市立病院・地域医療検討特別委員会 平成３０年８月２４日（金）
（開会前）
※ 日程確認
（開 会）
委員長（清水君）：ただいまより、市立病院・地域医療検討特別委員会を開会いたします。（１０：００）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、傍聴希望者がおり、入室を許可したので、報告いたします。
市立病院及び傍聴者入室のため、暫時休憩いたします。（１０：００）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：０１）
１市立病院所管事項、（１）報告事項、アの病院事業経営状況（５月～６月分）についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：私から、平成３０年５月及び６月の病院事業経営状況について御報告いたします。
なお、本年５月３０日に開催された当委員会におきまして、４月分の経営状況について御報告申し上げており、資料の２ページについては、既に御報告したものと同じ資料になりますことから、報告を省略させていただきますことを御了承願います。
それでは、資料の１ページをお開き願います。
診療収益の状況でございますが、グラフの太い実線に丸印のついているものが平成３０年度の４月から６月までの実績であります。
実績額は、下段の表の合計欄に記載のとおり、４月から６月までの３カ月間の合計では１２億４，９２６万１，０００円となり、同期間の計画より１７．５％、２億６，４３０万円の減となっております。
また、前年度の同期間の実績より１０．０％、１億３，９３６万円の減となっております。
次に、資料の３ページをお開き願います。
こちらは５月分の経営状況となっております。
まず、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側、患者数については、計の欄のとおり、入院実績は６，５４８人、外来実績は１万３，２０７人で、計画より、入院で１，２８８人の減、１日平均で４２人の減、外来では１，６４８人の減、１日平均では７８人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は４億３，１７９万円で、計画より１億８８万５，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額４億３，４９０万５，０００円で、計画より２，５４１万４，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況では、実績で５３１万２，０００円の収入超過となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が６７．９％、地域包括ケア病棟が６２．５％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は６７．１％となっております。また、精神病棟は４１．９％、全体では６２．７％となっております。
続いて、資料の４ページをお開き願います。
６月分の経営状況となっております。
１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側、患者数については、計の欄のとおり、入院実績は６，２８５人、外来実績は１万２，６１４人で、計画より、入院では１，３８４人の減、１日平均で４６人の減、外来では２，１４６人の減、１日平均で１０２人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は４億１，７４６万１，０００円で、計画より１億９３４万９，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額５億５，５８１万７，０００円で、計画より３，６９５万７，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況では、実績で１億２，６９１万２，０００円の収支不足となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が６５．６％、地域包括ケア病棟が６９．６％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は６６．３％となっております。また、精神病棟は４２．９％、全体では６２．２％となっております。
続いて、資料の５ページをごらん願います。
こちらは４月から６月までの３カ月間の経営状況についてあらわしたものでございます。
まず、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側、患者数については、計の欄のとおり、入院実績は１万８，６２２人、外来実績は３万８，２１５人で、計画より、入院では３，４３５人の減、１日平均で３７人の減であり、外来では４，４７２人の減、１日平均で７３人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は１２億４，９２６万１，０００円で、計画より２億６，４３０万円の減となったものであります。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額１４億１，１８２万１，０００円で、計画より７，７３８万５，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況については、医業収益と医業費用との差し引きにおいて、２億２９万８，０００円の収入超過となったものであります。
最後に、４病床利用率ですが、一般病棟が６５．５％、地域包括ケア病棟が５８．９％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は６４．４％となっております。また、精神病棟は４３．３％、全体では６０．７％となっております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
相馬君：１点だけ、病床利用率について伺います。４月分は既に報告を受けたので省略されたのですが、５月分、６月分ともに６０％台に上がっていることと、昨年１年間でも６５％ぐらいの病床利用率があったことを見ますと、４月の落ち込みについて何か理由が考えられるのか、お伺いします。
管理課長：客観的な数字の分析をしておりませんが、４月は、医師、看護師の退職や採用があり、それに応じて体制を変える傾向がございます。診療現場では、例年、患者をお受けする体制がきちんと整うまで、若干、病床利用率が落ち込むような傾向にあると考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
宮本君：資料の５ページの４月から６月までの３収支の状況ですが、医業費用計が約１４億円、医業収益計が約１６億円ありまして、医業収益の内訳として診療収益が約１２億５，０００万円、その他の医業収益が約３億６，０００万円とあります。４月のその他医業収益で約３億４，０００万円ありますが、これについて、以前に説明があったかもしれませんけれども、もう一度説明いただきたいと思います。
