市立病院・地域医療検討特別委員会 平成２９年７月１２日（水）
（開会前）
※ 日程確認
※ 配付資料の確認
（開 会）
委員長（清水君）：ただいまより、市立病院・地域医療検討特別委員会を開会いたします。（１０：００）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、傍聴希望者がおり、入室を許可いたしましたので報告いたします。
市立病院及び傍聴者入室のため、暫時休憩いたします。（１０：０２）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：０３）
１市立病院所管事項、（１）報告事項、アの病院事業経営状況（４月～５月分）についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、平成２９年度４月から５月までの病院事業経営状況について、御説明いたします。
資料の１ページをお開き願います。
まず、診療収益の状況でありますが、グラフの太い実線に丸印のついているものが平成２９年度の４月から５月までの実績であります。
実績額は、下段の表の合計欄に記載のとおり、４月から５月までの２カ月間の合計では９億７８４万３，０００円となり、同期間の計画より１１．５％、１億１，７５０万２，０００円の減となっております。
また、前年度の同期間の実績より２．８％、２，６１５万１，０００円の減となっております。
次に、資料の２ページをお開き願います。
４月分の経営状況でありますが、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側の患者数については、計の欄のとおり、入院実績は６，８４６人、外来実績は１万３，０８８人で、計画より、入院で５３２人の減、１日平均では１８人の減、外来では１，６６８人の減、１日平均では８４人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院、外来合計実績は４億４，９４４万９，０００円で、計画より４，３０９万１，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額４億４，１９６万７，０００円で、計画より１，６８７万６，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況ですが、４月には、その他医業収益に一般会計負担金を一括繰り入れしていることから、医業収支差し引きで３億７，１０２万２，０００円の収入超過となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が７３．７％、地域包括ケア病棟が６８．０％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は７２．８％となっております。また、精神病棟は４３．６％、全体では６７．７％となっております。
次に、３ページの５月分の経営状況でございますが、１の患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側の患者数については、計の欄のとおり、入院実績は７，０５８人、外来実績は１万３，７２８人で、計画より、入院で１，１９７人の減、１日平均で３８人の減、外来では１，３９８人の減、１日平均で７０人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院、外来合計実績は４億５，８３９万４，０００円で、計画より７，４４１万１，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額４億３，７１７万８，０００円で、計画より４，８１２万５，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況では、実績で２，９３７万１，０００円の収入超過となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が７３．７％、地域包括ケア病棟が６１．６％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は７１．８％となっております。また、精神病棟は４７．６％、全体では６７．６％となっております。
次に、資料の４ページをお開き願います。
４月から５月までの２カ月間の経営状況について御説明いたします。
まず、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側の患者数については、計の欄のとおり、入院実績は１万３，９０４人、外来実績は２万６，８１６人で、計画より、入院は１，７２９人の減、１日平均では２８人の減であり、外来では３，０６６人の減、１日平均では７７人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院、外来合計実績は９億７８４万３，０００円で、計画より１億１，７５０万２，０００円の減となっております。
次に、資料の左下、２医業費用の状況は、実績額８億７，９１４万５，０００円で、計画より６，５００万１，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況については、医業収益と医業費用との差し引きにおいて、４億３９万３，０００円の収入超過となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が７３．７％、地域包括ケア病棟が６４．８％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は７２．３％となっております。また、精神病棟は４５．６％、全体では６７．６％となっております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
齊藤佐知子君：ただいま報告いただいた診療収益の状況の中で、５月の実績は計画に対して７，４４１万１，０００円の減ということで、計画に満たない、数字上で言うと大きなマイナスになっているところが気になりますが、何か大きな要因があれば説明していただきたいと思います。
事務局次長：この表にも記載しておりますとおり、４月、５月は、診療単価自体は昨年に比べて幾分か向上しておりますが、患者数は計画に満たない状況で、昨年に比べても減っているところでございます。
特に、外来患者については昨年度よりも大きく減少しているのですが、この原因の分析が難しい状況です。市内の他の医療機関についても、外来患者は厳しい現状があると聞いておりまして、市立病院に限らず、外来患者については、伸びていないのかと思っています。
入院患者につきましても、紹介患者を受けるとか、救急の患者を断らないといいますか、積極的に受け入れるということを続けておりまして、一定の努力はしているつもりですが、こちらのほうも残念ながら計画ほど患者数が伸びていないという状況でございます。
患者数が計画に比べてなかなか伸びていないため、診療収益も計画に達していないというところでございますが、その伸びていない理由がどこにあるかというのは、現状では分析し切れていないところでございます。
齊藤佐知子君：直接の原因がどこにあるかという分析はなかなか難しいと受けとめたのですけれども、患者数が減少していることは本当に気になります。やはり、病院のＰＲなり病診連携を行うことにより、結果的に病床利用率の向上につながっていくと思います。現状としては、内科の患者数の減少が大きいということですが、それは、地域のクリニックとの連携も要因の一つと受けとめてもよろしいのでしょうか。
内科の入院、外来の減少が大きいというのは、市立病院と地域のクリニックの病診連携の部分で、紹介率も影響していると考えてよろしいのでしょうか。また、それが逆紹介という形につながっているのか、お伺いします。
事務局次長：入院患者につきましては、委員の御指摘のとおり、病診連携という形で、市内のクリニックから紹介を受けております。
資料には記載しておりませんが、紹介率、紹介件数は、実は、昨年度の実績と比べて、それほどの落ち込みはありません。紹介率については、若干ですけれども、上向いているところがございます。目標ほど伸びてはいないのが現状ではありますけれども、それほどの落ち込みはなく、市立病院から紹介患者を一定程度受け入れるよう、市内のクリニックに働きかけをしておりますし、それが維持されていると考えているところです。
