をお願いします。
資料の２３ページの３健診件数（人間ドック）の平成２７年度の協会の件数が、４７３となっておりますが、５４４が正しい数値となります。このことに伴いまして、平成２７年度の横軸の合計で２，６７８となっているところは、２，７４９が正しい数字となります。
また、協会の合計につきましては、２，０４９となっておりますところは、２，１２０となりまして、これに伴って、総合計も１万１３から１万８４にあわせて訂正をお願い申し上げます。大変申しわけございませんでした。
資料の２２ページをごらんください。
１健診体制でございますが、現在、市立病院が健康診断を実施する場合、入院・外来患者の診療の合間に行っている体制となっております。現在、健診専門の体制は設けていない状況でございます。
次に、２健診項目（人間ドック）ですが、各種健康保険組合などで実施する健康診断の実施項目を示しております。
表中の左側にある国保の欄は、国民健康保険の加入者を対象とした国民健康保険総合健診であります。国保の右の協会の欄は、全国健康保険協会管掌保険、いわゆる協会けんぽの加入者を対象とした全国健康保険協会管掌健康保険生活習慣病予防健診の健康診断となります。
また、協会の右の特定の欄は、特に生活習慣病、高血圧、糖尿病、脂質異常の早期発見や重症化の予防、御自身の健康管理や活動的な生活を送っていただくことを目的とした国民健康保険特定健康診査となり、最後の共済の欄は、北海道市町村職員共済組合と市町村が共同で行う総合健康診査となりまして、健康保険組合や事業所によって実施する健診の項目が異なっているところでございます。
最後に、資料の２３ページの３健診件数（人間ドック）でございますが、先ほどの国保、協会、特定、共済にその他を追加した平成２６年度から平成２９年９月までの実施件数となります。
その他は、企業などが実施主体となる事業所健診であり、健診項目も事業所ごとに異なっておりますことから、件数のみを記載しております。
健康診断の動向としましては、平成２８年度は、過去３年間で最も多い実施件数となっております。
また、平成２９年９月までの実績につきましては、平成２８年９月までの数値と比較しますと、実施件数は同様の数値となっている状況でございます。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
相馬君：人間ドックによる市立病院の収益についてお伺いします。
医事課長：平成２８年度の最新の数字で申し上げますと、国保、協会、特定、共済、その他を全部合わせまして、件数的には３，１０２件であり、収益は６，３１６万８，２４３円になっております。市立病院で行われている健診事業の６０％強が、この健診事業でございます。
相馬君：国保や共済など、保険者が別でも収益に違いはないのでしょうか。
医事課長：先ほど国保として説明していた人間ドックにつきましては、自己負担が５，０００円です。協会けんぽにつきましては、全体の健診に自己負担率を掛けて算出して、おおむね７，０００円の自己負担です。特定健診につきましては、江別市国保が６００円、当別町国保が７００円、協会けんぽも特定健診をやっておりまして１，１６０円の自己負担になります。事業所健診は、無料のところが多いのですが、オプション検診を受診すると、その分は自己負担となります。これは共済も同じで、自己負担がゼロで、オプション検診だけを自己負担する状況と把握しております。
相馬君：その件数は、診療の合間の健診実施として、マックスという言い方が正しいのかどうかわからないのですけれども、人員体制でいくと、３，０００件ぐらいがマックスと理解してよろしいでしょうか。
医事課長：健康診断の動向を先に御説明しますと、１０月ぐらいから、健診の件数はそれぞれの週に８０人弱実施するのですが、ほぼ埋まっている状況になっております。平成２６年度から平成２７年度にかけて徐々に健診件数が上がってきたのは、健診の実施の仕方を、４月、５月、６月にも実施することにしたことによって件数が多くなりました。今は、健診の種別にもよりますが、ゴールデンウイークを過ぎたぐらいから、協会けんぽは人数がほぼ満員になっております。
先ほどの御質疑に対して言いますと、今の体制で行う中ではマックスに近い状態ではないかと認識しております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：今、健診事業は専任体制ではないという御答弁でしたけれども、例えば、どういう体制になれば、もう少し健診の受診者を受け入れることができるのでしょうか。
