市立病院・地域医療検討特別委員会 平成２９年８月９日（水）
（開会前）
※ 日程確認
（開 会）
委員長（清水君）：ただいまより、市立病院・地域医療検討特別委員会を開会いたします。（１０：０１）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、傍聴希望者がおり、入室を許可いたしましたので、報告いたします。
市立病院及び傍聴者入室のため、暫時休憩いたします。（１０：０２）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：０３）
１市立病院所管事項、（１）報告事項、アの手術・分娩・検査等の件数についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、アの手術・分娩・検査等の件数について御説明いたします。
お手元の資料１ページをお開き願います。
この資料は、手術、放射線、検査、内視鏡、理学療法の平成２５年度から平成２８年度までの年度別に、それぞれの実施件数をあらわしたものであります。
まず、１手術件数（分娩件数含む）についてでありますが、手術を行う診療科別の件数を年度別に記載し、このうち産婦人科については、分娩及びその内訳として帝王切開の件数を内数として記載しております。
各件数については、おおむね各診療科で行う手術に適応する患者数の増減により件数も増減しているものと考えられますが、産婦人科については、平成２６年度から正職員医師数が３人から２人に減、また、眼科についても、平成２７年度からは正職員医師数が２人から１人に減となっていることなども手術件数の減少の一因と推測されます。
次に、２放射線件数ですが、放射線科が所管するもののうち、各区分ごとに年度別で件数を記載しておりますが、このうち、区分の上から四つ目のＭＲＩについては、平成２７年度に機器を更新していることから実施件数が減少しているものでございます。
次に、３検査件数ですが、臨床検査科が所管する検査の各区分ごとに年度別で件数を記載しており、大半の検査を病院内で行っておりますが、区分の下段の外注検査のみ、外部の検査委託業者に発注した件数となっております。
次に、資料２ページをお開き願います。
４内視鏡件数ですが、食道、胃・十二指腸までの部位の実施件数を上部として、また、直腸、大腸までの部位の実施件数を下部として年度別に記載しております。
なお、その他については、ＥＲＣＰ、内視鏡を使って胆道や膵管を造影する内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査及びＢＦ、気管支ファイバースコープ検査の合計件数となっております。
次に、５理学療法件数ですが、リハビリテーション科が所管するもののうち、各区分ごとに年度別で件数を記載しております。
このうち、区分の上段の運動器リハビリから摂食機能の区分の件数については、施設基準上、２０分１単位で点数が設定されていることから、この４区分については、延べの単位数を件数として記載しております。
なお、それ以外のマッサージ以降の区分については、それぞれ延べの実施件数となっております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
内山君：資料１ページの外注検査について、ほかの手術件数や検査件数は減っているか横ばいなのですが、この外注検査に関しては、少しずつではありますけれども、毎年度、増加しているようです。この要因はどのようなものがあるのでしょうか。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１０：０８）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：０９）
病院事務長：件数は委員が御指摘のとおり、この４年間で伸びているように見えますけれども、外注検査をしなければならない検査というのは、特別な試薬や検査装置を用いる場合、あるいは、総体的に検査件数が少ない特殊な検査であり、これらについては、ほとんどの病院が外注検査を行っています。
症例上、さまざまな検査をしなければならなかったので外注検査をしたということで、それ以上の理由はないと思います。特定の分野を外注に切りかえていったので伸びているなどという理由ではないと認識をしております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
本間君：今の関連でお伺いします。
外注検査が年々伸びていますけれども、これらは全て市立病院では検査できないものということでよろしいでしょうか。
病院事務長：正確に申し上げますと、迅速検査で、即、検査結果を求めなければならない場合、市立病院がやる場合と外注する場合があります。外注は、検査判断まで数日かかりますから、その辺のバランスが必要です。市立病院でできない検査を全て外注しているということではありません。基本的に市立病院でやるとコスト的に高上がりになるもの、あるいは、先ほど申し上げましたように、そもそも検査機器がないもの、検査試薬を用意していないもの、これらはほとんど迅速性を要求されないケースですから、外注したほうが効率的かつ適正な検査結果が得られるということで、外注しております。ただ、その中でも、特に病状、症状からいって迅速に検査結果を求めなければならないものがありまして、これは代替の手法をもって迅速検査を行う場合があります。委員がおっしゃるように、概念的には内部でできないものを外注しているということでいいのですけれども、中には若干の例外があると押さえていただければと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：今、外注検査の話が出ましたので、その関連でお伺いします。
外注検査については、おおむねわかりましたけれども、市立病院で検査した結果を分析したり、結果を求めるために外注に出すことも相当あると思っていますが、それらは報告いただいた資料の中には出ていないと思います。それとも、どこかに入っているのでしょうか。市立病院内で検査した結果、さらに専門的な知見を必要として外部に臨床上の判断を依頼するというのは、どういう状況ですか。
病院事務長：資料の１ページ、３検査件数の中で、内部検査結果を外部の専門家に臨床上の判断をしてもらうというものはありません。臨床検査部門でそういうことを行うことはまずありません。
多分、委員がおっしゃっているのは、２放射線件数だと思いますけれども、ＣＴ、ＭＲＩ等の撮影において、ほぼＣＴになりますが、当院はいわゆる読影医、放射線医がいませんので、読影依頼を出しているものは一定程度ありますが、この資料には入っていません。
岡村君：資料の基本的な確認をさせていただきますけれども、手術件数とか放射線件数等々については、この間の毎年の決算特別委員会資料でも示されている診療科ごとの数値だったり、区分ごとの中身になっています。
まず、手術件数で言うと、内科とか循環器科、消化器科は入っていません。それは決算書でもそうですが、診療科ごとに分類しないで、外科あたりでカウントしているのかどうか、その辺を確認いたします。
管理課長：委員が御指摘の部分については、１手術件数の一番下の精神科他のところに入っております。平成２８年度の数値で申し上げますと、精神科の手術が５２件、麻酔科の手術が１件、内科の手術が４件となっております。
おっしゃっているような消化器科では、通常、手術という捉え方をしておりません。内科において、ＣＶポート、いわゆるカテーテルと呼ばれる栄養を入れるチューブみたいなものを静脈から入れるのが通例ですが、御高齢で血管が細くて入れられないような方については、胸や肩あたりの太い血管からカテーテルをつないで入れます。それについては、外科医ではなくて内科医がやりますので、先ほど言った４件の中に入っています。
一般的に内科医が実施する手術では、胃ろうと言って、口から食物等で栄養を入れられない方については、胃に直接つなげる管のようなものを入れまして、そこから栄養を入れるというものがあります。
岡村君：内科の件数はもっと多いのかと思っていたのですが、精神科他のところにカウントされているということを理解いたしました。
それで、２番目の放射線件数ですが、全体の数字を集計したものだと理解していますけれども、市立病院の役目として病診連携というのは大きな課題だと思っています。この後、医療機器の項目もありますけれども、せっかくある医療機器を有効に活用して、市立病院としてかかりつけ医から信頼をかち取るために連携することは、経営を大きく左右するものだと思っています。
この放射線件数の中に、他の病院、かかりつけ医、診療所等からの件数というのは当然含まれていると思います。他の病院などからの内数を教えていただけませんか。
医事課長：手元に本年５月分と６月分の資料がありますので、それぞれ申し上げたいと思います。
先ほど委員が御案内のとおり、院外依頼検査、委託検査と言われているものにつきましてはこの中に入っておりまして、５月分は、ＣＴを２５件、ＭＲＩを１８件、ＲＩを９件実施しております。
６月分は、ＣＴを２４件、ＭＲＩを２４件、ＲＩを３件実施しております。
そのほか、一般撮影、骨塩定量検査の数字がありまして、５月分は、一般撮影が２７件、骨密度をはかる骨塩定量検査が２件で、６月分は、一般撮影が２８件で、骨塩定量検査が１件となっております。
岡村君：今、数字を教えていただきましたけれども、江別市立病院経営健全化計画では、依頼件数として年間１，０００件を目標にしていたかと思います。そういった意味で、実態と乖離があるのか、今の数字というのは年間トータルで言うとどのくらいになりますか。