齊藤佐知子君：努力はされているけれども、計画に対する実績は厳しい状況にあるという受けとめをいたしました。
あと、病床利用率についてですけれども、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた実績が７０％を超えていますが、地域包括ケア病棟の病床利用率については、計画では６０％台を考えていたのでしょうか。それとも、なかなか病床利用率の向上につながらない理由が何かあるのでしょうか。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１０：１７）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：１８）
事務局次長：病床利用率の目標についてですが、資料の１ページに記載している計画のラインを病床利用率に当てはめますと、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせて８０％程度の病床利用率でなければこの目標には達しないという設定をしています。
しかし、地域包括ケア病棟は、残念ながら、８０％という数字までは達しておりません。地域包括ケア病棟は、基本は一般病棟から病状が落ちついた患者を受け入れて、在宅復帰までの支援を行っていくという運用をする病棟でございますが、８０％の達成に向けて、定期的に毎週病院内で会議を開きまして、対象者を決定しております。会議の中で、何とか病床利用率を上げていこうという目標のもとに進めているところです。この地域包括ケア病棟を維持するためには、例えば地域包括ケア病棟から在宅復帰する患者は７０％を確保しなければならないという制約があったり、リハビリが必要な患者については２単位という水準を確保しなければならないという制約がございまして、その制約の中で、できるだけ病床利用率を上げようということで病院内で努力しているところですが、なかなかそこまでは至っておりません。
地域包括ケア病棟を設置するに当たってクリアしなければならない施設基準もございますが、残念ながらその目標を達成していないのが現状でございます。
齊藤佐知子君：クリアしなければならない基準等々がさまざまあるというお話ですが、その辺は今後努力していかなければならないと思います。それから、精神病棟の関係ですが、４０％台の病床利用率は、過去からずっと見てきても非常に低くなってきている状況が見えます。その辺は、今後、民間の医療機関との連携を考えているのか、また、市立病院として精神病棟の病床利用率をどのようにお考えなのか、お伺いします。
事務局次長：精神病棟の病床利用率は、本日御提示した資料のとおり、５０％を下回る低い水準になっています。
実は、精神科の病床の運用につきましては、施設基準上、病床運用上のルールの中で、入院患者の在院日数を少し短くするといいますか、急性期の治療に特化するという考え方のもと、８０日という平均在院日数をクリアすると、施設基準で１ランク上の少し高い診療単価になるという要件がございます。
その要件をクリアし、急性期の治療に少しシフトをして、なおかつ、診療単価を上げようという取り組みを病院内で進めているところでございます。
昨年から、他の医療機関と調整し、長期間入院しなければならない患者に転院していただくとか、退院調整をするとか、そういったことを進めながら、在院日数を短くしている傾向がございます。また、精神科の病床利用率は延べ患者数で算定するため、昨年に比べると低下しているという経過がございます。
当然、在院日数を短くして、診療単価を上げ、病床利用率も上げていこうと考えております。今は、在院日数を短くして、病床利用率が下がっているのですけれども、１ランク上の新しい施設基準になりましたので、今後は、さらに病床利用率を上げていきたいと考えて進めているところでございます。
齊藤佐知子君：精神病棟は、診療単価を高めていっても、病床利用率を上げていかないと収益に結びついていかないということもありますので、今後、その辺の努力をしていかなければならないと思います。よろしくお願いしたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：精神病棟を急性期治療に特化するということについてお伺いしたいのですが、急性期の患者をメーンにするとなりますと、当然、急性期の救急患者の受け入れも想定されるかと思います。新公立病院改革プランの中には精神科救急の体制についても若干触れられていたと思うのですが、急性期治療に特化するということとあわせて、救急患者の受け入れ態勢についても検討されているのかどうか、お聞きしたいと思います。
事務局次長：急性期の精神科の患者に特化していくという御質疑ですが、今、病院の中で想定しているのは、精神疾患で救急搬送されてくる患者というより、身体疾患と認知症等の精神疾患をあわせ持った患者です。メーンとしては身体疾患で救急搬送されてくる患者になると思いますけれども、そういった患者を受け入れて、一時的には、内科なり外科なりで対応することになると思いますが、内科の医師では精神症状を診ることが難しい場面も想定されますので、精神科のドクターにもかかわっていただき、総合病院として患者に対応していくということです。そういった対応をしていくことを考え、なおかつ、経営的には、精神科医療の分野の診療単価を少しでも向上させたいと考えているところでございます。
吉本君：内科系の合併症をお持ちの精神科の患者というお話ですが、以前、委員会の中でもその話が出たと思います。実際に病院の中では精神科をベースに治療を続けていらっしゃるけれども、入院されるベッドはたまたま内科だということであれば、精神科の病床利用率には反映されないのではないかと思うのです。
決められている病床利用率としては、そのベッドを使わなければならないということもあるのでしょうけれども、実態はどうなのかというあたりがもう少しわかるような数字などを示していただいたほうが、精神科の医療がどういう状況になっているのかわかると思うのです。
先ほどの御説明では、内科系の合併症の病状が落ちついたら精神病棟に転棟されるのかどうかはわかりませんけれども、実際には精神疾患がベースの患者がほかの病棟にいらっしゃるということですので、資料の精神科の病床利用率だけを見ると、実態と少し違っていのではないかという気がするのです。ベッド数だけを見ればそうですけれども、実際には治療をされている患者が病院の中にはいらっしゃるので、そのあたりをもう少しわかってもらえるような説明があればいいと思いました。その辺はいかがでしょうか。
事務局次長：精神科医療の分野の収益改善策ということで、平成２８年度から新しくできた診療報酬上の仕組みで、リエゾンという精神科分野の取り組みを評価する制度がございます。これは、一般病棟に入院されていて、認知症等の精神科分野の疾患もお持ちの患者さんの病室に、精神科のドクターあるいは精神科のスタッフが回診して、精神科分野の医療を行う部分を評価する制度です。これは、診療報酬に一定程度反映される制度なのですが、今、吉本委員が言われたとおり、あくまでも一般病棟に入院されている患者さんのケアを行うということですので、実際には、その診療報酬は一般病棟のほうに反映されているので、精神科の病床利用率には残念ながら反映されないということがございます。
市立病院は、精神科を含む総合病院でございますので、内科なり外科なりの分野と精神科の分野が連携して患者の治療に当たり、また、これを診療報酬に反映させるためにリエゾンの取り組みを病院内で進めているところでございます。
御指摘のとおり、この資料の中には反映されていないので、それをどういう形で表現していけばいいのかは悩ましいところなのですが、病院としては、そういう取り組みをしているところでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：私からは、地域包括ケア病棟のことについてもう少し細かく聞きたいと思います。