今、私たちも健診を受けていますけれども、患者の診察の合間に入れさせてもらっています。専任体制をとると、受け入れ数もふえるでしょうし、今、受診者約３，０００人に対して収益が約６，３００万円ですと説明がありましたが、例えばこれが１００人ふえるとどうなるか、どういう体制になったら受け入れられるのか、ほかの病院でやっている例などを御存じでしたらお聞きしたいと思います。
病院事務長：臨床的な最大の問題は、有症患者と健常者がまざるということです。特に感染症の疑いのある患者のラインに健常者がまざってしまうということが病院としては一番の悩みです。ですので、健診センターを分ける意味というのは、もちろん収益向上策という側面もありますが、やはり一番は、無症状の健常者に準ずる健診患者は別ラインでやるべきだというのが基本にあります。
その対策には、当然、設備投資がかかります。別のライン、ブースを設け、最低でもレントゲンは必要です。胸部撮影は頻回にやりますので、最低でも胸部撮影の機械は要ります。
ただ、そこまでしかできないので、バリウムカメラ、胃カメラなどについては、内視鏡設備を健診センター単独で設備するのはかなり厳しくなります。そういったところの専門検査は、病院の設備を併用しなければなりません。この辺はどこで折り合いをつけるかということと、それに伴う技師をどこまで専従で配置するのかです。看護師も同じです。最もネックになるのは、健診専門医が専従で務められるのかということです。
例えば、石狩管内のある空港のあるまちでは、市立病院に健診センターをお持ちですけれども、これは一般会計の事業としてお持ちになっていると聞いております。建物は市立病院にくっついていますが、今申し上げた一定程度の健診設備を持ちながら、別のラインをしいているとお聞きしております。専従者がどの程度いらっしゃるのかまでは確知しておりません。
市の病院でございますので、健診事業、健康保持事業にどこまで医療機関が踏み込むのか、あるいは、一般会計事業、健診保持事業として、チケット事業、あるいは事業所健診をやるのか、事業所健診はどちらかというと医療機関のほうがフィットするのかなど、いろいろなことがあります。昔は、健診をして、そこで有症者をピックアップして、入院、外来に結びつけるという手法が喧伝された時代もありましたが、最近は余りフィットしなくなってきています。
病気が発見されても、事業所健診においては江別市に住んでいる方だけではございませんし、かかりつけ医との関係がありますので、まず、かかりつけ医にフィードバックされるというケースが多くなっています。やはり、どこの病院も昔ほど健診から有症者をピックアップして医業収益に結びつけるということを余りやっておりません。
例外は、札幌市内ですと札幌厚生病院です。この病院は、農業者の健診という大きな目的がございますので、専門の大きな成人病健診センターをお持ちでございます。それは、いわゆる大きな枠の農業者、農業関係者、その家族が優先的に受けるということで、お客さんの予想がつくわけです。そうすると、設備投資をしても、ペイラインに乗るだろうということでおやりになっていると聞いています。
この辺は、いわゆる一般会計でやっている健康保持事業等を含めて多角的に検討していかないと、何が一番いいのかという結論は出ないと考えているところです。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：今のことに関連して申し上げますが、なかなかおいしいものではないということがわかりました。
資料の２３ページの健診件数の国保、協会、特定、共済、その他ごとの年間の収益についてお聞きします。平成２８年度分で結構ですから、数字を教えてください。
医事課長：それでは、平成２８年度の団体ごとの件数と収益を申し上げます。
国保は２８３件で、約５６０万円です。協会は６２７件で、約６３０万３，０００円です。特定は７６３件で、約５４８万９，０００円です。共済は８５２件で、約３，８９３万１，０００円です。その他、これは事業所健診ですが、５７３件で、約６８４万３，０００円です。これらを合わせて６，３１６万８，２４３円になります。
岡村君：先ほど一般会計で健診事業を行っているという他の自治体病院のお話がありましたが、トータルとして６，３００万円を超える収入が見込まれる一方、費用も相当かかっていると思います。収支バランスで言うとどんな感じになるのですか。