管理課長：詳細な年度別の外部委託の件数は持っておりませんが、先ほど医事課長が申し上げた件数を合計しますと月ベース８０件で、それに掛ける１２カ月で９６０件ですから、外部委託の全体の件数については、年ベースだと約１，０００件になるものと思われます。
岡村君：費用対効果のことは話したくないけれども、経営健全化という視点がありますし、先ほど言ったようにこの後の医療機器の関係がございますので、お伺いします。
この件数は、採算ベースからいうと、どのくらいの数字になるのか。私は、相当乖離があるのではないかと漠然と推測しているのですけれども、採算ベース件数と実数の状況をどんなふうに理解すればよろしいですか、漠然としたものでもいいので、お伺いします。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１０：２２）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：２４）
病院事務長：ＤＰＣ制度導入以前は、撮影行為を全て個別点数で算定しておりましたので、損益分岐点を機械の損料と購入費から割り算して、黒字になるのはどれぐらいの件数かという議論をよくされたのですけれども、今、入院医療費がＤＰＣになりましたので、撮影機器に関しては全て包括になっておりまして、個別の点数は一切算定されません。
外来においては、従来どおり個別算定ですので、これは大体めどがつきます。
ちなみに、ＣＴで申し上げますと、大体月１回行うと仮定して算定できるのは、診断料も含めまして約１万４，５００円です。撮影料が約１，０００点、診断料が約４５０点で、約１，４５０点で、金額ベースでは約１万４，５００円です。平成２８年度は、６，８００件ぐらいありましたので、これをめどに計算しますと７，２００万円です。今の６４列マルチスライスＣＴを買ったときはそこそこ高額でしたが、逆に、今、６４列マルチスライスＣＴは１億円しませんので、そういう意味で、機械のことだけを考えれば、今の実施件数で採算は割れていません。
ただ、医療機能として考えた場合に、例えば、平成２３年度に購入したアンギオグラフィー、いわゆるカテーテルの機械があります。これは数億円かかりましたが、正直、カテーテルの実施件数で割り返しただけでは、採算ベースに乗っておりません。けれども、総合病院の医療機能としてＣＴがなくてもいいのかとか、ＭＲＩがなくてもいいのか、また、３番目の検査件数における基礎的な検査機器がなくてもいいのかという議論にはなりません。市立病院の現行の設備でいうと、例えば、泌尿器科におけるダ・ヴィンチというロボット手術器があるわけではなく、高度医療を専門的に行う機械、例えば、がん治療におけるポジトロン装置とか陽子線治療装置など、その機械があるだけで売りになるような超高額な機械があるわけではありません。市立病院としては、現在そろえている医療機器のレベルは最低限のものです。個別の医療機器の採算ベースを考えるというよりは、全体の診療の中で総体的なコストを吸収していくべきものだと考えているところであります。
岡村君：それで、先ほど質疑させてもらったほかのかかりつけ医からの検査依頼の件数を上げていくことは、かかりつけ医の皆さんの期待に応えていくことにもつながるし、患者動向にも連動するものだと思っています。そういう意味では、先ほど言った年間１，０００件という目標を立てて、現状はおおむねその水準にあるということで安心しています。
他の病院からの検査依頼件数の熟度をどうやって上げていくかという意味で、他の病院からの検査依頼件数の目標値を内部的にお持ちなのかどうか。それは地域医療連携の中でも重要な課題だと思っていますが、もし現状で将来これぐらいまで上げていきたいという目標があればお示しいただきたいと思います。
病院事務長：委員が御案内の他の病院から医療機器の共同利用の依頼を受ける件数の具体的な目標値は病院内では持っていないです。
もう少し根源的な問題として、例えば、ＣＴの件数ですけれども、委員の皆様がよく御存じのとおり、患者数が伸びていない中で、ＣＴ、ＭＲＩの検査件数が伸びているのです。これは何をあらわすかというと、決して収益のためにＣＴを撮っているわけではなく、高齢化が進んでいることによって、どうしてもＣＴ撮影をしないと主病が判断できない患者が非常にふえています。特に高齢者が緊急で運ばれてきた場合に、一般撮影をやっただけではわからないので、ＣＴに移行する件数がふえてきていると認識しております。時間外撮影も含めて、放射線部門、検査部門の職員の負荷はかなりかかっているという認識を持っています。
逆に、経営あるいは地域医療全体を考えて、委員が御案内のとおり、設備を高度医療機関において共同利用をしなさいというのは厚生労働省も言っていることです。これは地域の公立病院としてもちろんやっていかなければならないことだと思いますけれども、その割合が広がることによって、市立病院の患者の検査状況にそごが生じる自体になりかねないことも考えられることから、この辺はバランスをとってやっていかなければならないと考えているところでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：話が戻って申しわけありませんが、資料の１手術件数の精神科他で、ほかの部分の御説明をいただきましたけれども、精神科の手術件数はどのような治療が含まれるのか、具体的に教えていただければと思います。
管理課長：精神科の手術については、ほとんどが電気けいれん療法、いわゆるＥＣＴとかｍＥＣＴと呼ばれるもので、頭部に電極を設置させていただいて、電流を流して症状を改善させるような療法があり、それが主なものでございます。
吉本君：件数はそんなに多いわけではないのですが、平成２７年度は１５件、平成２８年度は５７件で、そのうち、先ほど御説明がありましたけれども、５２件は電気けいれん療法ということです。精神科に関しては、新公立病院改革プランの中では精神科の救急も検討すると書かれておりますけれども、対象となる患者はどのような状況の方なのか、救急的な処置が必要なのか、病状として重篤なのかというあたりを御説明いただきたいと思います。
管理課長：精神科で症状が改善しないときにはお薬を処方して薬物による治療を進めますが、そういった薬物療法とかカウンセリングでどうしても効果が不十分な患者については、先ほど言った電気けいれん療法というものがとられる場合がございます。主に一般的に言われている疾病としては、統合失調症、鬱病、双極性障がい、これらのような症状で、まず、第１段階として先ほど申し上げた薬物療法等の治療がされたとしても効果があらわれない患者については、場合によっては先ほどの術式を行うような形になります。
吉本君：江別市内には精神科の単科病院がありますけれども、今おっしゃったような統合失調症とか双極性障がいなどの患者に対して同じような治療をされていらっしゃるのか、それとも、市立病院で行われている治療なのか、市内で必要に迫られた治療が提供できるような態勢がほかにもあるのかどうか、もし情報として御存じでしたら教えてください。
管理課長：他の病院の状況ですが、一般的な治療をされているということはお聞きしておりますが、こちらの手術件数にあるような機械を設置してやっているかどうかは、こちらでは把握しておりません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：２ページの５理学療法検査のことについてお聞きいたします。
地域包括ケア病棟を設置するときに、リハビリも大きな要件の一つになっているとお話を伺っていましたけれども、運動器リハビリのところで、平成２７年度と平成２８年度を比較すると３，０００件ぐらいふえているのですが、ふえている要因について、お伺いしたいと思います。
管理課長：委員御指摘のとおりですけれども、平成２８年５月から地域包括ケア病棟を１病棟入れました。以前にも委員会等で御説明しておりますが、いわゆる整形疾患等でリハビリが必要な患者が主に入院されるので、そのリハビリの一つとして運動器リハビリが行われます。効果としては、新しく地域包括ケア病棟を開いて、そちらの患者に対応するリハビリの件数のうち運動器リハビリが一番多かったので、その件数が伸びていると考えております。
吉本君：その一方で、マッサージというのは、平成２５年度と比較すると極端に減っています。このあたりは運動器リハビリという範疇に入らないと思うのですが、この減少の背景はどういうものなのかをお聞きしたいと思います。
病院事務長：従前、当院では、理学療法士のほかに、あん摩マッサージ指圧師が専従でいました。当院はもともと脳外科がない病院だったものですから、リハビリの整備が非常におくれて始まったという歴史があります。専門的資格を持っている理学療法士の配置が潤沢になされなかったという経緯の中で、最盛期にはあん摩マッサージ指圧師が正職員として２名配置されていたと思います。平成２５年度から平成２６年度にかけてあん摩マッサージ指圧師が定年退職になりまして、手元に資料がないのですけれども、たしか半年は非常勤雇用か再任用をしたと思いますが、現状では専従のあん摩マッサージ指圧師はいない状況です。診療報酬上も、いわゆる単純なマッサージ行為というのは非常に評価も低いですし、また、運動器リハビリの一連のリハビリプログラムが患者にとってきちんと提供されるのであれば、マッサージはあくまでも補足的な治療として捉えておりますことから、運動器リハビリとマッサージの関係については、このような結果になっているものと認識をしているところであります。
吉本君：市内にはこのようなことを提供している医療機関もあると聞いておりますけれども、今の御説明でメーンが運動リハビリということがわかりました。