管理課長：こちらの区分ですが、その他医業収益は、一般的な公衆衛生活動のほか、大きな金額としては、一般会計からの繰入金としてこちらの科目でお受けしているものが３億円ほどございますので、これが主なものとなっております。
宮本君：それは４月ですから、特別なものとしてよろしいかと思います。
４月、５月、６月の診療収益の実績を見ますと、計画値に対しての減は、４月は５，０００万円ほど、５月、６月については１億円ほどの差があります。先の話をするのは失礼かもしれませんが、昨年度の動きを見ていると、想定としてこれを計画どおりにすることにはならないのではないかというのが私の考えです。７月は診療収益がふえるというお話を聞いていますが、それにしても１カ月平均４億３，０００万円ほどで１２カ月間ですと、診療収益の合計はざっと５０億円、多くても５５億円ぐらいという読みです。これに対する費用の動きはわかりませんが、かなりの診療収益の減といいますか、赤字になると読むことができます。
その辺についての見通し、考え方をお聞かせいただきたいと思います。
管理課長：委員が御指摘のとおり、まず、今年度の第１・四半期については、結果として計画に対して約２億６，４００万円の差が開いている状況でございます。
７月は、速報値ですが、診療収益だけで言いますと約４億３，３００万円ということで、５月実績まで回復しております。ただ、例年の傾向と違うのは、実際の患者数が５月と６月が少な目で推移していたものですから、診療収益について、我々としてもかなり深刻に捉えておりました。しかし、実際の診療の中身としては、御承知のとおり、今、内科の医師がかなり少ないので、内科の応需はかなり減っていますが、外科系の主に手術を行う診療科においては、７月は手術数がかなり堅調です。患者数は少ないけれども、診療収益自体は６月よりも大きくなっております。ですから、収支のバランスについては、病院内でもう少し改善する余地があるのではないかということで検討を始めております。
ただ、年間収支のバランスで言いますと、７月以外については、計画に対して全て１億円ほど開いております。まさに委員がおっしゃるとおりで、１０月以降もこのまま推移すると計画との開きは年間で１０億円ほどになりますから、診療収益の年間計画が約６１億円に対して、５０億円前後となり、平成２９年度の決算額よりも少なくなると思います。
そこで、この後に御報告を申し上げる部分と絡みますが、患者をふやすことより収支バランスを改善することを考えております。経費については、医師が減っていることによって人件費も少し落ちぎみですが、例年御説明しているとおり、材料費ないし薬剤費等は、日々、経費の削減に取り組み、診療件数がふえてもなるべく額が大きくならないように努力しております。
いずれにしても、８月の様子を見ながら収支の見通しについて検討してまいりたいと考えております。
宮本君：また説明があるかもしれませんが、もう１点だけ確認させていただきます。
我々委員に対して、平成２９年度の実績と平成３０年度の見込みについて、資金の流れというグラフの資料をいただいています。平成２９年度は終わっていますから、平成３０年度の一時借入金について、現段階では当初の予定どおり進んでいるのでしょうか。どういう流れですか。
また、今後の想定について不確定要素が多いですが、大体どのようになりそうですか。
管理課長：７月末までに確定している部分で申し上げますと、当初、５月に、一旦、数億円を借りる予定で資金繰りを考えていましたけれども、実際には借り入れ時期を１カ月おくらせることができました。金額については、６月のボーナスの支払い等がございましたので、一時借入金として４億円を借り入れております。
今後の推移ですが、今、委員の御指摘がありましたとおり、計画としては、９月、３月はそれぞれ起債等の償還、いわゆる長期借入金の償還が集中しておりまして、この月に返す資金を充てなければならないものですから、現状の診療収益の推移ですと９月ごろにおおむね４億円から５億円の借り入れが必要だと考えております。年度前半の借入金を合わせると８億円から９億円程度となりますが、予算ベースでは、以前にも当委員会で申し上げたとおり、枠として最大で２０億円ございますので、何とかそこにおさまるように、前半は若干ですけれども、借り入れの時期と借入額を抑えることができたのではないかと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：４月から６月までの紹介率、逆紹介率はどのぐらいあるのですか。
管理課長：４月から７月までの速報の実績がそれぞれございますが、平均がありませんので１カ月ずつ申し上げます。
まず、紹介率は、４月が４１．２％、５月が３５．０％、６月が３６．５％、７月はまだ速報値ですが、３４．５％です。そして、逆紹介率は、４月が２６．６％、５月が２３．９％、６月が２７．２％、７月の速報値が１９．１％となっております。
赤坂君：患者数も病床利用率も、それから、紹介率、逆紹介率も極めて低いです。
私は、宮本委員と考え方が大体同じで、質疑の趣旨も同じですが、まず、２０億円借りたらアウトですから借りられません。このまま行くと、１２月には確実に相当深刻な状態になるのは目に見えます。恐らく、対策をとると思いますが、その対策は一つぐらいしかないので、やはり、資金がないことを前提にして考え方を構築しなければならないと思います。江別市が何とかしてくれるだろうという従来の考え方に立つのではなく、もちろんそれは必要ですが、それ以上に原因を考える必要があります。それは医師の確保です。それも内科医です。先日も、市立病院を見たら、医師が本当に少なくて、受け持ち患者数も少ない。だから経営が改善しないのです。また、材料費の削減に取り組むのは当然で、最低限、これは行っていく必要があると思います。まず、その辺をどう考えているのか聞きたいと思います。
もっと言えば、予算編成のときの医師３７人のうち、今、内科医はどんな状態にあるのか。予算編成時と今の内科医の数、そして、将来的に内科医がふえるのか、ふえないのか、諦めているのか、そのことを明確にしてほしいと思います。それから、今後の要請によって医師は来るのか、来ないのか、あるいは、これからやめる医師がいるのか、いないのか、それをつまびらかに報告してほしいと思います。
管理課長：まず、本年８月１日現在の医師数ですが、多分、内科が一番のポイントになるかと思いますので、その部分を含めて、まず、現状について一通り御説明させていただき、今後の見通しはその後に御説明したいと思います。
４月以降の医師の増減について、まず、総合内科医は９人でスタートしております。ただ、御承知のとおり、そのうち２人は町立南幌病院に派遣されていますので、今の市立病院としては事実上７人となります。そのほか、今春から招聘した人工透析専門の内科医の人数は変わっておりませんし、消化器科、循環器科も変更なく、それぞれ１人ずつとなっております。
その他内科系以外の診療科ですが、精神科医は３人、小児科医は５人、外科は病院長を含めて４人、整形外科は副院長を含めて３人、泌尿器科は２人、産婦人科は非常勤医師１人を含めて３人、眼科は１人、耳鼻科は１人、麻酔科は４人、そのほかに初期の臨床研修医が４人ということで、総数の数字は持っておりませんが、これが現状の体制となっております。