先ほどの御答弁では、病床利用率の目標はなかなか達成できていない部分があるということですが、地域包括ケア病棟を導入してから約１年間たっているわけですけれども、ことしに入って１月、２月、３月では７割から８割ぐらいの病床利用率だったと思うのですが、この４月に入って７割を切って６割台になった要因は何かあるのでしょうか。
事務局次長：先ほど申し上げたとおり、地域包括ケア病棟は、一般病棟で急性期の患者の治療が一定程度落ちついた段階で受け入れるという形で運用しておりますが、ことしの４月、５月の病床利用率が１月、２月の冬期間に比べて落ちているのは、一般病棟の患者数が少なかったため、転棟する候補となる方が少なかったというのが大きな要因だと思っております。
内山君：一般病棟の患者が少ないため、地域包括ケア病棟の病床利用率が減ってきたということですが、先ほど在宅復帰率という話がありました。参考までに、４月、５月の在宅復帰率はどれぐらいの状況なのでしょうか。
病院事務長：済みません。きょう、手元に在宅復帰率の資料は持ってきていないのですけれども、地域包括ケア病棟の在宅復帰率につきましては、おおむね８０％以上をキープしております。
在宅復帰と申しましても、所管委員会で一度御説明したと思いますけれども、自宅だけではなくて、介護系の施設、一定の要件を満たした医療機関ということで、医療機関の対象は非常に少ないのですけれども、その医療機関への転院の形でも例外的に在宅と認めるケースがあります。これらを総合して７０％以上でなければならないという施設基準になっております。
当然、地域包括ケア病棟の運用上、在宅復帰が見込めない患者を地域包括ケア病棟に移さざるを得ない場合があります。これについては、常に在宅復帰率が全体で７０％を切らないことを意識しながらベッドコントロールをしております。もう一つは、昨年、所管委員会でも御説明したとおり、地域包括ケア病棟が経営の手段として７対１病棟の維持とセットになっているということがあって、７対１病棟の１期間、２期間、３期間の運用を見ながら、病態と診療報酬と両にらみで運用しているということが一番大きなファクターです。
今、事務局次長から、一般病棟の患者が減ったから地域包括ケア病棟への転棟患者も減っているという説明をしましたけれども、もう少し詳しく言いますと、冬期は、主に整形外科を中心に手術適応患者が一定程度ふえる時期ですので、整形外科患者の手術後の回復期においては、リハビリテーションを中心とした在宅復帰に向けての準備ということで、地域包括ケア病棟の機能にフィットすることになります。冬期間においては比較的潤沢に在宅復帰を見込める患者がいたので、地域包括ケア病棟の運用もそこそこ順調ではなかったのかと感じているところです。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：４月、５月の経営状況調べの中で、４月、５月のどちらも、消化器科と循環器科が入院、外来ともに計画よりも実績がかなりふえているといううれしい数字を発見しました。この辺の背景として、例えばドクターの関係などがあるのかどうか。内科はベースになるところですので、そのあたりのお話を聞かせていただければと思います。
病院事務長：４月、５月については、２ページと３ページをごらんいただきたいのですけれども、内科については、４月は外来が少し落ちていますが、５月は、外来は目標値をほぼクリアしています。
ただ、内科、呼吸器科、消化器科、循環器科という内科系の４科は基本的に内科ベッドと呼んでおりますけれども、今、御指摘のとおり、専門領域である消化器科と循環器科の入院数がふえて、総合内科がマネジメントしている内科が減っている傾向にあります。
次の報告事項の中でも出てくるかもしれませんが、所管委員会でも御報告したとおり、平成２９年度については、研修医を中心に、総合内科の医師が非常に減っております。今まで、消化器科の専門医でありながら総合内科をやっていた方がいまして、循環器科については、平成２２年度に復活して以降、まさしく専門医が張りついております。総合内科中心の病院ということで、総合内科の医師がたくさんいたときは、総合内科で管理できる専門領域については総合内科が管理しましょうということでやっていましたので、比較的総合内科のほうに患者が寄っていました。しかし、総合内科のスタッフが手薄になってしまったので、循環器対応の病態については、今、全て循環器科の専門医が診ています。これにより、統計上、循環器科の患者がふえますし、消化器科の患者もふえることになります。
端的に申し上げますと、全体の患者数が減っていることはありますけれども、外来の診療枠は一切減らしていませんので、医師の減少による外来の機会喪失による減少は多分ないだろうと思います。もし減っているとすれば、別の要因があるだろうと思います。ただ、入院は、どうしてもマンパワーによる部分があるので、正直に言って、受け入れパフォーマンスは若干落ちていると思います。４月、５月を見て、そのように感じているところであります。
吉本君：御説明で理解しましたけれども、相対的に医師の数が減っていて、診療枠は減らしていないということですと、当然、医師の勤務状況が厳しくなることが想定されるかと思います。そのあたりの状況は、まだ２カ月ですけれども、何かお気づきの点があればお聞きします。
病院事務長：内科医の間では、疲弊感まではいきませんけれども、総体人数が減っていることで１人当たりの仕事量はふえているという感触は持っていると聞いております。
一方で、昨年までの研修医が潤沢にいたときは、外来の枠をほぼ持てない研修医もいましたので、外来の負担については、変わらないとは言いませんけれども、枠を満たすために、そんなにオーバーペースになっているとは思いません。
ただ、入院に関しては、１人のドクターが担当する患者数は明らかにふえていますから、これについては、それなりの負担感は生じていると感じております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：今、報告いただいた実績については、今後、課題別に集中して議論するために生かしていきたいと思っています。そのためにも、基本的なことを確認したいと思います。今の質疑の中にありましたように、これまでの経営状況等の議論の中でも、公立病院がなかなか厳しい経営状況に置かれている要因が幾つかあるうちの大きな一つに、いわゆる増床規制という課題があると思います。
ただ、答弁にありましたように、マンパワーの部分の改善なくして経営改善には結びつかないわけですが、そのマンパワーの部分はおいておいて、認識を一致させておきたいと思います。私はハンデ制度だと思っていますが、地域医療圏の公立病院には、増床規制という枠組みが課せられています。今、江別市立病院は、一般病棟と精神病棟を合わせて３３７床あり、一般病棟２７８床の内数に地域包括ケア病棟４４床が入っているわけです。
３３７床という全体の増床規制はいかんともしがたいと理解しているのですが、今回、地域包括ケア病棟を立ち上げたように、私自身も専門的にはわかりませんけれども、今の社会状況から言うと、高齢化社会が進んで、高齢者の治療行為が大変ふえております。そしてまた、精神医療の分野で、最近、特に言われているのは、認知症の課題とか、新公立病院改革プランにも書かれていますけれども、いわゆる生活習慣病等の複合的な治療を必要とする方々がふえるだろうということです。現に、もうふえています。そういったニーズを考えますと、３３７床の中で、病院経営の観点では収益が上がる方策を考えていかなければならないし、市民の皆さんの医療ニーズとマッチングさせなければならないということがあります。
そういう意味で、地域包括ケア病棟にはいろいろ規制もあるようですが、大枠として国が示しているベッド規制の考え方と、その運用について教えていただきたいと思います。
病院事務長：まず、今、委員から認識を統一しなければならないというお言葉をいただきましたので、過去からの制度の考え方から御説明します。
まず、過去の北海道医療計画等で定められている増床規制は、２７８床に対して規制されています。いわゆる一般病床と言われる２７８床に対しては、札幌第２次医療圏ではふやしてはいけないとなっています。いわゆるオーバーベッドであるというところがまだ転換できていません。
今回、北海道地域医療構想が出ましたので、北海道地域医療構想に基づいて平成３０年の一体改革の中で新たな２次医療圏構想ができるだろうという流れになっていると思うのですが、この辺はまだ少し不透明です。