もう１点ですけれども、当初、たしか地域包括ケア病棟で、リハビリスタッフの確保ということが課題になったかと思います。実際には３，０００単位ぐらいふえていますけれども、リハビリスタッフの確保の問題は既に改善されているのか、それとも、まだ不足していて確保すれば診療収益はもう少しアップする見込みがあるのかどうなのか、そのあたりについてお伺いしたいと思います。
病院事務長：平成２８年度から平成２９年度にかけては、理学療法士を１名増員、作業療法士を１名増員し、有資格者の言語聴覚士を合わせて９名体制です。
運動器リハビリの単位数がふえているのは、先ほどの答弁で申し上げましたとおり、地域包括ケア病棟の運用にもよるのですが、それは逆に、マンパワーがふえて提供単位数がふえたからこそ、地域包括ケア病棟の単位数をクリアできているという両方の面があるわけです。そのようなことで、態勢については、一定程度充実させたということです。
次に、これをさらに充実させていくかということですけれども、地域包括ケア病棟は１名以上の専従者、いわゆるほかの診療科のリハビリをしない職員を１名配置しなければなりません。この専従者１名のほか、ほかのリハビリをやっている職員であっても空き時間に地域包括ケア病棟のリハビリをやれば点数が取れるという専任者がおり、今、専従者と専任者の組み合わせが非常にうまくいき始めていることから、現状においては、とりあえず平成３０年度に向けての増員は考えておりません。ただ、今、地域包括ケア病棟の病床利用率が目標に達しておりませんので、この先、地域包括ケア病棟の患者数が順調に伸びれば、リハビリの職員の絶対数が足りなくなることが予想されますことから、そのときには検討しなければならないと考えているところです。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、イの医療機器の今後の更新計画についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、イの医療機器の今後の更新計画について御説明いたします。
資料の３ページをごらんいただきたいと思います。
この資料については、５００万円以上の医療機器の平成２８年度は購入実績、平成２９年度は予算額、平成３０年度から平成３２年度については購入見込みの機器を記載したものでございます。
この中で最も高額なのは、平成３２年度に更新を見込んでおります医療情報システム、いわゆる電子カルテの更新の３億円で、次に高額なものとしては、平成３０年度に更新を見込んでおりますＣＴ装置で１億円、次に、平成３１年度に更新を見込んでいるＲＩ装置で、同じく１億円となっております。
これら、いずれの医療機器につきましても、従前より診療等で使用しているものの更新であり、新たな術式等や検査等をするために新規に購入するものはございません。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
島田君：これらの医療機器の更新時期はそれぞれ決まっているのですか。
管理課長：各医療機器については、耐用年数等が決められておりますが、いかんせん、今、全ての機器を年度ごとに更新できるほどお金をかけられませんので、できる限り使用年度を引っ張って、どうしてもかえなければいけないものとか、手術や検査に支障が出るものについて優先的に機器を選んで更新しています。また、年度途中で故障し、修理が不可能なものについては更新するような形で、これらの実績と計画を立てているところです。
島田君：使用年度を引っ張っていく中で、ふぐあいが生じてから新しくするということでいいのでしょうか。問題はないのでしょうか。
管理課長：ふぐあいについては、例えば、撮影機器であれば、撮影して今まで鮮明に見えていたものの照度が落ちてきたとか、定期メンテナンスをする中でもう部品がないものについては、業者から一定程度お話があります。部品がないものについては使用できませんので、改めて年度更新の設定をした上で更新しております。何か基準があるというものではありませんが、個々の医療機器の使用状況とか使用頻度、維持するための保守の内容も加味しながら、医療機器選定委員会の中で機器を選定して更新計画を立てているということでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
本間君：一点だけお伺いいたします。
先ほどの表に出ているものは５００万円以上の医療機器の更新ということでありますので、参考までに平成２８年度の実績、もしくは、平成２７年度実績でも構わないのですが、５００万円未満の更新の総体の金額がわかれば教えていただきたいと思います。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１０：４５）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：４７）
答弁を求めます。
管理課長：平成２８年度に更新した医療機器の正確な金額は手元にありませんが、例えば、平成２７年度の５００万円未満の購入実績ですと、産婦人科で使うような分娩監視装置や放射線科の画像処理ユニットなど、あくまでも本体のみで検査に使うようなものとか、撮影の一部機器といったもの、検査機器ですと遠心分離機などで、安価なものについて、主に更新されている状況です。
本間君：どのようなものというよりは、５００万円未満のものでも数が多ければ相当な金額になります。ここには５００万円以上のもので、２億円ないし５億円ぐらいの数字が出ていますけれども、５００万円未満の医療機器の更新で、果たして総額がどれぐらいの金額になるのかと思っているものですから、その辺がわからなければ次回でも構いませんので、わかる範囲で教えていただければと思います。
管理課長：金額だけを申し上げますと、今回表示している平成２８年度実績においては、２億４５４万円になります。総計については、下に書いてございますとおり２億５，７６８万３，０００円ですので、差分だけ計算すると５００万円未満の医療機器の更新総額については、５，３１４万３，０００円になるかと思われます。
本間君：最後にもう１点、５００万円未満の医療機器の更新が５，３１４万３，０００円ということですが、今後も大体毎年これぐらいの金額で推移していくものなのでしょうか。それとも、先ほど言いましたけれども、５００万円未満でありながらいろいろなものの更新時期が重なって、その年度によってはこれ以上の金額になることも今後の見込みとしてあるのかどうか、教えていただければと思います。
病院事務長：私どもが高額医療機器の調達において、一番気にするのは、３ページの資料で申し上げますと、平成３０年度のＣＴ装置、平成３１年度のＲＩ装置、平成３２年度の電子カルテシステムという総体的に非常に高額なものです。これらは、やはり資金調達の関係で、相当な費用対効果のバランスを考えなければならないので、これまでも計画的にポイントを絞ってやってきました。
特に特徴的なものとしてＭＲＩ装置の更新は、平成１０年１２月の開院時点から平成２７年１２月まで、何と１８年近く使っていました。本来、こういうものは先に更新しなければならなかったのですが、ちょうど更新時期に当たったときに、平成１８年、平成１９年の経営状態になったものですから、ＭＲＩ装置の更新は先送りになってしまいました。ただ、平成２１年度に６４列マルチスライスＣＴを入れたことで、全部ではないですが、本来、ＭＲＩ検査をしなければならないものの一部を６４列マルチスライスＣＴで代用してそれなりにこなしていました。ですから、ＭＲＩ装置の画像の精度が相当落ちていたのですけれども、それでも十分耐え得る検査のみ選んでＭＲＩ装置を使っていたわけです。基本的に、高額なものを含めて、特殊な事情がない限りは、２億円から２億５，０００万円の金額で運用しているのが実態です。
先ほど医療機器選定委員会の話が出ましたけれども、全て申し上げるわけにはいきませんが、医療機器選定委員会において現場から要望が出る医療機器の購入希望総額は大体５億円ぐらいになります。事実上、市役所でいうところの査定的な行為にどうしてもなってしまうのですけれども、間に医師に入ってもらいまして各診療科の医師と協議して、医学的、診療的に我慢できるものなのか、どうしても更新しなければいけないものなのか、あるいは、専門的知見から代替的治療ができるのか、できないのか、もしくは、他の病院の設備を利用できるのか、できないのか、その辺も考慮しながら、先ほど管理課長が申し上げたとおり、緊急度が高く、かつ、どうしても買わなければならないものを優先していって、大体、２億円から２億５，０００万円におさめているというのが実態であります。
逆に、経営状況からいって、よほどの窮迫事態や、電子カルテシステムの更新みたいな特殊事情がない限り、例えば、５億円とか８億円もするものは、経営的に後年時負担を考えたときに無理でございますので、現実的な調達計画としては組めない実態にあるといったほうが正確なのかもしれません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：金額は少ないのですけれども、ベッドのことでお聞きしたいと思います。
平成３２年度まで毎回ベッドが予算の中に組み込まれているのですけれども、これは入院していらっしゃる患者のベッドのことなのかと思ったのですが、その確認が一点です。
先ほどおっしゃっていましたけれども、古くなっても我慢できるか、できないかというレベルではなくて、これは患者が入院して休まれるところですから最優先課題であろうと思います。快適な療養環境の一つとして、平成３２年度までに病院内のどの程度のベッドが更新されるのか、もしおわかりであれば教えてください。
管理課長：まず、ベッドの更新で、平成２９年度以降、約１，０００万円ほど毎年度計上しておりますが、委員が御指摘のとおり、当然、入院病棟のベッドの更新を図るものでございます。