次に、今後の医師の在職の見込みについて触れたいと思います。
外科系については、現状では変更はないということになっております。しかし、総合内科は、きょう現在ということで捉えていただければと思いますが、当院を退職する意向を示している総合内科医が全部で３人いらっしゃいます。時期はそれぞれ別々になりますが、少なくとも年内には３人の総合内科医が当院を去られる予定となっております。ただ、そのうち１人については、町立南幌病院に派遣されている医師で、諸般の事情によりおやめになりたいという意思を示していますので、実働としては、今、総合内科の医師が病院内に７人いらっしゃって、今後は２人が去られて５人で病棟運営をしなければならない状況になっております。
また、今後の内科医の動向ですが、おやめになる方が３人いるので、従前どおり各医育大学への要請を行っておりますけれども、残念ながら、まだよい話がありません。いずれにしても、残された医師の診療の負担感を軽減する目的のため、医療機関の関係団体で医師を募集するサイトや掲載記事があり、そちらに数件載せておりますし、今回は、従前は行っていなかった一般的な民間の人材派遣会社の数社にも掲載させていただいておりまして、少しずつ案内をいただいていますが、まだ契約に至っていないという状況でございます。
医師の募集については、内科では入院病棟を診るマンパワーが減っていますし、外来自体も、内科医では診切れなくて、今、外科の病院長に、週３回以上、実際に診療の現場に入っていただいて、そこから入院患者を回しているような非常に厳しい状況でございます。ですから、今、固定医にこだわらず、短期間でもよろしいということでいろいろな形で募集していますので、その体制を継続してまいりたいと考えております。
ここまでが医師数の話ですが、最後に、副委員長がおっしゃるとおり、ことしの１２月、そして、年度末までの収支について、どのように対策をとるのかという話になります。
以前に資金の流れでお話ししましたが、御承知のとおり、事実上、今は一般会計からの繰り入れで足りない部分は一時借入金を充てて何とか運営している状況でございます。年度の運用については、以前にも当委員会で御説明しているとおり、一時借入金の返済は年度をまたぐことができないことに加え、病院単体で資金の原資を生む手だてが借り入れ以外にないものですから、事実上、かなり困難な状況であることは我々も認識しております。その上で、特に春以降、資金の不足分の手当てについて、どのようなことができるのか考えております。当然、一般会計の財源も潤沢ではないと認識しております。いずれにしても、タイムリミットとしては１２月ないしは年度末、年度を越える段階で一時借入金が返済できない限り、事業の継続はかなり難しいと考えております。
そこで、必要な資金をどのように補填するか。しかも、病院側が借りる形で補填する方法をとれないものですから、一般会計から何らかの形で支援をお願いしなければならないと考えております。しかし、先ほど言ったとおり、一般会計自身も支援するだけの体力はかなりなくなっているので、毎月、資金の流れ、資金の動向、資金の見込みについて綿密に協議させていただいています。１２月までには一定の方向を決めないと、来年度予算を含めてどのように組み立てればいいのかという話ができないものですから、その協議を続けてまいりたいと考えております。
赤坂君：先ほど宮本委員が質疑したことと同じようなことになるのですが、結局、医師の確保ができないということです。従来ですと、内科医を中心に病院が回っており、救急医療に対応できたし、病床利用率も何とか維持してきました。今は、救急応需も回復の見込みがなく、週３日か週２日しか応需できない状態です。紹介率、逆紹介率は、仮に医師を確保したとしても、新任の医師がそういうことをできるかというと疑問が多いです。しかし、確保しないことには回らないという状況です。
資金収支をどうするのかということで、私は一般会計に求めているわけではありません。それは最後の手段で、求めてしまったら、もう一時借入金すら返せなくなってしまう状況です。もっと言えば、今は約１０億円の不良債務があり、平成２９年度は約７億円の赤字が出ました。この調子で、平成３０年度の赤字が１０億円近くになったら、不良債務は１０億円から２０億円に近くなります。そうなるともうほとんど病院存続の意味が薄れてしまう、そんなことになりかねない、だから、今打てる手は本当に医師の確保しかありません。
病院の規模を縮小するのは本当に難しいことだと思います。医師確保について、大学医局から招聘できる可能性はほとんどないという前提で、今いろいろな策を講じているという説明があったのですが、それは果たして効果があるのだろうかと思います。それだけ深刻だと思うのですが、市長、病院長を含めて、今後の動き、方向づけはどう考えているのですか。
事務局次長：医師、特に内科医の確保については、今、管理課長から申し上げたとおり、市立病院としてはあらゆる方策を最大限講じているところです。
従前、大学医局との関係修復、あるいは、大学医局から医師を派遣していただくことを念頭に医師確保の取り組みを続けてきたところですが、やはり、今の窮状からすると、なりふり構わずどんな手段をとってでも、先ほど申し上げたように、人材派遣会社の力もかりて医師を確保しようと進めているところです。これは、方針の転換ではありませんが、全ての手法をとることについて、病院事務局としてはこれまでちゅうちょする部分がありましたけれども、やはり、今の窮状を考えるとあらゆる手を使うべきだという指示を病院長、市長から受けたことから、いろいろな方法で医師の確保を目指しているところです。
もちろん、大学医局からの医師の派遣を諦めたわけではございませんので、そちらも、引き続き、関係強化といいますか、要請を行いながら、同時に、人材派遣会社も使って何とか１人でも医師を招きたい、そのように考えて最大限努めているところでございます。
赤坂君：フリーランスの医師は、病診連携あるいは大学医局との連携という面で非常に難しいですけれども、背に腹はかえられないというのは理解できないわけではありません。いずれにしても、非常事態を通り越していると言わざるを得ないと思います。そんな中で、選択肢があるかというと、ますます非常事態に追い込まれて、窮鼠猫をかむようなこともあるのかもしれませんが、起死回生の手を打つ手段がだんだんなくなってしまいます。そのことを言って、私の質疑を終えたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、イの平成３０年度診療報酬改定についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
医事課長：それでは、私から平成３０年度診療報酬改定について御報告いたします。
資料の６ページをお開き願います。
本年４月２５日に開催された当委員会におきまして、診療報酬改定の概要を御報告申し上げておりますが、その中で、資料最下段に記載しております急性期一般入院基本料につきましては、新基準に照らし、重症度、医療・看護必要度などがどの水準にあるかを見定めた上で、経過措置期間内の９月３０日までに届け出を行う旨御報告しておりましたが、６月２７日に入院料１で届け出を行いました。
これにより、平成３０年度診療報酬改定に係る届け出が出そろいましたので、御報告いたします。