一方で、精神科の５９床に関しては、増床規制はありません。これは、制度自体が全然違う運用ですので、増床規制そのものはないのですけれども、ここ１０年ぐらいで精神医療に関連する国の大きな制度改正があり、いわゆる医療から福祉・介護分野へのシフトという自立支援の考え方が非常に強くなっております。でき得る限り入院をさせないということです。社会復帰においては、デイケア等に日々通院、通所をする中で社会と溶け込みながら精神科の治療をするという国の大方針の中で、総体的に精神科のベッドをふやすというベクトルに全くなっていないことから、新設の精神科病院の場合は少し別ですが、我々の経営の選択肢、あるいは、大学病院との関係、病床利用率などさまざまなことから考えても、現状では増床規制とは別の理由により増床はできないだろうと考えております。
最新の動きとしては、所管委員会で幾度か御説明したとおり、昨年にできました北海道地域医療構想の中では、病院を超急性期、急性期、回復期、維持期の大きく４分類し、２０２５年の超高齢化社会に備えて、国が持っている全体の医療資源であるベッド数をコントロールしましょうと言っています。それは、在宅医療へのシフトによってベッド数はふやさなくて済むのだという国の基調です。もっとかみ砕いて言うと、よほどの例外の地域以外は増床傾向は認めないと言うに等しいということがどこを見ても読み取れます。
一方で、機能４分類の中でどこが足りていて、どこが足りないかというと、北海道における札幌圏の地域分析を見ても、どの資料を見ても、超急性期は足りているのではないか、維持期、いわゆる療養病床に近いところも介護保険制度との絡みで足りているのではないかと言われています。これは経営とはまた別の問題です。また、最も言われているのは一般の急性期と回復期の関係でして、一般の急性期が多過ぎて回復期が全然足りないと言っています。どういうことかというと、とにかくリハビリテーション機能を強化して、でき得る限り在宅へのシフトを目指すと言っているわけです。
ただ、先ほどの地域包括ケア病棟の運用一つをとっても、日常生活動作、いわゆるＡＤＬというおひとりで生活できる力をつけて、一定程度、在宅生活できる層が今後どれぐらい出てくるのかというのは、現場の感覚では、国が言っているとおりではないと思っているのも事実です。
地域包括ケア病棟は、急性期の位置づけでも回復期の位置づけでもいいと言われていますので、中間的な扱いです。回復期ベッドと言われるのは、回復期リハビリテーション病棟と言われるものが代表的ですけれども、リハビリテーションスタッフの数も看護師の数も一般病棟とは考え方が全く違います。端的に言うと、リハビリテーションスタッフの人数が多くて看護師の人数が少ないということですが、こういうことをやるには、病院内部の施設も含めた大改革と職員の配置人数の大改革を伴い、かつ、診療収益の傾向が大幅に変わることから、医療機器などの設備の取り扱い方についても相当な検討をしなければいけないと思います。また、回復期リハビリテーションについて１単位返還するとか２単位返還するということは、相当な検討をしなければできないだろうと思います。
これは、私個人の考えも相当入っておりますけれども、そのように考えておりまして、国が言っているとおり、急性期の看板をおろして、すぐに回復期に行くのが得策だとは思えません。今後、その急性期の中でどこまで診療ができるかということをまずは考えていくしかないだろうと思います。
それでは、病床数をふやしたほうがいいのか、減らしたほうがいいのかということについては、まさに、この特別委員会も含めた、これからの議論の一つのファクターになるだろうと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：今のことに関連して、２７８床のうち病床利用率７０％ということは、大体８０床近くはあいているということです。２７８床のうち、救急病床の部分は一般会計から負担していまして、あれは１２床ぐらいでしょうか。そうすると、もっとダウンすることになります。けれども、今、救急病床は結果として一般病床に入っているから、診療報酬、病床利用率は一般病床にカウントされているということになります。
それで、３月は患者の受診控えがある。今回は受診控えという話は全然聞かれなかったけれども、これは重要な問題です。これからいろいろ審査していく中で、今の段階から病床利用率が７０％のレベルだということです。
前にもお話ししたように、３月に予算を組んでいますが、一般会計から繰出金を出しても１億３，６００万円の赤字で組んでいるのです。ましてや、この段階で言うと、ますます赤字がふえるということです。病院内で一生懸命努力しているけれども、なかなかうまくいっていない。これでは話にならないのです。原因がどこにあるかということを特定して調査が始まっていくわけです。あるいは、その解消に向かって調査されていかなければならないのです。そうではないですか。私は、もう何十回も同じことを聞いてきました。
そこで、例えば、外来患者で言えば新患と再来がそれぞれ何％なのか、入院患者で言えば新患と再来がそれぞれ何％なのか、それは過去と比べてどうなのか。
もう一つは、内科で言えば、内科系の医師のかわりがあったのかもしれないけれども、なじみの医師がいなくなったので、なかなかかかりづらくなるというのは一般的にあり得る話だと思いますが、そういうことは考えられなかったのか。
このような要因など、もう少し掘り下げて分析していかないと、これからの調査が通り一遍になりかねないと思うのです。新患、再来の患者の数を含めて分析されたと思うのですけれども、いかがですか。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１０：５６）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：５８）
医事課長：４月と５月の入院の新患の人数につきまして御報告させていただきます。
新規入院患者数について、これは精神科病床も含みますけれども、平成２８年４月が４９８人に対して、平成２９年４月は４６４人ということで、新規入院患者は前年に比べて３４人減っている状況になっております。
ここから精神科病床を除いた一般病床では、昨年４月が４８１人、ことしの４月は４５２人ということで、２９人減っている状況になっております。
さらに、５月の数字を申し上げますと、一般病床と精神科病床を合わせた新規入院患者数は、昨年５月は５４３人、ことしの５月は５０４人ということで、昨年に比べて３９人減っている状況でございます。
ここから精神科病床を除いた一般病床では、昨年５月は５３２人、ことしの５月は４９１人ということで、４１人の減少となっております。
また、新患と再来の割合についてですが、新患と再来の割合についての資料をきょうは持ってきていないのですけれども、延べ患者の中における実患者の数という形では御報告できます。４月は、延べ患者６，８４６人のうち実患者は４３１人となっておりまして、５月は、延べ患者７，０５８人のうち実患者は７６０人となっております。
外来につきましても同じように、４月は、延べ患者１万３，０８８人のうち実患者は８，４７７人、５月は、延べ患者１万３，７２８人のうち実患者は８，７４４人となっております。
赤坂君：今、数字を口頭で聞いたので比較が難しかったのですけれども、言っている意味は何となくわかりました。
ただ、これも含めて、今後、資料を出していただいて、正確に分析していくことが必要ではないかと思います。新患、再来、さらには急性期、慢性期ということで、これから慢性期とか回復期の患者がふえるとすれば、それも含めてどういう傾向にあるのか、そんなこともこの委員会の中でつまびらかにしていく必要があるような気がします。
患者の動向というのは、これからの大きなポイントになると思うのです。これからの経営をどう左右するかということです。
そのような意味で、また別な機会に詳しく質疑をしていきたいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、イの病院事業の運営経過（平成１７年度～平成２８年度）についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、平成１７年度から平成２８年度までの病院事業の運営経過について御説明いたします。