先ほど病院事務長も申し上げましたが、当院は新しい病院になってからもう既に１８年たっていますが、実はベッドの更新を一度も行っておりません。なおかつ、今ですと電動で体を起こすような機能がついているベッドが多いのですけれども、相当数のベッドが昔ながらのベッドで、手回しで起こす古いものが点在しています。長くもたせるためにタイヤを交換したりとか、かなり手を入れているのですけれども、そろそろ限界に達したということで、予算枠として限界の大体１，０００万円の更新計画を立てております。
平成２９年度以降についてですが、平成２９年度は、今申し上げた電動ベッドが特に不足しています。対象の患者は高齢者が多く、自分で体を起こすことができない患者がふえてきているので、そういった患者に対応できるように、電動で体を起こしたり、離床センサーというのですけれども、最近ふえている認知症の患者が、離れてどこへ行ったのかわからなくならないように、ベッドから離れることを知らせるセンサーがついているものを優先して入れております。その後については、一般のベッドを計画しておりまして、一般病棟は総数としては２７８病床あるのですけれども、そのうち２００床ぐらいは何とか更新をしたいと考えております。ただ、全て電動にするわけではございませんので、そちらについては、金額を見ながら、現状では少なくとも半分以上を更新したいと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：医療機器個々のことではなくて、市立病院が求められている基本的な考え方に通ずるのですけれども、医療機器の問題というのは難しくて、先ほど来、質疑にもありますように、採算性の問題を無視できません。今、お話を聞いていると、患者にきちんと対応するために、最低限の財政計画等々を物差しにしているのだろうと認識しています。
ただ、問題は、市立病院はそのような守りの医療でいいのかどうかです。もっと期待される攻めの市立病院でなくていいのかということを考えてみると、我々もこの数字を資料として目にすることはないけれども、大ざっぱに言うと、入院されている江別市民の半数は札幌市内の病院で入院をされているというふうに言われています。わざわざ江別市から離れた札幌市内で入院先を確保するのは、家族の方の協力を考えると結構大変だと思うのですけれども、それでも入院されている江別市民の半数の方は、市立病院を初めとする江別市内の病院ではなく札幌市内の病院に行っています。
ですから、このままでいいとすれば、今やっている守りの病院でいいと落ちつくのだけれども、やはり今言った患者や家族のことを考えて、市民の中核病院としてかかりつけ医との連携を初めとして２次医療の責務を果たしていくためは、医療機器の更新が必ず連動してきます。そういう意味で、現状をどういうふうに理解しているのか。
例えば、江別市立病院にある医療機器よりもさらに高度ですぐれた医療機器をそろえている札幌市内の病院を求めて、入院されている江別市民の半数近くの方がわざわざ札幌市内の病院を入院先として選ばれています。もしくは、医療機器ではなくて、ドクターへの信頼に起因した患者動向になっているのか、その辺をきちんと分析、見定めながら市立病院の役割を果たしてほしいと思います。
理想と現実は必ずしも一致しませんから、その葛藤の間で、今、議論している医療機器の課題も考えていかなければなりません。結局、市立病院は何のためにあるのか、今、市内にどんどんふえている診療所と言われているかかりつけ医でも、市立病院に負けない医療機器を入れているところがたくさんあります。先ほど放射線検査のデータについて報告いただきましたけれども、これらの医療機器はほとんどの病院といっていいぐらい導入されていて、患者獲得のために努力されています。そうすると、患者から見たスケールメリットや、選ばれる市立病院になるという意味で、医療機器で言うとどうなのだろうか。
事務局の皆さんの答弁を聞いていますと、財政状況から私が言っているような理想なんて求めたくても求められないということになるのかもしれませんけれども、どんなふうにお考えになって、これからどうしようとしているのか、お聞きいたします。
病院事務長：委員から御質疑の冒頭に、市立病院のあり方というお話がありましたが、まさにそのとおりだと思っております。
もう１０年以上前ですけれども、市立病院の医療機器購入の際に、医師の希望により購入して、その医師がいなくなったら使わなくなって無駄だという議論が当時の所管委員会でも幾度となくされたように記憶しております。それに近いところは今でもありまして、踏み込んで言いますと、総務省、厚生労働省が言っているのは、いわゆる連携再編ネットワーク集約化の話です。それはなぜ言っているかというと、経営効率化の面と地域医療確保の面だけではなくて、医師が集まらない、つまり、いい設備を使うには医師がいなければならない、いい設備がないと医師が来ない、症例数がないと医師が集まらない、それには規模の理論が必要だという考えを、国はこの春ぐらいから急速に言い始めています。
当市の１２万人の市民の急性期医療をどう考えるのかという根本的な部分に非常にかかわってくる話ですけれども、物理的な距離の点で言えば、道内の各市においても、札幌市が近いということはデメリットばかりではありません。医療に関して言えば、全国で屈指の超急性期レベルの医療を比較的簡単にアクセスできる環境にある江別市というのも、また一方で考えていかなければなりません。もっと言えば、医療機器なり技術に対応するための高度な訓練を受けることができること、また、訓練を受けてきちんと機能する医療スタッフが必要です。これは技師、看護師、全ての医療スタッフに言えますが、医師がいるからできる、医療機器を買ったからできるかというと決してそんなことはなく、これらをオペレートするサブスタッフがいないと超急性期医療は成り立ちません。最終的にはある程度、規模の理論を生かして医療スタッフを集め、それで経営できるということが必要になるだろうと思います。
その中で、江別市立病院という名前かどうかわかりませんけれども、江別市の急性期医療の拠点を今後どうするかということは、もうそろそろ考えていかなければならない時期なのだろうと思います。特に当院の経営状況を含めて考えていきますと、何を地域内で完結させて、何を札幌市内の医療機関に頼るのか、これは市立病院当局だけが考える話ではないと私は思っています。まさに地域医療、医療行政全体の話だと思っておりますので、一医療機関たる市立病院の独断と偏見で決められるわけもなく、非常に広い視点で決めるべきだと思います。
そういう考えが一方でありつつ、委員の御案内にもありましたが、それでは、戦略的に医療機器を買える環境にあるのかという現実の足元を見た場合に、正直買えません。例えば、未確認情報でありますが、隣のまちの市立病院はどうもダ・ヴィンチを買ったようでございます。これは、それを使える泌尿器科の医師が来たから買うようですけれども、ダ・ヴィンチを入れたらスタッフは訓練をしなければなりません。ダ・ヴィンチは数億円しますので、何例の症例をこなせばペイするのか。正直、一地方病院でダ・ヴィンチを購入して採算が合うのかということを我々は考えるわけです。私は、これからの医療とは大分離れていると思っているのですが、経営の部分では患者を集めなければならないので、何かの売りをつくって急性期の病院としてやっていくのだという宣伝といったら言い過ぎですけれども、戦略の一つであると思います。
来年度以降、当院の医師の体制が変わると思いますし、いろいろな要素があると思っていますけれども、どういう医師体制が確保できるのかを中心に考えた中で、どういう医療が提供できるのか。あるべき論と現実に対応できるリソースの見通しの両方から考えていくしかないかと思います。理想は理想として当然ビジョンを掲げなければならないと思っていますが、今の北海道の地方医療の医師の配置状況あるいは大学との関係、看護師の充足状況、その他コメディカルの充足状況、さまざまな状況を考えますと、例えば、一自治体の事情だけで優秀な医師を自分のところに集約する、優秀なスタッフを自分の地域だけに集約して医療を提供するだけの医療のリソースが北海道全体にあるのかというと、それは非常に疑問だと思っております。
結論から申し上げますと、先端的に宣伝ができるような目立つ医療機器をこの短期間において調達することはなかなか難しいものと考えているところであります。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：医療機器と減価償却との関係だと思います。今後、これは恐らく新公立病院改革プランの中で数値が上がってくれば具体的に論じていかなければならない課題だと思います。なぜかというと、新公立病院改革プランは数字しか載っていません。経常収支とか率しか載っていないという状況が一つあります。一方、平成２９年度予算では、既に実績が計画に至っていないという非常に厳しい状況があります。そういう中で、今は本当に初歩の審査をしているところです。
毎年、約３億円以上の医療機器を購入してきています。経常的支出の中での減価償却費も医療機器に約３億円を支払っています。そこからはプラス要素が全く残ってこない、むしろ減価償却以上の収益を出さなければならないのですが、出していません。一方では、共通経費として建物や什器、構築物、機械で２億円ぐらいあります。これは病院全体として出さなければなりません。そういう中にあるから、単純にいけば、もう買えるような経営状態ではない、あるいは、支払いできるような経営状態ではないことは明らかです。でも、医療を守ったり、地域医療を保障するために買わなければならない、あるいは、維持していかなければならないというジレンマにあると思います。そこは私たちも悩むところなのだけれども、やはり原点に戻っていくと、ＣＴ装置なりＭＲＩ装置、電子カルテシステムは共通経費ですが、新たな要素として稼がなければならない部類です。８億円ぐらいかけてやってきているわけですが、稼ぐような場面がありません。だから、全体として頑張ってもらわなければなりません。ＤＰＣ制度の導入前だったら、どのぐらい稼ぐかという先ほど言ったような論議がされるのだと思いますが、やはり、ＤＰＣ制度を導入しても、そのことがしっかり構築されなければだめだと思うのです。その辺についての考え方が一つです。