資料の７ページをお開き願います。
平成３０年度診療報酬改定では、入院医療に関する大きな改定が行われており、今回の改定の中で、当院の経営に最も影響のある部分につきまして改めて御説明いたします。
同資料下段の図のうち、左側の急性期医療と中央の地域包括ケア病棟に係る入院基本料が該当し、今回の改定は精神病棟に影響はありませんでした。
資料の８ページをお開き願います。
急性期一般入院基本料の変更点を示しています。
入院料は、看護職員の配置と、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合から算定します。
上段には、看護職員の配置に対する基準につきまして記載しております。
従前は５段階であったものが７段階に再編されました。
下段の重症度、医療・看護必要度につきましては、現行の評価方法である重症度、医療・看護必要度1のほかに、厚生労働省に提出している診療実績データを用いて算定される重症度、医療・看護必要度2という基準が創設されました。
これらの基準について、当院では一般病棟の５病棟に適用されるもので、看護職員の配置に対する基準につきましては、改定後も引き続き患者と看護職員の割合が７対１相当となるよう従前同様の看護職員の配置をしており、重症度、医療・看護必要度につきましては、重症度、医療・看護必要度1で３０％以上、重症度、医療・看護必要度2で２５％以上必要となりますが、これら全ての要件を満たしていることから、急性期一般入院料は入院料１を届け出たものであります。今後もこの重症度、医療・看護必要度を維持していくことが重要であると考えております。
資料の９ページをお開きください。
地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料につきましては、上段の図のとおり、２段階であったものが４段階に再編されました。当院では、従前は入院料１を届け出ており、改定後も同様の診療報酬点数である入院料２を満たすための職員配置を行っております。
また、下段の表にありますとおり、今回、看護職員夜間配置加算が新設されたことから、入院料２にあわせて本年４月１日付で届け出を行っております。
このように、入院基本料に係る１０月１日以降の方針が固まりましたことから、これに応じた病棟再編、看護職員の再配置を進めようとするものであります。今後もこの点数を損なわないよう適切な施設基準のもと、効率的な病院運営を図ってまいりたいと考えております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
相馬君：資料の８ページ下段の急性期一般入院基本料の内容に記載のある３カ月平均に基づく届け出で、この入院料１の条件はクリアできているという御説明をいただきました。毎月の届け出の中で条件をクリアできなかった場合は、この急性期一般入院基本料はどういう算出になるのか、確認させてください。
医事課長：資料８ページの下段の図をごらんいただきたいと思いますが、現在、当院は入院料１をとっております。このうち、太い線で囲っている重症度、医療・看護必要度2において２５％以上をクリアしているのですけれども、仮にこれが２５％を切って２４％台に下がった場合には、翌月に入院料２への届け出の変更をすることになりますので、診療報酬点数が一気にゼロになるということはありません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：今、説明をいただいた内容にも関係しますけれども、資料の８ページの入院料２、入院料３の括弧内は、２００床未満の経過措置と書かれていますが、これはどういう意味なのか、教えていただきたいと思います。
医事課長：２００床未満の経過措置は、重症度、医療・看護必要度で、例えば、入院料２の重症度、医療・看護必要度2では、括弧内に２２％以上と記載されており、２％ほど緩和されています。これが経過措置になるのですが、当院は２００床以上でございますので、こちらには該当いたしません。
内山君：ちなみに、江別市立病院の現在の重症度、医療・看護必要度2は何％なのでしょうか。
医事課長：現在の当院の重症度、医療・看護必要度2は、基準となっている２５％以上をクリアしており、３０％未満であると認識しております。
内山君：具体的な数字はわからないということでした。
ちなみに、次の報告の内容の先取りになってしまいますが、仮に病棟を休止して病床数を削減する場合には１８４床になり、２００床を切りますけれども、この辺の数え方はどのように判断されるのでしょうか。
医事課長：２００床未満の経過措置については、あくまでも許可病床という捉え方ですので、後ほど説明いたしますが、病棟を休止して病床数が減った場合でも当院の許可病床数に変更はございません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：地域包括ケア病棟についてお伺いしたいのですが、今回、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料は入院料・管理料２ということで、現状どおりの診療報酬点数ということです。診療報酬改定による再編後の新たな分類として入院料１がありまして、プラス部分の説明に地域包括ケアに関する実績と書かれていますが、これは具体的にどういう内容なのでしょうか。
医事課長：こちらは、資料９ページ上段の図の平成３０年度改定と点線で囲っている部分で、２００床未満の病院に限るものでありますが、地域包括ケアに関する実績部分ということが記載されております。こちらに記載しております自宅等からの入棟患者割合や緊急患者の受け入れなどについて評価するというのがこちらの実績区分でございます。
内山君：これらの数字は、実績に基づいて入院料１がとれるということですか。
病院事務長：当院は、旧７対１の急性期一般病棟入院基本料を維持するために地域包括ケア病棟の基準を病院内でつくって運営しているのが実態でございますが、これは、国の本来の地域包括ケア病棟の仕組みと乖離しているという議論になっています。
本来、国では、地域包括ケア病棟を今後の超高齢社会に向けての重要な施策の一部として考えています。そこに何を求めているかというと、直接、在宅から地域包括ケア病棟に受け入れる比較的中等度から軽症の患者の受け皿として活用したいということです。専門的にはサブアキュートと言いますが、この領域の患者を地域包括ケア病棟で受けることのインセンティブをつけて活用したいという議論がずっと中央社会保険医療協議会で続いています。今回の診療報酬改定の中で実点数となって初めて出ましたけれども、これについては、比較的大規模な病院ではなく、２００床未満の地域密着型の中小規模の病院にそういう機能を持たせるというものです。さらには、２００床未満の病院の地域包括ケア病棟の場合は、病室ごとにとれる入院料・管理料が認められています。当院のような２００床以上の病院だと入院料しか認められておらず、一つの病棟単位でしか届け出ができないのですが、中小規模の病院の場合は部屋ごとに任意で届けられるという規定があります。こういうことを柔軟に活用して在宅や施設から急性期病棟を経ずに地域包括ケア病棟の機能を活用しようという流れの中でこういう基準ができたものと我々は認識しているところであります。