お手元の資料の７ページをお開き願いたいと思います。
まず、この全体の資料の御説明ですけれども、この資料については、いわゆる内科系医師が全員退職した前の年度が平成１７年度となっておりますので、そこの年度から直近の平成２８年度までの市立病院での主な出来事及び病院事業の決算等の推移などを各年度別にまとめたものとなっております。
そこでまず、資料の７ページの８備考に主な出来事等と記載してございますので、ここで概要を御説明させていただいた後、資料の５ページにお戻りいただいて、１から順を追って御説明させていただきたいと考えております。
まず、８備考の平成１７年度の主な出来事等の欄をごらんいただきたいと思います。
市立病院については、従前の病院を改築いたしまして、平成１０年１２月に現在の新棟を開院したのですけれども、当時の平成９年度決算において純損失が生じた状況の中で開院という形で来ていることもありまして、また、過去に多額の不良債務を抱えまして準用財政再建団体の適用を受けた経過もあることから、当時の記録からすると、地域医療の確たる中核病院として、さらには地方公営企業として、経済性、効率性を発揮し、安定的な経営を維持していくために、新棟開院直後の平成１１年２月に経営健全化計画を策定したと記録に残っております。
その後、その計画に基づきまして執行管理している部分で、一定程度、計画は達成していた記録が残っておりましたが、当初の目標である単年度の収支均衡を図ることは達成できませんでした。
そこで、平成１７年度の一番上の記載になりますが、平成１６年４月に、外部コンサルタントに経営診断業務委託を実施し、平成１７年１月にその結果が報告されたと記録に残っております。
この結果報告に当たるものが、事前に会派にお配りしているもののうち、江別市立病院経営診断等業務報告書（概要版）です。
なお、そのほかの平成１７年度の主な出来事等としましては、平成１８年の３月末に、当時の病院長である宮本病院長が退任されまして、後任の病院長を置かなかったという事実がございました。
続いて、平成１８年度の主な出来事等の欄をごらんいただきたいと思います。
先ほど申し上げたとおり、３月末で宮本病院長が退任いたしまして、病院長不在の状況の中、平成１８年３月まで、当時の小児科の主任部長として在籍していた梶井直文医師を副院長に昇任させるとともに、病院長職務代理者として発令してございます。
その後、平成１８年６月に、当時２病棟、病床数は全部で１３０床ございました精神科病棟を１病棟化して、病床数を５９床とするとともに、平成１７年３月時点では３人在籍していた消化器科の医師が全員退職しております。
また、平成１８年の６月末に呼吸器科医師が１人退職したことなどから、呼吸器科、消化器科、内科の入院病棟として機能しておりました東５病棟の運用が難しくなったことから、平成１８年８月より休止となってございます。
その後、同年９月末に、副院長１人を含む内科系の医師８人が全て退職となりまして、当時、呼吸器科及び循環器科の入院病棟として機能していた西５病棟も休止となっております。
これらの内科系医師の退職等の状況もございまして、平成１８年１０月には、市立病院内に併設されていた夜間急病診療所を一般会計に移管し、市内錦町別館に移設しております。
続いて、同年１１月１０日に、それまで不在であった病院長職に、現在の病院長である梶井直文副院長が就任しております。
また、同年１１月２７日には、市長の諮問機関として、地域医療確保の方策、その中での市立病院の役割、市立病院の経営改善とあり方について検討する江別市立病院あり方検討委員会が発足しております。
続いて、平成１８年１２月には、８月末及び１０月末の産婦人科医師２人の退職に伴いまして、分娩機能を維持できなくなったことなどから、分娩受け入れを休止しております。
また、同年１２月６日ですが、市議会において病院対策特別委員会が発足しております。
続いて、平成１９年２月ですが、前年の１１月に発足した江別市立病院あり方検討委員会から、答申書が市長に提出されております。
なお、この答申書につきましても、事前に各会派にお配りしておりますので、御参照いただきたいと思います。
続いて、平成１９年度の主な出来事ですが、まず、４月でございます。北海道からの支援を受ける形で内科医師２人の派遣を受け、うち１人が現在の副院長職でございます阿部副院長となっております。
続いて、平成１９年５月には、同年４月末に１人在籍していた産婦人科医師が退職し、全ての産婦人科医師がいなくなったことに伴いまして、西３病棟を休止しております。また、内科医師が数人着任したことに伴い、５月に西５病棟は再開となっております。
続いて、平成２０年度の主な出来事等の欄をごらんいただきたいと思います。
内科医師のさらなる招聘に伴いまして、まず、４月ですが、東５病棟を再開となっております。
続いて、６月には、市立病院の経営健全化計画の実施状況や国の公立病院改革ガイドラインに基づく公立病院改革プランの策定に際しまして、医療及び経営に詳しい外部有識者からの指導、助言等を得るため、市立病院経営健全化評価委員会が設置されました。
続いて、平成２１年２月に、国が策定を求めました公立病院改革プランに当たる江別市立病院経営改革プランを策定しております。このプランの策定によりまして、平成１５年度以降の医師不足の深刻化等により新たに発生した不良債務等を長期債務に振りかえることができる公立病院特例債が発行できることとなりまして、平成２１年３月の欄に記載のとおり、当院は、当時８億３，８２０万円の公立病院特例債を借り入れた形となっております。
なお、このプランについては、公立病院改革プランの概要という資料名で事前に各会派にお配りしておりますので、後ほど御参照いただきたいと存じます。
続いて、平成２１年度以降の主な出来事等を御紹介させていただくと、まず、平成２１年４月に分娩受け入れを再開するとともに、西３病棟を再開しております。平成２２年４月には、循環器科を再開しており、同年１０月に総合内科医養成研修センターの指定を受けております。
その後、時間経過としては後段になりますが、平成２６年度の欄に記載のとおり、平成２７年２月に電子カルテを導入いたしまして、平成２８年３月に、平成２１年３月に借り入れた公立病院特例債の借り入れ条件となっていた償還期間内の不良債務の解消を達成するために、一般会計から７億５，０００万円を借り入れ、平成２７年度をもって一時不良債務を解消しております。
最後に、平成２８年度になりますが、まず、４月にはＤＰＣ制度を導入し、５月には地域包括ケア病棟を開設しております。
また、国の新公立病院改革ガイドラインに基づきまして、平成２９年３月に、江別市立病院新公立病院改革プランを策定し、今日に至っているところでございます。
なお、平成２６年２月に改定しております江別市立病院経営健全化計画及び先ほど御説明の中で触れました新公立病院改革ガイドライン、北海道地域医療構想、江別市立病院新公立病院改革プランの各資料についても事前に各会派に配付しておりますので、御参照願います。
以上が平成１７年度から平成２８年度までの当院の主な出来事等です。
引き続き、資料５ページにお戻り願います。
こちらは、平成１７年度から平成２８年度までの決算等の推移をあらわしたものでございます。
先ほど、主な出来事等の中で御説明しましたとおり、平成１８年９月末までに内科系医師が全員退職したことなどに伴いまして、まず、平成１７年度の決算額で上段の１病院事業収益の１医業収益の（１）診療収益の欄をごらんいただきたいのですが、医師の大量退職の前年度においては、当時の診療収益は５９億２，３３９万５，０００円を計上しておりましたが、平成１８年度決算では、後半に内科医師等がいなくなったこと等に伴いまして、診療収益は２０億４，３３９万９，０００円減の３８億７，９９９万６，０００円まで落ち込んでおります。
また、平成１８年度決算額の下段をごらんいただきたいのですが、欠損金及び不良債務等の最下段の不良債務残高に記載のとおり、新棟開院後に初めて４，６４６万４，０００円の不良債務が発生しております。
また、平成１９年度の決算額は、２病棟が休止の状態であったことなどから、上段の診療収益はさらに３億６，１６４万円減少し、決算上は３５億１，８３５万６，０００円となり、下段の不良債務残高も８億３，８２３万９，０００円まで膨らんだところでございます。