もう一つは、耐用年数です。買うときには計画を出す。使う頻度にもよりますが１０年も使っていると耐用年数をクリアしていることになると思いますが、本当に償却して収益を出しているか、また、そういう検証がされているかどうかということなのですが、その辺はどうですか。
病院事務長：場面、場面で刹那的な分析はしています。委員がおっしゃるような戦略的な分析、例えば、７，０００万円で買って７年償却、８５％償却だとして、ざっくり１．６５とか１．７５の金を購入費に加えていけば、逆に償却されません。そういう観点で、専門的にはモダリティーと言うのですけれども、モダリティーの稼働回数がどれぐらいであれば個別の償却と見合うのかという分析は正直やっていません。
本来は、ここの原価を従事者のコスト、あるいは、委員から御案内のありました運用上の共通経費にどれぐらいのパーセンテージを乗せるかということを考えて、そのモダリティー当たりの減価償却分と合わせて、どれぐらいの稼働件数があればとりあえずペイラインだということをやっていかなければならないと思うのですけれども、言いわけですが、そこまで手が回っていません。そういう分析はしていません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、ウの道内の公立病院における経営形態の見直し状況についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、ウの道内の公立病院における経営形態の見直し状況について御説明いたします。
資料４ページをお開き願います。
この資料は、北海道公立病院連盟加盟の道内２１市による平成２８年度末現在の経営形態の見直し状況を記載した資料となっております。
経営形態の種別といたしましては、地方公営企業法の一部適用のほか、同法の全部適用、地方独立行政法人、指定管理者、民間移譲などがありますが、道内２１市での移行実績としては、地方公営企業法の全部適用のみとなっておりまして、実施したのは約半数の９市という結果でございます。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
相馬君：平成２８年度末としては、経営形態がこういうふうになったとあるのですけれども、検討している市、病院はありますか。
管理課長：詳細には把握していないですけれども、今聞いているところでは、名寄市立総合病院は、資料上では一部適用になってございますが、平成２９年度に入りまして全部適用に移行したという話を聞いております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：地方公営企業法の一部適用と全部適用は、いろいろな場面で何度か御説明をいただいているのですけれども、基本的なところで恐縮ですが、どこがどう違うのか、どう違うとどうなるのかというあたりをわかりやすく、しかも端的に改めて御説明をお願いしたいと思います。
管理課長：新公立病院改革プランの１９ページと２０ページに、経営形態比較一覧というのを載せておりまして、わかりやすくお話ししますと、まず、今の一部適用の状態で代表者は誰かというと、当然、市長となりますが、地方公営企業法の全部適用に移行した段階では専任の事業管理者を設置することになります。当市の中でいうと、水道事業管理者と同じような扱いで、そちらで病院の中身をとり仕切るというイメージを持っていただければと思います。
それに伴う主なメリット部分として一番言えるのは、制度上、独自の給与設定が可能になるというふうにはなっておりますが、ほかの経営形態に移行するような方針にまでは至っていないというのが現状かと思われます。端的に言うと、多分、そういった部分だと思われます。
吉本君：市立病院は市立病院独自の給料表がありますけれども、今は地方公務員法である程度制限されているかと思います。独自の給与設定ということは、そのあたりも変更できるということなのでしょうか。
管理課長：先ほども制度上と申し上げましたとおり、制度上は給与設定を変更できる形になっておりますが、病院の実態に応じて変更する、単純に言うと赤字であれば給料を下げるということをやっている例を聞いたことはございません。
吉本君：一般会計からの繰り入れの件についてお聞きしたいと思います。
新公立病院改革プランの中では、一般会計からの繰り入れは交付税措置の部分も含めて全く変わらないと理解をしてきたのですけれども、地方公営企業法の一部適用や全部適用をした場合、一般会計からの繰り入れに関する交付税措置の考え方は全く変わらないという理解でよろしいのかどうか、その辺の確認をお願いします。
管理課長：詳細は別にして、この資料に記載のとおり、一般的には一般会計からの繰り入れそのものの考え方については変わらないと認識しております。
吉本君：もう１点、一般会計からの繰り入れに関してですけれども、この資料では、地方公営企業法の一部適用でも、全部適用でも、交付税措置の考え方は変わらないということと、江別市の場合には、交付税措置にかかわらない独自の一般会計からの繰り入れというものがあると以前お聞きしたような気がします。そのあたりについても、根本的に地方公営企業法の適用の範囲が変わってくると、一般会計からの繰り入れの考え方ややり方も変わってくるのかどうか、その点もお聞きしたいと思います。
管理課長：委員の御指摘は、いわゆる基準外の一般会計からの繰り入れのお話を含んでいるかと思いますけれども、基準外の一般会計からの繰り入れについては、以前にも御説明したとおり、市の政策において、必要と考えて一般会計から繰り出している部分でございますので、経営形態が変わったとしても市として必要であればルールは変わらないと考えております。
吉本君：他市の病院のことですので、どこまで状況を把握していらっしゃるか、わからないのですけれども、新聞報道等によりますと、かなりいろいろなところの病院が報道されています。私も市外の近郊版の資料をいただいて見てみたのですが、それだと士別市立病院が来年度から全部適用に移行するような報道がありました。
先ほど病院事務長から、今の国の医療政策について、いろいろなお話がありましたけれども、国は経営形態の見直しを進めていこうとしているのでしょうか。新公立病院改革プランの中には、地方公営企業法の一部適用、全部適用も含めて、何種類かの経営形態のお話が出ておりますが、特に公立病院に対しては、地方公営企業法の一部適用、全部適用を検討するようにという意図があるのかどうか、先ほどおっしゃったみたいに、これを含めた全ての経営形態の見直しをするということなのか、もしおわかりになればその辺についてお聞きいたします。
病院事務長：知り得ている範囲でのお答えですので、本当に国がそう考えているかどうかは別にしてお聞きください。
今、御案内のあった士別市立病院についてでは、事実上、名寄市立総合病院と士別市立病院は完全に親子関係で患者をやりとりしています。同一医療圏で、急性期治療は名寄市立総合病院、バックベッドは士別市立病院という形でやっておりますことから、決して士別市立病院も経営がいいわけではないのですが、いろいろな改革の中では名寄市立総合病院と同じく地方公営企業法の全部適用を選択したものと考えております。
ことしに入って道内で地方公営企業法の全部適用が進んだ大きな理由というのは、新公立病院改革プランのガイドラインの中においても、旧公立病院改革プランと同じように経営形態の見直しというのは必須項目として挙げられているのが関係していると思います。国は、決して地方公営企業法の全部適用がいいと思っているわけではないと思いますけれども、同じ公立病院の枠組みの中で、北海道立病院がことし４月から地方公営企業法の全部適用に移行し、実際に北海道知事部局から出ました。北海道立病院については、病院局ということで北海道病院事業管理者を設置して、北海道病院事業管理者のもとで全て地方公営企業法の全部適用に移行しております。
また、北海道の流れが後押しをしているというのも一定程度ありますが、翻って、例えば、この資料における市立釧路総合病院ですとか岩見沢市立総合病院は、今のところはまだ白紙です。
苫小牧市立病院は、非常に内々の情報ですが、内部では地方公営企業法の全部適用を検討していると聞いています。
岩見沢市立総合病院は、病院の建てかえ計画が持ち上がっているそうですから、その辺との兼ね合いなのかと思います。
市立釧路総合病院は、実はことしから建てかえを始めておりますので、まずは建てかえに注力して、経営形態の見直しについてはそれ以降だと思います。また、釧路市については、医療環境も江別市とは全く違いまして、医療手段の少ない道東地域において、まさしく中核的医療ですから、経営が黒字ということもありまして、経営形態の見直しに対する必要度も若干低いので、余り進んでいないという気がしております。
あとの旧産炭地の病院に関しては、ほとんどが当院よりも小規模な病院ということで、地方公営企業法の全部適用の議論まではなかなか進んでいないように聞いております。