ただ、残念ながら当院規模の病院では、そもそもこの診療報酬点数を算定できないことになっています。
内山君：確認ですが、２００床未満というのは一般病床が２００床未満で、地域包括ケア病棟の病床ではないということですか。
病院事務長：先ほど、医事課長が御答弁を申し上げましたが、稼働病床数ではなく、あくまでも全体の一般病棟の許可病床数です。これは、例えば、地域包括ケア病棟も一般病棟ですから、そういった許可病床数の合計です。例外になるのが、医療法上、別の病院として捉えている精神病棟で、法律上は一つの病院の中に二つの病院があるという考え方ですから、最初から病床数に算定されません。いわゆる一般病院の許可病床数として２００床以上の病院が要件ですから、当院は該当しません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、ウの病棟再編についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
医事課長：それでは、私から病棟再編について御報告いたします。
資料１０ページをお開き願います。
市立病院では、総合内科医の退職に伴い、患者数の減少傾向が続いており、特に平成３０年度に入ってから減少が顕著になっております。こうした状況を受けて、病院内において協議を重ね、１病棟休止を含む病棟再編を実施し、効率的な病床運営を図ることといたしました。
まず、１再編時期でございますが、平成３０年１０月１日を予定しております。
次に、２休止病棟でございますが、東３病棟の病床数５０床を休止する予定であります。
具体的な内容は、３病棟再編レイアウトにより御説明いたします。
左側の図が現在の病棟及び診療科の配置であります。
一般病棟は、西５病棟、西４病棟、西３病棟、東４病棟、東３病棟の５病棟で、病床数が２３４床であり、地域包括ケア病棟は東５病棟の４４床でございます。
次に、右側の図が再編後の配置であります。
東３病棟を休止し、一般病棟は４病棟、１８４床となる予定であります。
各病棟の診療科の配置でありますが、現在、東３病棟にあります総合内科は西５病棟に集約、小児科は東４病棟へ、耳鼻科は西３病棟へそれぞれ移動し、これに伴って西３病棟にあります麻酔科を東４病棟へ移動するものであります。
このように、今回の病棟再編に伴って診療科の数が減少することはありませんので、患者の受け入れについて影響はないものと考えております。
なお、地域包括ケア病棟及び精神病棟についての変更はございません。
次に、４患者数実績をごらんください。
表の上段、入院１日平均患者数の一番上の段、一般病棟につきましては、平成２９年度１６６人でありましたが、平成３０年４月から６月の３カ月平均では１５３．２人となっております。
今回の病棟再編につきましては、こうした患者数実績をもとに休止する病床数を決定したものであり、病棟再編後も患者の受け入れに影響が出ることはないものと考えております。
現在、病棟再編に向け、入院患者の負担を最小限にとどめ、円滑に移行できるよう病院内で準備を進めているほか、保健所や厚生局への届け出についても準備しているところであります。
また、今回の病棟再編に伴って休止となります東３病棟に勤務する看護職員につきましては、病院内で再配置を行うほか、総務部と調整の上、健康づくり事業や医療的ケア児支援事業等の新たな行政課題に対応するため、専門的知識と経験が求められている市立病院以外の部局へも配置を行う予定であります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
本間君：今回の病棟再編のレイアウトを見せていただいて改めて思いましたけれども、先ほど副委員長からお話がありましたように、総合内科に関しては、特に総合内科医が退職されることもあり、少しでも総合内科医の負担を軽減しなければならないと考えております。
病棟再編前の２７８床を見ますと、総合内科医の動きとしては西５病棟にあり、東５病棟にもあり、東４病棟にもあり、東３病棟にもあるというレイアウトになっています。病棟再編後を見ると、西５病棟と東５病棟の同じフロアでの行き来ということで、その辺も考慮されたのかと思いますけれども、今回の病棟再編後のレイアウトの考え方といいますか、どのような点を考慮した結果、こういった形になったのか、経緯を含めてもう少し具体的に教えていただければと思います。
医事課長：今回の病棟再編の検討に当たりましては、ただいま本間委員がおっしゃったように、総合内科を市立病院の５階に集約するということで、数少ない医師で患者を診られるようにするという効率性を重視した側面がございます。
それから、今回、東３病棟を休止するということになったわけですけれども、こちらについては、あくまでも休止でございますので、再開することを前提に、大規模な設備改修等の経費をかけないように抑えること、西側の病棟につきましては、特殊設備が多いことから東側の病棟を候補に挙げまして、改修しないことを前提に考えておりました。
また、入院患者の移動がスムーズに行くようにしたり、看護職員の配置等についても考慮の上、こちらの病棟再編を考えたところでございます。
本間君：今の西側の病棟より東側の病棟のほうが経費が少なく済むということでありましたが、そういった考え方でいいと思います。
１点お伺いしますけれども、先ほど、同じ階にすることで総合内科医の負担を軽減できるという話をしましたが、病棟再編後、小児科が西３病棟と東４病棟に分かれています。西側よりは東側、そして、医師の負担を軽減するというのであれば、東３病棟ではなく東４病棟を休棟にして、東４病棟の診療科をそのまま東３病棟に１階おろすという選択肢が合理的なのではないかと思うのですけれども、なぜこのような形にならなかったのか、教えていただければと思います。
事務局次長：この病棟再編については、病院内でさまざまな検討を行いまして、最終的にこちらの資料に記載している図になったわけです。
今、本間委員から御意見がありました東４病棟を休止するという案も実はございました。医事課長から設備改修費をかけないように考慮したというお話をさせていただいたのですが、実は東４病棟は、車椅子を使う、あるいは、下肢の骨折等で体の動きが思うようにいかない整形外科に入院中の患者が多くいらっしゃる病棟のため、車椅子用のトイレの数が多目に設置されています。整形外科に入院中の患者をほかの病棟に移そうとしたときに、トイレの数がネックになって、なかなか難しいという結論に至り、最終的に今回の案になったところでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
島田君：この前、会派ごとに説明を聞いたのですけれども、東３病棟を休止することによって、看護師や医師の人件費は別として、１年間でどのぐらいの経費が削減されるのか、わかれば教えてください。
管理課長：今回、東３病棟を休止するということで、たまたま当院は１２年前に医師の大量退職を契機として何度か病棟を閉めた例がございます。そのときの実例を踏まえまして、いわゆる経費の部分、光熱水費の削減を検討させていただいた経過がございます。