ただし、最下段に記載のとおり、この不良債務残高のうち、８億３，８２０万円については、平成２０年度中に公立病院特例債を借り入れることなどにより不良債務残高を減少させております。
その後、総合内科医養成研修センターの設置などにより、内科系医師数の順調な回復に比例いたしまして、診療収益も徐々に回復し、平成２３年度決算額の欄をごらんいただきたいのですが、最も少なかった平成１９年度の診療収益と比較して２１億７，６５０万１，０００円増の５６億９，４８５万７，０００円、平成２５年度においては、さらに回復しまして、診療収益では５９億３，３５０万２，０００円となり、当時の平成２５年度の純損益は８，６０１万５，０００円でプラスとなったところでございます。
しかし、平成２６年度においては、診療報酬のマイナス改定のほか、消費税率が５％から８％に上がるなどの影響から、収支状況は改善せず、平成２７年度においては、一般会計から７億５，０００万円を借り入れております。こちらについては、表の下から２段目の他会計借入金の欄に記載のとおり、この年度のみ一般会計から７億５，０００万円を借り入れて、先ほど御説明しましたとおり、不良債務を解消しております。
最後に、平成２８年度決算額においては、ＤＰＣ及び地域包括ケア病棟の導入などにより、上段の診療収益においては５８億１９１万６，０００円まで回復したものの、最下段に記載のとおり、不良債務残高においては、猶予ありの欄のとおり、２億６，３３６万８，０００円という結果となっております。
続いて、資料の６ページをお開き願います。
まず、上段の２一般会計繰入金の推移でございます。
まず、この表の左側の平成１７年度決算額の欄をごらんいただきたいのですが、一般会計繰入金については、平成１７年度決算時点では８億９，２６０万円という数字でございましたが、平成１８年度以降の急速な収支状況の悪化などにより、資料の中ほどの平成２１年度決算時点では１３億４，８８４万３，０００円、さらに平成２６年度決算額の一般会計繰入金については１４億７，６０５万４，０００円と増加しております。
最終的に、平成２８年度決算額においては、１３億９，６２４万５，０００円という一般会計繰入金となってございます。
続いて、表の２段目の３患者数の推移でございますが、まず、左側の平成１７年度においては、入院については、一般病棟と精神病棟の合計で１１万４，０５１人、１日平均では３１３人、外来の患者数においては２９万１，６３６人、１日平均では１，１７９人、一般病棟の病床利用率は８６．８％となっておりました。
その後、平成１８年中の内科系医師の全員退職後、平成１９年度は、入院患者数合計では６万４，１３２人、１日平均で１７５人、外来患者数では１８万１９１人、１日平均で７３６人、さらに、一般病棟の病床利用率は５０％を切り、４９．７％まで落ち込んでおります。
その後、内科医師数の増加とともに患者数も回復いたしまして、平成２５年度の実績においては、入院患者数は９万７，５７２人、一般病棟の病床利用率は８０．１％となっておりますが、その後は、こちらの資料の記載のとおり、患者数は伸び悩んでいる状況でございます。
続いて、表の中段の４診療単価の推移をごらんいただきたいと思います。
平成１７年度実績では、入院の一般病棟と精神病棟の合計診療単価は３万１，０７５円、外来の診療単価は８，１７０円でしたが、その後、２年に１度の診療報酬改定の影響等を受けながらも徐々に診療単価は上昇しており、さらに、平成２８年度については、先ほど御説明いたしましたとおり、ＤＰＣの導入効果等によりまして、入院の一般病棟と精神病棟の合計診療単価は４万１，２７２円、外来の診療単価は１万２，１３８円と、この１２年間で最も高い診療単価となっているところでございます。
続いて、その下の５医師数の推移でございますが、まず、左側の平成１７年度実績をごらんいただきたいと思います。
この表においては、全て４月１日現在に在職した医師数をあらわしております。平成１７年４月１日の時点では４６人の医師がおりました。ただ、翌年中に退職者がふえたことにより、平成１９年４月１日では医師数合計が３３人まで落ち込んでおります。
その後、内科系医師の招聘に努めた結果、平成２２年度に総合内科医養成研修センターを設置しております。その後、医師数は順調に回復しておりまして、平成２６年度の実績においては医師数合計で５７人となっております。
ちなみに、この表には載っておりませんが、平成２９年の状況を申し上げますと、平成２９年４月１日現在の状況では、前年中に後期研修医の退職が多かったことなどもありまして、正職員医師数３６人、非常勤医師４人、研修医４人の計４４人と、平成１７年４月１日時点とほぼ同数の医師数となってございます。
続いて、最下段の６病床数等の推移でございますが、平成１７年度実績においては、一般病床２７８床、精神病床１３０床の合計４０８床のベッド数でしたけれども、平成１８年６月に精神病棟を２病棟から１病棟へ、病床数も１３０床から５９床へ変更し、現在のところ、一般病床は２７８床、精神病床は５９床の計３３７床で現在に至っております。
なお、平成２８年５月以降は、一般病床の２７８床のうち、東５病棟の４４床を地域包括ケア病棟として運用しておりますので、内数としてここに表記しております。
続いて、７ページにお戻りいただきたいと思います。
上段の７医療機器購入実績（２，０００万円以上）という資料となっております。
この中で、主なものを数点御説明させていただきますと、まず、平成１８年度実績の上段に記載のとおり、平成１８年度においては、医療情報システム機器、いわゆる電子カルテの前身に当たるものですが、当時、２億７，４０５万円で購入しております。その後、主な高額機器としましては、平成２０年度実績に記載のＣＴ装置として７，５６０万円、平成２３年度実績の欄に記載の血管造影装置で１億９，８４３万５，０００円、平成２５年度実績及び平成２６年度実績に記載の医療情報システム、いわゆる電子カルテを導入しまして、この２年度の合計で、電子カルテにおいては８億５，８５２万２，０００円、平成２７年度においては、ＭＲＩ装置を１億３，８９６万円で購入しております。
なお、こちらの資料にございませんが、本来であれば、医療機器の整備のほかに病院本体の施設整備についても順次行うのが望ましいところではございますが、何度か御説明しているとおり、平成１８年度以降の収支状況の悪化の影響から、これまで最低限の修繕にとどめて運用してまいりました。ただ、新棟開院後、既に１８年度を経過していることなどから、平成２９年度の予算においては、医療機器の購入費のほかに病院本体の施設整備費として７，６００万２，０００円を新たに計上したところでございます。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
齊藤佐知子君：資料６ページを見ていて、診療単価が高くなってきているのは本当にうれしいことで、診療単価が高くなるということは診療収益に結びつくことであると思っています。そこで、医師数の推移を見ると、ドクターの増減が診療収益につながっていないのかと思います。これは端的には言えない部分があるのかもしれませんが、その辺の説明をお伺いしたいと思います。
事務局次長：資料６ページの診療単価と医師数の推移でございますが、診療単価については、こうして見る限り、経営上は順調に上がってきたと思っています。
２年ごとの診療報酬改定の中では、制度自体、減額の方向で改定されたというのがここ数年の傾向だと思いますので、病院内で診療収益の向上に向けた意識や努力が一定程度続けられてきたのだろうと思っております。
診療収益の増減については、５医師数の推移も関係ございますし、その上の３患者数の推移にある患者数と診療単価の掛け合わせが診療収益になりますので、それぞれ患者数、医師数は関連していると思うのですが、平成１７年から平成２８年の傾向を見ると、必ずしも医師数の増加分がそのまま患者数に連動しているわけではないと思います。それぞれの年度において、医師数はふえていても、診療科の構成が変わっている経過もございますし、一定程度の相関性はあるとは思っておりますが、医師数の増減が診療収益に直結したとまでは言えないと考えているところです。