国としては、地方公営企業法の規定上、病院事業は任意適用事業ということで、いわゆる地方公営企業法の財務規定のみの適用という意味での一部適用事業ですけれども、地方公営企業法の全部適用の任意規定を用いて全部適用もできますという規定をもって全部適用に移行し、その部分のメリットと言われているのが、先ほど申し上げましたような給与の独自性、あるいは、任命権が市長から管理者に移行することによる独自の人事施策ができるということです。これが一般的な地方公営企業法の全部適用の最大のメリットとされています。
一方で、給与に関しては、事実上ほとんどの団体が国家公務員の医療職給料表あるいは行政職給料表をほぼ準用する形です。これは当市の水道事業も同じでありますけれども、独自給料表をつくっている団体はかなり少ないです。
また、日々運営していて医療制度が刻々と変わる中で、各職員の柔軟な配置を縛っているのは、自治体の定員制の問題であります。当院におきましては、３７２人という定員が厳然としてあり、特殊な事情を除いて３７２人を超えることができない中で、人員の配置の自由度は、仮に地方公営企業法を全部適用したとしても、かわるわけではありません。これは公営企業も含めた中で定数条例を決めなさいという規定ですので、ここは自由になりません。国は、本当の意味での給与制度の自由化、あるいは、定員制度の自由化、契約、用度その他もろもろ、地方自治法、地方自治法施行令、地方公営企業法その他の縛りからある程度自由になるには独立行政法人にするべきだといろいろなセミナーで陰ひなたに言っていることは事実であります。
ついこの間も、病院団体の全道会議がありまして、総務省の準公営企業室長が話していたのですけれども、全国的な統計として独立行政法人に移管にする事業の全て経営が好転しているわけではないとはっきり言っておりました。総元締めが言うのだから間違いありませんが、あくまでも経営主体の見直しは手段であって目的ではない、地方の医療をどう守って、地域住民の医療にどう貢献していくのかということを考えた上で、どの経営形態が適切なのか、その地域の特性に応じて十分吟味して判断をしてくださいという言葉で締めましたので、その額面どおり受け取るかは別として、国はそのように考えているという公式コメントがございました。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：経営形態の見直しについては、私としても、今後この委員会で、調査等も含めて後段で質疑をさせていただきたいと思っています。
それで、きょうは、資料に基づいて説明をいただきましたので、実態がどうなっているか、お聞きいたします。
今、病院事務長からも一部お話がありましたように、地方公営企業法の全部適用に移行したところも、検討されているところもふえていることについてはわかりました。そのことは、経営の責任と権限の付与という手法を使って、健全経営で医療ニーズにしっかり応えていきたいということなのだと思っています。
病院事務長からは、具体的に予算とか人事権、職員の給与の形態、勤務形態のこともお話がありました。ただ、答弁の中では、おおむね大きく変更したところはないようですが、おおむねということは、逆に言えば、一部勤務形態を見直したところがあるのか、ないのか。我々がこれから調査するためにも、現状でわかっている部分を教えていただきたいと思います。
まず、地方公営企業法の全部適用になれば管理者を置くことになりますが、その管理者は先ほど言ったような与えられた手法をしっかり担っていく人物を据えることが課題になってきます。そういう意味で、病院長が管理者になられているのが多いということぐらいしかわかっておりませんが、今回提出された資料の道内の状況の中で結構ですから、病院長以外の方が管理者になっているところがあるのか、ないのか。さらには、一部とはいえ、地方公営企業法の全部適用に移行してから権限を行使して勤務形態を初めとして、若干直した、変えた病院はどこなのか、わかれば教えていただきたいと思います。
病院事務長：病院長イコール管理者のところもありますが、病院長イコール管理者ではございません。
ちなみに、札幌市は管理者が病院長でございますが、函館市は違いますし、小樽市も違います。確認がとれているところですと、留萌市、稚内市は同じですが、砂川市は違います。ほかは大体同じだと思うのですけれども、裏で確認をとったのはそれだけです。
何が言いたいかというと、病院の事情に応じて、いわゆる医療法上の管理者たる病院長と、病院事業の管理者たる病院事業管理者を同一にしているところもあれば分けて置いているところもあります。市立札幌病院は同じですから、必ずしもこれは病院規模にはよりません。はっきり申し上げますと、個人的には大学との関係があると考えております。
それから、給与制度ですけれども、道内の地方公営企業法の全部適用事業者で、全部適用にしたので給料表を抜本的に変えたという事例はないと認識しております。
ただし、担当者同士で話をすると、地方公営企業法の全部適用にした一番のメリットは何かと聞くと、職員の採用がすごく楽になったという声を聞きます。なぜかというと、当院は、職員課と連携をとってやっておりますが、言葉が違っているかもしれませんけれども、職員課が当院の職員の採用の内容まで踏み込むことはありません。これはためだとか、こんな身分はだめだということは言われません。もちろん総務部長と十分な連携をとりながらやっておりますけれども、私どもの判断を尊重していただいていると認識をしております。
ほかの団体ですと、身分、条件、その他発令行為に微に入り細に入り総務部当局からの指導を受け、採用事務すら渡してもらえていない団体が実際に結構あります。個人的には、正直、看護師までは何とかなったとしても、非常にいろいろな要素がある医師の採用でそれをやられますと、現場は正直回らないのではないかと思います。ですから、そういう団体では、地方公営企業法の全部適用において採用権限が全て現場に移ったことにより、現場の担当者が本当に楽になったという声を事実聞いております。
逆に言えば、当市はそのメリットを既に享受していますので、個人的には地方公営企業法の全部適用をしても余りメリットがないのかと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、エの道内の類似公立病院の経営状況についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、エの道内の類似公立病院の経営状況について御説明いたします。
資料Ａ３判の５ページをお開きいただきたいと思います。
この資料は、北海道公立病院連盟加盟の道内２１市による平成２８年度病院事業会計決算状況調査による比較一覧表となっております。
表の下になりますが、項目３経常利益（Ｂ＋Ｃ）－（Ｅ＋Ｆ）の欄をごらんいただきたいと思います。
こちらで経常利益が出ているのは、２１市のうち、釧路市、赤平市、士別市の３市となっております。
続いて、その下の行の項目４経常損失が生じているのは、当市を含め１８市となっております。
次に、最下段より１行上、項目１１未処分利益剰余金は、いわゆる累積欠損金と言われる部分でございますが、これが生じている市は、２１市中、釧路市以外の２０市となっております。
そして、最下段になりますが、項目１２不良債務が生じているのは、当市を含む１０市という結果でございます。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
島田君：市立室蘭総合病院の収益から費用を引いた数字に損失が出ていますが、この数字は間違っていませんか。当年度純損失が２億９，０００万円と出ておりまして、収益が多くて費用が少ない中で損失が出ているのですけれども、どちらかの数字が間違っていませんか。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１１：３７）
※ 休憩中に、資料の確認を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１１：３９）
管理課長：今の御指摘の数字についてですが、この調査は北海道公立病院連盟が行う調査結果をそのまま拾っておりますので、後日確認させていただきたいと思います。
申しわけございません。
島田君：地方公営企業法の全部適用に移行して１０年たっている病院も、この結果を見ると余り効果が出ていないと見受けられます。これは平成２８年度の決算状況ですけれども、もしかしたらそれ以前のデータで経営状況がよかった年度もあるのか、私どもはこれを見る限りではわからないので、わかる範囲でいいですから教えてください。
病院事務長：手元に市立札幌病院の内部データがあるのですけれども、平成１７年度まで地方公営企業法の一部適用で、平成１８年度以降は、資料の表にあるとおり４月１日に管理者を置き、地方公営企業法の全部適用に移行しています。
念のため、病院規模を申し上げますと、当時は札幌市豊平区平岸に静療院という分院がありましたが、平成２４年度に札幌市の公立病院改革プランで、本院が分院を統合して本院を改築、精神科の病床を３８床に減少して統合・再編しております。ですから、病床数は微妙に違いますが、平成１８年度から平成２３年度までは、一般病棟は８１０床で、精神科を入れて９８０床、平成２４年度からは、精神科を３８床に減少し、かつ一般病床を８１０床から７６４床に減少して約８００床です。さらに、病棟の見直しをして、直近の平成２８年度では７４７床まで稼働病床を減少して市立札幌病院を運用しています。
その前提のもとでの赤字、黒字の別ですけれども、平成１７年度、平成１８年度、平成２０年度、平成２１年度は全て経常損失が生じていまして、平成１８年度、平成１９年度、平成２２年度は単年度で８億５，０００万円程度の赤字、平成２１年度が若干よくなって１億５，０００万円程度の赤字、平成２２年度から平成２４年度まで単独黒字が出ていまして、平成２２年度が約６億円の黒字、平成２３年度が約２億円の黒字、平成２４年度が１億７，０００万円程度の黒字で、平成２５年度以降は、平成２５年度が約６，０００万円の赤字です。平成２６年度は約６１億３，５００万円の赤字ですが、単年度でこれだけ赤字が出るのは、多分、建てかえ後の負担と、公営企業の経理の引当金の変更以外に考えられないというところです。平成２７年度は約８億円の赤字、平成２８年度は約１１億２，０００万円の赤字です。