結論から言いますと、光熱水費については、１年間でおおむね５００万円削減できるのではないかと考えております。実態といたしましては、東３病棟を休止するに当たりまして、完全に遮蔽するような閉鎖区画を設ける考えは今のところありません。これは病棟やその他の部屋の使い方によって遮蔽ができないという最終的な結論に至ったことと、遮蔽するには経費がかかるものですから、その辺の経費を少しでも削減したいということで、立ち入りはできないような措置をする予定でいますけれども、空間としてフロアがあいたような形になります。これから冬期間閉鎖するのですけれども、残念ながら空調設備や暖房については、必要最低限の使用はやむを得ないのではないかという結論に至りました。重油等の削減にはつながらないだろうと考えております。
次に、電気料金についても、年間でかなりの金額がかかっているのですけれども、今回の病棟休止により、病室やナースステーション、廊下等について一部減る部分はございますが、すぐ再開できるようにしておくということで、残念ながらそれほど調整しないようにしております。要は、照明を使わなくなる分だけ、少し電気料金は下がるのですけれども、使用する電気量をなかなか見込めなかったものですから、残念ながらそこは見込んでいません。
今回の５００万円程度の削減のうち、多くを占めているのは上下水道の料金です。これは、例えば、トイレや洗面の使用は、患者の人数に応じて水量が変わってきます。１０月以降については、点検等で常時流していないとすぐに復旧できないような設備がございますので、最低限は使いますけれども、それ以外については、人がいない状態となりますことから、その部分はおおむね削減できると見込んでおります。大体の削減経費ですけれども、今回は水道料金を積算して、その程度削減できるのではないかと考えております。
島田君：それで、これは１年間の限定というか、様子見ですけれども、どういった状況であれば再開するのですか。どのような基準により、再開することになるのか、教えてください。
管理課長：先ほどの説明にございましたとおり、当初予算で見込んだ病床利用率でも患者の受け入れは可能になっているのですけれども、それを大きく超えて１病棟当たり９０％程度の患者を受け入れなければならない場合は、新たなスペースを設けないと実際に運用できませんので、その段階で病院内で検討したいと考えております。
島田君：そういった目標のようなものの達成見込みがなければ、ずっと病棟を休止すると理解していいですか。
事務局次長：今回の病棟の休止ですが、これは非常に残念ながら患者数が減っているという状況にあわせて、やむなく１病棟休止の判断をしたものでございます。
病院の病床の開設や廃止は、都道府県の権限となっております。今、仮に１年以上、全く使わない病床があった場合には、北海道が設置する札幌圏域地域医療構想調整会議の中で、その扱いをどうするかを検討の俎上にのせることになっております。北海道では、江別市を含む札幌医療圏の急性期病床数が過剰だという判断をしておりますので、仮に１年以上休止の状態が続けば廃止しようという話が出てくるのではないかという懸念がございます。あくまでも、この病棟休止期間は１年間の前提で進めまして、患者数が回復次第、休止した病棟を再開したい、今はそのように思って進めているところでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
宮本君：１点だけ確認させてください。
病棟休止ということですが、どこまで開放するのですか。廊下までなのか、病室も全部開放するのか、空調設備関係も全部通っている状態ですか。
管理課長：具体的な閉鎖方法については、先ほど言ったとおり、まず、病棟に入る場所としてデイルームから入る側と廊下から回って入る側の２カ所がありますので、この２カ所を閉鎖しなければなりません。１カ所は防火戸で遮蔽します。もう１カ所は、諸般の事情によりまして、そこにちょうど防火戸がないものですから、ゲートのようなものを別に設けて行き来できないようにすることを考えています。また、各病室については、過去の例から盗難等の防止を図りますので、全部に鍵をかけます。ただ、空調設備等は系統別の制限ができないシステムになっているため、廊下あるいはナースステーションについては、ごらんなったことがある方はおわかりのとおり、オープンスペースになっていてシャッター等がないために、あのフロアに空調を入れてしまうと全部の部屋に空調が入ってしまう構造になっております。病室については、一定程度は制限できるかもしれませんし、例えば４人部屋、２人部屋は入り口に鍵をかけられますが、それ以外の部屋は完全に遮蔽できるようなつくりになっていないものですから、やむを得ず、先ほど言ったような考え方で遮蔽しようと考えています。
宮本君：そういう無駄な設備はなるべく使わないようにするという考え方もそうですし、逆に、廊下を通って屋外階段やバルコニー、避難施設等もありますので、その辺をバランスよくやらないと、後から安全面で言われかねないと思います。打ち合わせをしていると思いますが、その辺も注意してやっていただきたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：今、休止病棟の再開等の関係を聞いたのですけれども、このレイアウトによると、現状の総合内科は３カ所あり、弾力性はありますが、これを合わせると現状では９０床ぐらいになるのではないかと思います。それが総合内科は西５病棟の３６床だけになり、５４床が減って、総合内科医５人で３６床の患者を診るということだと思いますが、実際に入院患者を診られる医師数は何人必要なのか、お伺いします。
事務局次長：内科医の数については、先ほど管理課長から申し上げたとおり、最終的には５人の医師が当院に残ることになりますので、この５人の医師に病棟の管理をお願いしたいと思っています。
ただ、今の５人の医師の役割分担としては、訪問診療あるいは健診業務をカバーしていただいている医師もおりますので、今の役割分担でいくと、実質３人になってしまいます。どういう形で急性期病棟の３６床を役割分担していただくかは、医師にお願いし、また、相談しながら、最終的な割り振りを進めていきたいと考えております。
赤坂君：先ほど、島田委員への質疑に対して、入院患者が増加次第、休止病棟を再開するという答弁をされました。医師がいない状態で入院患者の増加などあり得ないので、患者の増加は限りなく医師の手にかかっていると思います。単純に考えるとそうなのですけれども、医師が何人になって、患者の数が最低何人になったら休止病棟を再開する見込みなのか、医療法での再開の関係などもあると思いますが、その辺のシミュレーションは継続しているのかどうか、お伺いします。
病院事務長：状況につきまして、当委員会でも再三御報告申し上げているとおり、非常に混とんとしておりまして、正直申しまして、確定的なシミュレーションを確度をもってやるのは困難です。
ただし、今の御質疑に即して言えば、これは先ほどの幾つか前の報告事項の質疑にも出た、いわゆる医師招聘の活動の話と密接に絡むのですけれども、大学医局を中心、あるいは、個別の名前は申し上げられないのですが、幾つかの民間法人経由で、今、並行して三つぐらいの病院に対して医師の応援をしていただく話をしております。これも実際にめどが立ったというような御報告ができる段階では全くありませんが、関係を切らないように、逐次、私も、病院長も含めて相談をしております。