齊藤佐知子君：そのとおりだと思います。さまざまな診療報酬改定が相当影響しているという説明はこれまでも受けていますが、診療単価の推移を見ていくと、非常に高くなってきております。その中で、先ほどＤＰＣの導入効果で診療単価が高くなっているというお話がありまして、ＤＰＣが導入されてから１年過ぎたところですが、そういう効果も含めて診療単価が高くなっているのだと思います。しかし、診療単価は高くなっているけれども、収益につながっていません。端的には言えないと思いますが、これはどのような理由があると考えているのでしょうか。
つまり、病床利用率が減少している中で、今後、さまざまな努力をしていくというお話があったのですけれども、入院の診療単価の推移を見ていると、上がってきている状況にあります。これは、ＤＰＣ導入の効果もあって高くなっているということで、そこを含めて診療収益につながっていくと考えたいところですけれども、なかなか厳しい状況です。これは病床利用率も関連してくるのですが、今後、精神科と内科の連携で急性期を受け入れていくとか、いろいろな方向性もあるようですけれども、その辺も含めてお話を伺いたいと思います。
事務局次長：ＤＰＣ導入の効果、地域包括ケア病棟の導入の効果もあると思うのですが、平成２７年度と平成２８年度の実績では、診療単価が上がっている一方で、病床利用率は下がっているということがございます。
ＤＰＣ導入の効果、特に一般病棟の診療単価が上がっている分については、詳細な内容を分析した上で導入しておりますし、この当時は既に電子カルテを導入していますので、ＤＰＣ導入の効果で診療単価が上がったということを確認しております。
一方、ＤＰＣには、在院日数が短くなり、これによって利用できる病床数がふえるという効果がありますが、病床利用率は、そういった効果と相まって下がったということだろうと思います。在院日数が短くなって利用できる病床数はふやすことができたけれども、その分の入院患者を確保するというところまでは至っておりません。
利用できる病床数がふえましたので、当然、先ほど話が出た病診連携等も含めて、新しい患者を受け入れる努力は続けていかなければならないと思っているところでございます。
齊藤佐知子君：今、事務局次長から説明いただいたことは、これまでの委員会等でも伺っていたと思いますが、資料の数字について、診療単価が上がっている中で医師数がなかなか確保できないということや病床利用率の関係は、また今後の推移を見ていきたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
宮本君：今、資料の７ページの説明をいただきました。後の説明の中でもいいのですけれども、確認させてください。
医療機器の購入実績について説明の中で、病院の施設整備の関係はなかなか見通しが立たないという趣旨のお話がありました。高額な医療機器ということでは、平成２５年度と平成２６年度は８億３，０００万円ぐらい。その他も合わせるともっと高くなりますが、これらの減価償却の関係と、内部留保資金はないでしょうから、その辺のバランスというか、今後の見通しをどのように捉えているのか、伺います。
また、新公立病院改革プランでもその辺のことを述べていまして、病院の機能停止を招きかねない重要な問題ですが、計画的な改修と応急手当てを行うことでやっていきたいと書いていますが、いかがでしょうか。
管理課長：委員が御指摘の部分についてですが、医療機器は、診療に直結する部分があります。高額な医療機器をどうしてこれだけ短期間で購入しなければいけないかというと、耐用年数の問題です。短いもので７年ないし１０年ぐらいで更新しないと診療内容の陳腐化につながりますので、病院を運営する上では医療機器の更新は必須だと考えております。
ただ、先ほどの御説明でも申し上げましたとおり、建物については、当然、一定程度の年数が経過したところで設備を更新していかなければ維持できなくなります。建物本体の経費については、開院当初は数十億円かかっていますが、それを一遍には更新できません。本来は計画的に短い耐用年数のものから更新できればよかったのですが、実情を申し上げますと、平成１８年度の収益悪化の関係で、それがなかなかできなかったということがあります。通常の建物であれば１０年程度たったところでいろいろな部分の改修に手をつけなければいけないのですが、建物についてはできる限りお金をかけないで、壊れたものだけを何とか手当てしながら維持し、一方で、収益は確保しなければいけないので、医療機器については計画的に購入してきたということです。
費用のことを考えますと、委員が御指摘のとおり、当然、減価償却の考え方も持たなければいけないのですけれども、バランスを考えながら、平成２９年度からは建物の維持に手をつけなければいけないので、７，６００万円ほどですが、今回は医療機器の更新分を抑えて建物の維持のための費用のほうをふやすということです。
今後についても、建物本体を維持しない限りは診療体制が維持できませんが、だからといって医療機器を購入せずに施設を全部整備するわけにもなかなかいきませんので、その辺のバランスと減価償却の割合を考えながら進めていきたいと考えております。
委員長（清水君）：ほかの委員から質疑ございませんか。
島田君：資料の７ページについてです。
平成１７年１月２８日に、当時の厚生常任委員会に江別市立病院経営診断等業務報告書（概要版）が提出されています。当時の担当者はもういないと思いますが、今から１２年前に、かなり調査された結果が出ています。１，０００万円ぐらいかけてやっているけれども、そのぐらいの値はあるものだと思います。
それでは、この江別市立病院経営診断等業務報告書をどのように取り扱ったのか。今になって考えれば、私個人としては、これが余り生かされていないように思います。
その後、江別市立病院あり方検討委員会の設置、江別市立病院経営改革プランや江別市立病院経営健全化計画の策定とかなり改革されています。そこの核心部分は、これからいろいろと調査していきますけれども、そのときの所管委員会では、これをどのような形で扱ってくださいという話があったのでしょうか。
事務局次長：平成１７年度からの経過ですので、私も十分に承知しているわけではありませんが、先ほど管理課長から御説明したとおり、当時、病院の経営状況、特に建物を建てて、その償還が非常に課題と認識した上で、経営診断を行い、委託事業という形で報告を受けて、それを当時の所管委員会に御報告させていただいたという経過だったと認識しております。
この報告書の中身は、いろいろと経営上の示唆に富んだ内容であったと思うのですけれども、それを受けてさまざまな改革を進めていこうと考えていたと思います。残念ながら、平成１８年に医師が大量退職して経営危機に陥ってしまったということがありまして、平成１７年度に得たこの診断書の報告の中身のとおり進める状況ではなかったということです。
まずは、医師を確保して病院を立て直そうということで、江別市立病院あり方検討委員会を立ち上げて、そこから提言書をいただいて、それに基づいて、別の経営再建策に進んでいったのだろうと思っています。
結果から申し上げると、平成１７年に所管委員会に御報告させていただいた経営診断の報告やそれに基づく取り組みはなかなかそのとおり進められなかったと考えております。
島田君：平成１７年には、既に経営的に厳しいという兆候があり、これから危機的な状況になるだろうということで、お金をかけて経営診断をしてもらったということだと思います。もう１２年前ですから、背景は詳しくわかりませんけれども、今後、これを進めていくために調査していく委員会だと思いますので、そのつもりで勉強しながらやっていきたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：同じく資料の７ページの８備考の診療報酬改定に関して、先ほどの御説明の中で、平成２６年度はマイナス改定という話がありました。この間、プラス改定になったことはあったと思うのですが、１年置きに丸印がついているところについて、マイナス改定かプラス改定かについて、教えてください。
病院事務長：全体的にはマイナス改定傾向ですが、民主党政権のときにプラス改定になりまして、平成２２年度及び平成２４年度は当院にとってはプラス改定だったと判断しております。そのほかの年度は、基本的にマイナス改定だと考えております。
吉本君：先ほど、消費税が８％に上がったことによる影響について御説明がありました。もし今、数字をお持ちでしたら教えていただきたいのですが、いわゆる損税と言われている控除対象外消費税の件ですけれども、大体どの程度の額になっているのかということと、この消費税は診療収益の中で負担するのかという２点についてお聞きいたします。