病院事務長：先ほど御答弁申し上げました健診の収益のもとになっているそれぞれの単価ですが、例えば、共済では３，９００万円近くあるのですけれども、この単価は４万円に近い額です。
これはどう計算しているかというと、資料の２２ページの各健診項目に健康保険を仮に適用した場合の各健診項目の手技料あるいは薬材料の算定を積み上げることを基本として算定しています。よって、問診にかかる医師のコストを含めるとどうなるかというところはありますが、通常の一般経費の中で賄える行為がほぼ全部ですから、特定の健診をやることによって大きなコストがそれぞれかかるということはありません。１件の健診に対して、赤字か黒字かと言われると、ここの部分は外科検査をやっていないのですが、その考え方からいくと、共通の検査技師、看護師の人件費を加えても、若干の黒字ではないかと考えております。
岡村君：私の想像と全く逆の答弁だったのでお聞きします。そうすると、先ほど千歳市の話が出ましたけれども、一般会計で健診事業をやっている理由は何ですか。
病院事務長：設備管理に関しては一般会計であり、運営に関しては、病院事業会計に委託をしているということでございまして、千歳市は、収益に関しては病院事業収益だと思います。
一つ前の答弁の最後に医師のことを少し申し上げたのですけれども、通常の勤務をしている医師が一般診療の合間に健診の診断をしています。ですから、医師の人件費はほとんど反映されません。一連の健診行為に対して割り返すと、医師の人件費はほとんど反映されないのですが、先ほどのように健診センターで全てを行うとして、相当程度の件数を１日でこなして判断していくとなると、判断する医師が専従で必要になるということです。
民間の健診センターですと、現役をリタイアされた御高齢の医師が、それほど高くない報酬で診療に当たるということがあります。この高くない報酬というのがみそで、だからこそ健診センターがペイするという逆読みになるわけです。そういう医師を確保できるかどうかが一番大きな問題なのかと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：他の病院を調査したときに、外部発注している検査を直営に戻すという話がありました。市立病院として、まだその余地があるのかどうかが一つと、通常の検査でも外部発注しているものを直営に戻す、健康診断の外部発注を直営に戻すということができるのかどうか、その辺の考え方についてお伺いします。
病院事務長：今挙げている健康診断で外部発注しているものはありません。委託がいいか悪いかというのは、一時、検査に関しては、ブランチラボというのがはやりました。受託業者がそのまま病院の中に入り込んで、設備や人の管理も全部受託業者が行って、病院と一体で行うというのがすごくはやったのですが、実は、余りコストメリットを生まないということで最近はやらなくなってきています。
多分、御案内の病院というのは、そういうことのコスト計算をしてお戻しになったのではないかと思います。当院が外部発注しているのは、その設備にすると莫大に費用がかかるものです。たまにしか出ない検査、とても高額な試薬などは外部発注でまとめて出したほうがコストが安いです。ただ、すぐには検査結果が出ませんから、スピードの問題は少しあって、そこだけがネックなのですけれども、当院が外部発注する分岐点はそこです。
検査の外部発注化は随分議論をしたのですけれども、今のところ、現状のやり方が一番いいという結論になっています。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
これをもって、市立病院所管事項を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１６：４１）
※ 休憩中に、第４回定例会の委員長報告の有無について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１６：４４）
２第４回定例会の委員長報告の有無については、４月から９月までの経営状況並びに６月以降の各要求資料に係る審査概要についての二つとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、案文については、正副委員長に御一任いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
最後に、３その他について、各委員からございませんか。（なし）
事務局からございませんか。（なし）
以上で、本日の委員会を散会いたします。（１６：４５）