前回申し上げました診療報酬に若干手厚かった平成２２年度、平成２４年度に黒字になっていますけれども、それ以外の年度については、はっきり申し上げまして、さまざまな病棟改革をやりながらであっても全て赤字でございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
相馬君：なぜ市立釧路総合病院は利益が出るのか、その理由について、御説明いただけるのであればお願いいたします。
病院事務長：市立釧路総合病院の平成２８年度のところを見ていただくと、総収益が１６２億６，４００万円、総費用が１６２億１，２００万円、一般的な経営状況を判断する総費用と総利益の部分では、若干ですが、黒字が生じているところです。これは他会計繰入金を入れております。
今ここに１日平均患者数はありますが、病院別の診療単価などのデータがないので、覚えている範囲で申し上げますと、そもそも絶対的な病床利用率が高く、診療単価が相当高いです。超急性期病院で、救命救急まで全てやっておりますので、まさしく地域の中核の救命救急センターも含めたセンター化をしている病院で、市立釧路総合病院にかかわらず、根室管内、釧路管内、あるいは、網走管内の南部も含めた中での広域救急を担っていますので、まず、病院の性格が違う、かつ、患者が非常に集約的に集まっております。
それから、この資料では、資産分が出ていないので、何とも言えませんが、実は市立釧路総合病院は結構古いので、先ほど赤坂委員からも御案内がありましたけれども、平成２８年度までは減価償却がかなり最小化していると思います。今、建てかえておりますので、これは我々の勝手な予想ですけれども、平成１０年の当院の新棟建設後を考えますと、再来年か、その次の年ぐらいからは一気に返還と減価償却が費用に乗ってきますので、厳しくなるかと思います。
ただ、今申し上げましたように、医療が担っている役割や患者の急性期のレベル、医師数がかなり違います。その辺では、同じ市立病院といってもかなり性格が違う病院ですから、比較対象とするのはなかなか難しいと考えております。
相馬君：担っている部門が違うことは御説明いただいて理解したのですけれども、それに伴う医師に対しても、市立釧路総合病院が独自で何かをやっているから医師が集まるのか、それとも、北海道や国がここの特殊性に鑑みて派遣を厚くしているのか、医師についての情報が何かおありになれば教えていただきたいと思います。
病院事務長：市立釧路総合病院に関しては、独自採用はほぼしておりません。全て関連大学からの派遣でございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：市立釧路総合病院は超急性期ということで、本当の意味での地域の中核病院であると理解いたしました。
この資料の中で、当年度純利益が一番高いのが市立三笠総合病院でした。なぜだろうと思いましたが、これは、いろいろな事情があって３病院で連携するのが御破算になったかのような新聞記事がありました。この新聞記事では、療養病床とかリハビリ専門病床が地域で必要であると責任者の方がおっしゃっていて、そのような考え方で新公立病院改革プランをつくり、また、訪問看護にも力を入れて地域に必要とされているというあたりは、もちろん病床数や地域特性が全く違いますけれども、江別市が目指しているところと似ているという印象を受けました。ただ、どうして２億９，０００万円の純利益を生むことになるのだろうと思ったのですが、そのあたりはどのように考えていらっしゃるか、教えていただければと思います。
病院事務長：私どもも、今回、資料を提出するに当たって、なぜ市立三笠総合病院は黒字なのかと失礼ながら思いまして、担当者からヒアリングをさせていただきました。あくまでも聞いた情報ということで押さえていただきたいと思います。収支を見合いながら年度内で補正しているようで、赤字が出ないように補正をしているそうです。そういうことを聞いているだけなので、本当にそういう処理をしているかどうかの担保はありませんが、担当者同士での情報交換ではそういう話があったということでございます。
委員御案内の地域に求められる病院についてですが、先ほど赤坂委員から厳しい御指摘がありましたけれども、訪問診療あるいは高齢者の一般診療に特化する診療を本当に目指すのであれば、個人的な見解ですけれども、２７８床でさまざまな医療機器をそろえた病院の維持は不可能だと考えています。多分、看護師の人数が半分であっても多いぐらいだろうと思います。
それでは、どのような病棟水準にするかという問題から入らなければならないのですが、国が言っている４分類機能であれば、超急性期、急性期は言うに及ばす、下手をすると回復期もとれませんので、いわゆる維持期病院となりますと昔でいう療養型病院となります。病床利用率は、多分１００％になると思いますが、病床数は１５０床で、看護師スタッフは１５対１以下、検査スタッフも放射線スタッフもほとんどいなくなり、全ての検査が外注になり、ＣＴ、ＭＲＩは言うに及ばず、高度医療機器は全て廃止にしないと収支均衡しません。これは厳然たる事実だと思っています。しかし、生き残るにはそれしかないと言われれば、それは一つの選択肢であろうと思っています。
以前の話の繰り返しになりますが、１２万人都市の中での急性期病床の数というのは、他院を入れても７００床あるかないかです。渓和会江別病院と、藤花会谷藤病院と、私どもの江別市立病院の２７８床です。１９床以下のいわゆる有床診療をどう捉えるかとはまた別の議論ですけれども、病院経営体としての急性期病床はそれしかありません。
以前も話に出たかもしれませんが、１２万人都市の規模でどこまで完結されるかというのは、いかに高齢化が進んだとしても、この医療機能との見合いで考えていかなければならない重大な問題だと思っています。先ほどの札幌市の関係でいろいろと出ましたけれども、果たして回復期に特化、あるいは、維持期とのハイブリッドで、急性期にほとんどタッチしないということになるのか。そうなると、小児、周産期は全くできなくなりますし、手術応需もできなくなります。多分、その辺が議論のポイントだと思います。
ただ、設備投資をしませんし、人件費がかなり減額になりますので、収支均衡はするかもしれません。医療のあるべき姿、あるいは、プレーヤーとして行政がどこまで自分のところの病院でやるかという議論がもちろんあると思いますが、その辺を含めて単純に機能的な担保とすると、正直、市立三笠総合病院と当院はベースの人口が全く違いますので、果たして市立病院がその役割を担うことを考えたときに、少し違うのではないかと個人的に思っております。
吉本君：私は、数字だけを見て、病床利用率も４３％しかないのに、なぜこれで黒字なのかと思いましたが、お聞きして理解いたしました。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：過去を振り返ってみますと、この６年間で江別市を除いて八つの市が病床数を減らしています。小樽市や札幌市のように病床を再編したときに減らしたところもあるのですけれども、おおむね産炭地や地方の中核になり得ない市が病床数を減らしています。
それでは、江別市は地方で中核になり得るかというと、隣が大きな札幌市で、急性期の病院も近くにありますから太刀打ちできません。それで、慢性期なり回復期の病床転換だと思います。
しかしながら、平成２２年度からずっと見ていても、病床利用率が８０％を超えたのは１回あるかないかです。７９％程度で、近いところでも、平成２３年度と平成２５年度に一般会計から繰り入れをして収益があった年でもそのような状態です。早い話、数字に大きな期待するのはやめて、江別市は病床利用率７０％程度なのだということを前提に、医療機器に投資をしないという意味ではないですが、少し守りながら患者数に対応した運営を考えるべきでないかと思います。
今、まさに１８％ぐらい病床があいていることになるわけですが、１８％となると６０床ぐらいになると思います。それをうまいぐあいにまとめるような方向を真剣に考える。その次の段階は、いろいろな形態とか再編というのがあるのだと思いますけれども、残念ながら、新公立病院改革プランを見ても数値を上昇させる計画ばかり、計画ありきです。
これから実数値が出てきたら検証しなければならないけれども、果たしてそれができるのかということを考えた場合に、私は、本当にその辺をもう１回おさらいする必要があるのではないかと思っています。これは、いずれ新公立病院改革プランが熟した段階ではそういうところも検証されなければならないのですけれども、きょうは考え方だけお伺いしたいと思います。
病院事務長：精神科の問題は別として、２７８床の一般病床のみで申し上げます。
かつて病床利用率が低迷していたときから、許可床の減床の議論は常にあったと認識しております。減床に踏み切らなかった最大の要因というのは、札幌医療圏に関しては、オーバーベッド地域であるということで、一切の増床が認められておりません。逆に言えば、一旦、減床してしまえば二度と増床できない地域であるというのが一番大きかったと思います。
今回、私どもは、地域包括ケア病棟という新たな病棟機能を持ったわけですけれども、将来、回復期リハビリテーション病棟を持つかどうかという議論もまた一方でありますが、一定程度の病棟単位を確保しておかないと、さまざまな病棟の機能分化には対応できない点がございます。