今の病棟を診られる医師、あるいは、１人の内科医が何床を一度にケアできるのかは、個人の資質といいますか、専門領域によって非常に幅があるので、平均的な数値で申し上げても余り意味がないと思っております。逆に言うと、今、御案内のとおり、総合内科の所掌病床は減っていますが、新年度に入ってからの入院患者の受け持ち状況を見ますと、やはり循環器領域あるいは消化器領域で持っていただいている患者の数は総体的にふえています。これは全部の病院がそうとは言えないですけれども、当院に関しては、臓器別専門の医師は、総合内科を御担当していただける医師よりも、一時期に多くの患者を診ていただける状況となります。単純に言うと、循環器科の医師は１人しかいないのですけれども、一番の繁忙期で２０人近くの患者を診ていただいた実績があります。このことを考えますと、仮に消化器内科の医師を招聘できまして、３人ないし４人のチームが理想的ですけれども、一度に１５人程度のケアをしていただけましたら、これは十分に１病棟を再開できるだけの患者を確保できる可能性が一気に広がると思います。そのような考え方で医師の招聘を進めておりますので、御理解を賜りたいと思います。
赤坂君：少なくとも、２年も３年も休止するという状態は考えられないと認識してよろしいでしょうか。
病院事務長：非常に逆説的な言い方ですけれども、もちろん我々は何としても再開しなければならないという意識でいます。そういう意味では、２年も３年も再開できないなどということは今の時点では全く考えていません。やはり、それは何度もこの場で御議論になっているとおり、ほぼ医師の招聘にかかっているということでございます。
一方で、たしか、以前、生活福祉常任委員会で御報告したと思うのですが、何年か前の一括法改正で、いわゆる稼働していない病床の許可剥奪権というのが医療法で明確になってしまいました。これは民間病院では勧告ですけれども、公立病院に関しては知事命令を出せるようになってしまいました。そのため、先ほど答弁があったと思うのですけれども、今まさに札幌圏域地域医療構想調整会議を並行してやっていますので、北海道知事が決断すれば強権的に許可病床を剥奪できる制度ができていまして、そのめどがちまたで言われている１年ということです。
医療法のどこを見ても、１年以上休止したら許可が出ないとは規定されていませんが、札幌医療圏においては、一般急性期病床の増床は基本的に認められていないことから、逆に言えば、ほかの一生懸命やりたいと思っている民間を含めた病院からは権利の死蔵だという批判があるわけです。圧力とは言いませんけれども、札幌医療圏のバランスを今まさに検討している最中なので、その流れの中の圧力は決して無視できません。
何を言いたいかというと、結局、医師を確保できないと市立病院の規模縮小につながる可能性は低くないという危機感を持っているということであります。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、エの経営形態の見直しに係る試算についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、経営形態の見直しに係る試算について御報告申し上げます。
資料１１ページをごらん願います。
まず、１経営形態一覧についてでございますが、現在の当院の経営形態としては、こちらに記載のとおり、地方公営企業法一部適用の形で運営を行っております。
この地方公営企業法一部適用から転換する形としては、資料に記載のとおり、１から４のそれぞれの経営形態に変えるか、５のとおり事業の廃止が考えられます。
次に、２経営形態の見直しに係る費用試算ですが、この数字については、全て平成２９年度末の決算時点での額をもとに積算したものでございます。
まず、主な項目から御説明を申し上げます。
１地方債残高、金額６３億５，４７６万３，０００円については、病院本体の建設費及び医療機械等の購入に係る地方債の残高でございまして、経営形態変更に伴い、繰り上げ償還が必要な場合は、病院施設の転用を前提として借換債の措置を得られる場合があります。
次に、４退職手当支給に要する経費ですが、職員が公務員の身分を失う経営形態の変更となった場合、退職手当の支給が必要となり、毎年、積み立てております退職金分だけでは支給が間に合わないことから一時的に資金が必要となるもので、その経費を試算したものがこちらの７億７，２９２万２，０００円となります。この場合、国との協議が必要となりますが、退職手当債の措置が受けられる場合がございます。
最後に、６不良債務額１０億３，７５７万８，０００円ですが、資金不足額のため、変更する経営形態によっては解消が前提となります。仮に他の病院との病院再編を行う場合には、新たな経営主体を設立し、出資する場合について、病院事業債の適用の対象となる可能性がございます。
次に、１経営形態一覧に戻りまして、一覧の順に、仮に経営形態を変更した場合、それぞれどのぐらいの費用が必要となるか、改めて御説明申し上げます。
まず、１地方公営企業法全部適用でございますが、特別な経費は発生しないものと考えております。
ただし、事務的経費については、変更に伴い、業務負荷が過大となりますことから、一般的に言われているのが時間外等の手当の経費が発生する可能性があると考えております。
また、地方公営企業法全部適用の場合、事業管理者については、病院の場合、他の公立病院の例では医師を事業管理者に招聘している例が多いことから、これに伴う諸経費についても発生する可能性があると考えております。
ただ、具体的な数値については、費用に該当するものはないと考えております。
次に、２地方独立行政法人への転換についてですが、まず、経営形態の変更の前提としては、債務超過の場合や事業の独立採算性が担保されないと、そもそも国に認可されるものではございません。
そのため、下段の２経営形態の見直しに係る費用試算のうち、２一時借入金残高、３一般会計長期借入金残高、そして、６不良債務額の三つの解消は必須となります。これらの合計で、２８億６，２８９万１，０００円となるものであります。
また、項目のうち、５国庫等補助・負担金についてでございますが、場合によっては返還を求められるので、さらに１億５，３７６万６，０００円が必要となる場合があります。
このほかに、地方独立行政法人の非公務員型の場合、４退職手当支給に要する経費７億７，２９２万２，０００円が加わりますので、地方独立行政法人へ経営形態を変更する場合、おおむね最大で３７億８，９５７万９，０００円の経費が必要になるものと試算したところであります。
なお、１地方債残高についてでございますが、経営形態移行後の新しい法人がこちらを引き継ぐ形になりますけれども、実際に他市の例を拝見すると、その返済分について、市が新法人に出資して償還する例が多いので、新法人設立後も市側がこの部分の起債の償還について、経費を継続して負担する形になるものと見込んでおります。
続いて、上段の１経営形態一覧、３指定管理者制度でございますが、指定管理者との協議により、経費はいかようにも増減するものでございますので、算出はなかなか難しいところでありますが、まず、最低限の必要経費としては先ほど御説明した地方独立行政法人の場合と同様の２８億６，２８９万１，０００円が必要になるものと考えております。