病院事務長：まず、消費税が５％から８％に３％引き上げられた影響額ということかと思いますけれども、消費税５％時代の平成２５年度決算においては、最終的には推計になりますが、控除対象外消費税等の額は約１億５，５００万円です。そして、平成２６年度に消費税が８％に上がりまして、当院全体のいわゆる損税とおぼしき額は約２億３，５００万円であり、約８，０００万円の増加というふうに捉えております。
手持ちの資料がないので正確な数字は御容赦願いますが、診療報酬改定時に答申された消費税の増税における診療報酬のはね返り分が０．何ポイントというのは、そのとおりです。ただ、現場の実感としては、その診療報酬増額分でこの約８，０００万円が穴埋めされているかというと、ストレートには結びついてはいないと考えているところです。
吉本君：早晩、消費税を１０％に上げるという話もありますが、消費税３％の引き上げで８，０００万円ぐらいの影響だと、消費税２％の引き上げになるとそれより若干少ないのでしょうけれども、負担がふえていくということが今の御説明でわかりました。
続きまして、一般会計繰入金について確認させていただきたいのですけれども、基本的なところからお聞きいたします。
病院の場合の一般会計繰入金は、地方公営企業法の中で、自治体が負担をしなければならないという位置づけにあると理解をしていましたけれども、それで間違いないのか、まずその点を確認させてください。
管理課長：従前も答弁等をさせていただいておりますが、救急、産科といったルール化された部分については、当然、基準内の一般会計繰入金として受けております。平成２８年度では１４億円弱になっていますけれども、いわゆる基準外の部分についても一般会計から繰り入れていただいており、その合計が１４億円弱という形になっております。
吉本君：もしかしたら、前に伺ったことがあるかもしれませんが確認させてください。
平成２８年度に基準外で、必要に迫られて一般会計から繰り入れられた額はどの程度だったのか、お聞きします。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１１：５４）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１１：５５）
管理課長：金額だけ申し上げますと、平成２８年度の決算額１３億９，６２４万５，０００円のうち、基準外については１億８２０万５，０００円となっております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：資料で説明いただいた部分については、これからさまざまな課題検証の中で改めて質疑をさせていただきます。あわせて資料も要求しておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
そこで、１点だけ伺います。
資料の５ページに平成１７年度からの決算額の状況が出ていますが、お聞きしたいのは、江別市立病院経営健全化計画についてです。これは、平成２０年の江別市立病院あり方検討委員会の答申の中で触れられていて、その後、江別市立病院経営健全化計画を策定しています。計画期間は３年単位だったと記憶していますけれども、直近のもので言うと、平成２６年度から平成２８年度までの３カ年計画で、あわせてプラス２年間の参考期間もついていたかと思います。どちらにしても、この計画については、平成２８年度までになっており、ことしは新公立病院改革プランも公表され、このプランの中でも検証のための指標が幾つか示されています。
当然、その指標や目標を達成するために、江別市立病院経営健全化計画の中で、基本目標や具体的な行動プランを明らかにして、努力をされてきたのだと認識しています。
しかし、資料５ページの平成２８年度決算の収入と江別市立病院経営健全化計画に掲げる収入を比較すると６億円不足している状況にあります。そのような中で、江別市立病院経営健全化計画の検証を前提にしながら、新しい計画を策定する作業に既に入っているのかどうか。我々が当委員会で議論している最中にそういったものが出てくるのかどうかも含めてお聞きいたします。
管理課長：委員が御指摘のとおり、ことしの３月に新公立病院改革プランができました。一方、計画期間は平成２８年度までだったのですが、従前の江別市立病院経営健全化計画もあり、また、この計画では平成２９年度から平成３０年度を参考期間としております。ただ、この計画策定時と比べると、今申し上げた新公立病院改革プランは、現在の状況からの当院の方針という位置づけで策定しております。
よって、江別市立病院経営健全化計画の形にするかどうかはまだ検討段階です。その方針に従った具体的な経営改善策を盛り込んだものについては、計画と言うかどうかは検討中ですが、既に策定に向け着手しております。
ただ、従前、新公立病院改革プランの御説明の中でも申し上げましたとおり、平成３０年度の診療報酬改定の動きがなかなか出てきていないというところもありますので、具体的に、平成２８年度の決算額や、ことしの４月、５月の収益を見つつ、経営改善をどのようにするかについては、まだ病院事務局内での検討段階という状況でございます。
岡村君：私も、北海道地域医療構想が足踏みしていて、早い段階で作業に着手できなかったと聞いていましたので、そういう意味では、今言った経営健全化に向けた計画の策定も少しおくれるという認識でいました。それにしても、既に新公立病院改革プランの中では指標が幾つか出ていますが、この指標の数値を達成するためにどういう行動計画を立ててやっていくのか、その実現可能性が担保されませんから、できるだけ早く作業をしていただきたいと思っています。
また、新公立病院改革プランの指標において、国の新公立病院改革ガイドラインで示されたものが必ずしも入っていないように見受けられます。例えば、国の新公立病院改革ガイドラインには、一般会計の負担の考え方についても新公立病院改革プランの中に記載することや、一般会計繰り入れの算定基準等についても記載するようにと書かれているはずですが、実際に当市の新公立病院改革プランを見ますと、一般会計繰り入れの算定基準が載っていないようですし、ほかの項目についても載っていないものが幾つか見受けられます。目標を達成するための根拠となるものを経営健全化計画の中で明らかにしていくことは大変重要だと思っていますので、ぜひ作業を急いでいただくようお願いして、終わります。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
これをもって、市立病院所管事項を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１２：０２）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１２：０３）
最後に、２その他について、皆様にお諮りいたします。
次回の委員会の開催予定、審査項目について、本日の説明を踏まえた上で、今後、どのように進めたらよろしいか協議させていただきたいと思います。
暫時休憩いたします。（１２：０４）
※ 休憩中に、次回委員会の開催日、審査項目について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１３：１４）
次回の委員会は、７月２４日月曜日の午前１０時より開催いたしたいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
私から皆様にもう１点お諮りいたします。
第３回定例会前の当委員会の開催日について、さきの議会運営委員会において、８月２３日水曜日とする旨の周知がされておりましたが、都合により、８月２１日月曜日の午後１時３０分に変更いただきたいと思います。
それでは、第３回定例会前の委員会については、８月２１日月曜日の午後１時３０分から開催することとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
そのほか、各委員からございませんか。（なし）
事務局からございませんか。（なし）
以上で、本日の委員会を散会いたします。（１３：１６）