また、看護師配置と診療の効率化、それから、設備の効率的運用を考えると、例えば、今当院の病棟でいうと、西３病棟の産婦人科の出産設備のある病棟については３６床運用ですから、ほかより小さいです。地域包括ケア病棟は４４床運用、ほかの一般急性期は４８床から５０床運用です。看護師の配置と患者の入れ方など、いろいろな診療科の特性を組み合わせて病棟単位の考え方が決まってきますが、昔の病床利用率が９８％、９９％のころの平均在院日数は１８日から２１日です。これが何を示すかというと、看護師は入退院の手間がかからないということです。今、看護師にとって一番ストレスがかかるのは、入院のコーディネートです。１日に３人、４人、５人と新規入院があると、病床利用率を度外視にして、そこのアセスメントに人的に一番マネジメントをしなければならないので、物すごく負担になります。かつ、今は、平均在院日数が１１日から１３日と高回転です。今、国も急性期病院の病床利用率の考え方を変えてきていますけれども、例えば、今のＤＰＣ制度で日数が決まっている中で病床利用率を９５％で運用できるかというと絶対できません。それはなぜかというと、患者の入れかわりが物すごく激しいので、常にベッドが埋まっているところで、きょう、この患者が退院です、そしてその後にすぐに新規患者を入れるということは現実的に不可能です。
このＡ３判の提出資料の入院収益の欄に病床利用率がありますけれども、あかびら市立病院は９２．３％と突出していますが、実はここは療養病院ですから高くなっています。収益が高い一般急性期でも、この表でいくと、多分一番高いのは改築効果が出ている小樽市立病院の８６．１％で、これがマックスです。しかし、赤坂委員が御案内のとおり、小樽市立病院は２病棟を合体して１病棟にして減床しているのですけれども、それでもこの病院規模は維持、かつ、病床利用率は８６％で運用して、それで何となく回しています。逆に言うと、仮に今のＤＰＣ制度の急性期医療をやり続けると判断したときに、病床利用率９０％以上は現実的にあり得ないというのが今の病院関係者の共通認識です。病床利用率が８５％を超えると、現場はかなり逼迫します。
ただ、病床利用率が８５％だから、８５％の水準まで病床数を落とせばいいかというと、そうは考えていません。しかし、２７８床がいいかという議論も、別の次元でしなければならないと思います。例えば、もう少し効率化するので、２５０床でいいのではないかとか、大胆に医療法の適用が変わる境目の１９９床にするかという議論はしてもいいと思うのですけれども、ことしに入って総務省、厚生労働省は、公立病院は小規模にするなという言い方に変わってきています。民間病院と一緒になって規模を再編した上で、一定程度の症例を集める規模にして医者を集約しなさいという言い方に急速に変わってきているので、ことしに入ってから単独で減床する方向は難しい状況に変わってきているという印象を持っています。
ですから、病床利用率と空き病床の関係からの減床議論というのは、ＤＰＣ制度を継続し続ける以上はなじまないのではないかと思います。むしろ機能分担に応じて、例えば、４５床を回復期リハビリテーションに転換するので、それを温存するかわりに急性期を少し縮めて全体の医療のバランスをとりましょう、だから、急性期を２０床減床しましょうということならあり得ると思います。今後はそういうことを十分議論していかなければならないと考えております。
赤坂君：今のところは、重要なポイントになると思います。だから、今後より十分に議論していく必要があると思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
これをもって、市立病院所管事項を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１２：０６）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１２：０７）
最後に、２その他について、私から皆様にお諮りいたします。
次回の委員会の議事について、協議させていただきたいと思います。
次回は、病院事業経営状況（６月分）について、市立病院から報告を受けるほか、第３回定例会予定案件についての説明を受けることでよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、次回の委員会は、７月１２日の委員会で確認させていただきましたとおり、８月２１日月曜日の午後１時３０分から開催いたしますので、よろしくお願いいたします。
本日までのところで、何か改めて資料の要求があれば確認いたします。各委員から何かございませんか。
岡村君：特に次回に限定するものではありませんけれども、これまでいろいろと質疑した中で欠けている部分とか、今後、質疑したいことに関連して委員会に資料を提出いただきたいということで、幾つか資料を要求したいと思いますので、よろしくお願いいたします。
一つ目は、先ほど質疑の中でお話ししましたけれども、地域医療連携、いわゆる病診連携が大変大きな課題だと思っています。それにかかわる資料ということで、既にそういったことを目的に設置された地域医療連携室がございますが、地域医療連携室の体制と主な業務の内容についての資料です。
二つ目は、江別市立病院の入院患者を他の病院へ紹介した主な理由と件数、市内にたくさんのかかりつけ医がありますけれども、その件数です。
三つ目は、診療科別病棟数と平均在院日数及び病床利用率、これは診療科別が難しければ病棟別でも結構ですけれども、その関係の資料をお願いしたいと思います。
四つ目は、江別市及び近隣町村の病院、診療所の状況です。
五つ目は、紹介率と逆紹介率です。
六つ目は、これは多分、消防本部のデータを出していただかなければわからないと思いますけれども、病院別救急搬送人員です。
七つ目は、江別市立病院健全化計画等の中で患者満足度調査をやっていると思いますので、その調査結果です。
八つ目は、今、行政を挙げて江別市健康都市宣言をＰＲしているということがありますので、健診体制と健診項目及び件数です。保健センターを中心に健康診断を市民の皆さんに呼びかけて、提携医師を含めてそれぞれやっていますので、医療機関の受け皿としての市立病院の状況をぜひ知りたいと思います。
正副委員長と病院事務局にお任せいたしますけれども、できましたら短くても３年から５年ぐらいの数値を出していただければと考えております。
提出するタイミングについては、委員会の進捗に合わせてよろしくお願いしたいと思います。
委員長（清水君）：私から確認させていただきます。
今、岡村委員からありました資料要求の件でございます。
一つ目は、地域医療連携室の体制と主な業務内容。
二つ目は、入院患者を他院へ紹介した主な理由と件数。
三つ目は、病棟別の診療科別病床数と平均在院日数及び病床利用率。
四つ目は、江別市及び近隣町村の病院、診療所の状況。
五つ目は、江別市立病院から他院への紹介率と逆紹介率。
六つ目は、江別市内の病院別救急搬送人員数。
七つ目は、患者満足度調査の結果。
八つ目は、健康診断の体制と健診項目、件数についての資料。
委員会としてこれらの資料を要求することとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
ほかの委員からございませんか。
内山君：一つだけ資料を要求したいと思います。
市立病院から提出するタイミングは正副委員長にお任せしたいのですが、ＤＰＣ制度の導入に当たって、ＤＰＣの点数の加算の機能評価係数というものがあります。それは病院の医療機能を評価して、それによって診療単価が高くなったり低くなったりします。その資料が欲しいのですけれども、まだＤＰＣ制度を導入して２年目ですから、２０１６年度のものしかありませんが、機能評価係数２の状況とその内訳、ほかの市町村の平均と比較できるような資料をお願いいたします。
委員長（清水君）：ＤＰＣ制度における機能評価係数２の状況と内訳、他市町村との比較について、資料要求することとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
ほかの委員から何かございませんか。（なし）
今、岡村委員と内山委員からの資料要求については、正副委員長で調整しながら部局に要求したいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
岡村君：関連して、私からお願いした消防本部で持っているデータの関係の資料ですが、委員会の出席要求としての扱いも確認しておきたいと思います。
資料要求をさせていただいていますので、対応されている消防本部の出席を求めて資料に対する説明や質疑をぜひさせていただければと思っています。御対応いただけるのかどうか確認させていただきたいと思います。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１２：１９）
※ 休憩中に、市立病院以外の所管に属する事項の調査について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１２：４６）
休憩前の岡村委員、内山委員からの要求資料を改めて市立病院に要求させていただくこと、もう一つは、当委員会にかかわる他部局に関連した質疑の進め方について、どのようにしたらいいか、次回の８月２１日の委員会までに各会派でまとめていただき、その方向性について、次回決定することとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
そのほか、各委員から何かございませんか。（なし）
事務局から何かございませんか。（なし）
以上で、本日の委員会を散会いたします。（１２：４７）