また、費用の項目のうち、１地方債残高については、指定管理者との協議結果により、費用負担は大きく異なるものであります。
次に、４退職手当支給に要する経費については、基本的に職員の退職金の精算が必要でございますが、退職手当債を起こせる可能性があります。
最後に、５国庫等補助・負担金についても、返還を求められる可能性がございます。
以上のことから、１経営形態一覧、３指定管理者制度へ経営形態を変更する場合、最大では全経費の１０１億４，４３４万２，０００円の経費が必要になるものと思われます。
なお、施設の老朽化に対する経費負担については、指定管理者移行後も、協議結果により、場合によっては市側が負担する例もあると聞いております。
次に、１経営形態一覧、４民間譲渡でございますが、前段に申し上げた３指定管理者制度と同様に、こちらも譲渡先の法人との協議によりまして、経費が増加するものと想定しております。
また、新しい法人に施設を譲渡する形になりますので、民間譲渡の形で経営形態を変更する場合については、１地方債残高、５国庫等補助金・負担金を除いて、最小で３６億３，５８１万３，０００円、最大で全経費の１０１億４，４３４万２，０００円の経費が必要になるものと考えております。
次に、１経営形態一覧、５廃止の場合でございますが、こちらは４民間譲渡の場合と同じく、全費用が必要となります。考え方としては民間譲渡と同じと考えておりまして、最小では、１地方債残高と５国庫等補助金・負担金を除いて３６億３，５８１万３，０００円、最大で全経費の１０１億４，４３４万２，０００円の経費が必要になるものと考えております。
なお、廃止の場合、１地方債残高は、当然、精算が必要となりますが、病院施設を転用して再利用する場合には借換債の措置が受けられると聞いております。
また、５国庫等補助・負担金についても、その条件や場合によって返還を求められる可能性がありますことから、廃止の場合は、特に１地方債残高と５国庫等補助・負担金の費用負担については、流動的であるものと考えております。
なお、事業を廃止する場合、その後、残された病院施設の多用途への転用に係る改修費や解体が決まった場合の経費など、さらに多額の経費が必要になる場合も考えられると想定しております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
相馬君：最初に、５廃止といったときに全費用が必要になると受けとめましたが、さらに病院施設の解体の諸費用を合わせると、見直しに係る費用としては廃止するというのが一番負担が大きいという理解でよろしいのかどうか、お伺いします。
管理課長：基本的には、委員が御指摘のとおり、廃止にかかる経費にプラスして既存の建物の後処理をどうするかということで経費がかかるものと考えていますので、経費だけで見ると、恐らく、この五つの中で一番費用がかかる可能性が高いと想定しております。
相馬君：先ほど、いろいろな説明がありまして、２地方独立行政法人に変更するとなると、最終的には約３７億円という金額がかかると理解したのですが、この金額でいいかどうか、再度、確認をさせてください。
管理課長：委員が御指摘のとおり、地方独立行政法人に経営形態を変更した場合の最大経費は、３７億８，９５７万９，０００円が必要になると積算しております。
相馬君：経営形態の見直しに係る費用試算の項目として、１から６までそれぞれあって、合計すると１００億円を超える費用がかかり、しかも、廃止するとそれ以上の費用がかかるという試算の資料をいただき、数字として明確になったと思います。費用がかかるといっても、選択肢から外れるということではなく、経営形態を見直さなければならないときに、この五つの項目は同じようなレベルで土俵に上がるのだと思います。今までの資料の中で地方公営企業法の全部適用が文言の中にあらわれておりますが、江別市としては、あくまでもこの五つについては同列で検討していって、最終的にどれかに決まると思っていいのか、それとも、現状維持として見ていくと思ったほうがいいのか、基本的な考え方をお伺いします。
病院事務長：非常に重たい御質疑だと思います。
そもそも江別市立病院新公立病院改革プランの見直しはどうなっているのかという御議論をこの場でいただいていますので、そこと絡むのですが、今年度に入ってからこの委員会で御議論になっているように、先ほど報告した病棟の休止、医師の招聘を含めて、当座の経営状態、毎日の医療の実態的な体制の再構築が最大かつ喫緊の課題であるわけです。そういう中で、今ここに挙げさせていただいた五つの選択肢の実効的なスケジュール管理や一般会計を含めた資金の流れ、あるいは、起債するとなれば全て赤字地方債になりますので、赤字地方債の許可の状況、地方独立行政法人に移行した場合の経営の将来性など、さまざまな検討をすることになります。正直に言って、まず、経営の立て直しの基本的な方向が見えないと、そこに至りたくても、全然至れません。
数年前までの国の流れですと、地方公営企業に関して、一定規模の一部の病院については、もう地方公営企業法の適用をやめさせるという議論が政府会議で出たと聞いていますので、こういう方向に進むのかと思っていたのですけれども、今は、やはり、地域の超高齢化の進展に伴う医療のリソースの確保がむしろ重要視される課題になってしまいました。国の流れでは、不採算部門を何とかしなければならないと言いつつも、病院数は確保しなければなりません。言い方は悪いですが、特に地方に行けば行くほど赤字経営になっていますけれども、赤字ということだけで切り捨てると地域医療の担い手自体が崩壊するということで、そこまでの話にはなっていないと思います。今回の新公立病院改革プラン策定の総務省の本来のもくろみとしては、再三、御説明してきたとおり、とにかく経営形態の見直しを一定程度考えるということが最低条件で、必須の要件になっていたわけですが、実は国からの強制的なスケジュールが出なくなりました。そういった中で、冒頭に御説明したとおり、今、当院はこういう経営状態ですので、それを見た上で、次の可能性について、いろいろと御要望もあったので費用を出しましたが、お示しした項目はどのような経営形態に変更するにしても絶対検討しなければならない最低限の項目ということを御理解いただきたいと思います。
ただ、特に、説明の中にありましたが、国は、普通交付税の基準で１０割分を算定するかもしれない、はみ出た分は特別交付税で算定するかもしれないなど、最終的な返済についてどうなるかはわかりませんが、特別な起債の要件についていろいろ言っているわけです。だから、一般会計を含めた江別市の持ち出し負担額が実質的に最低でも絶対に約１０１億円かかるということではありません。これは、さまざまな財政措置や国の動向を見ながら、国、北海道と協議して、仮にある程度の方向性がまとまったときには、財政負担を極力少なくする方向で考えていくという順番になります。ただ一方で、これだけの要素は間違いなくあることだけは御認識をいただきたいということであります。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
島田君：資金繰りもそうですが、やはり同時並行で経営形態の見直しも考えていったほうがいいのではないかと考えるのですけれども、いかがですか。
病院事務長：私の御答弁が誤解を招いたのかもしれませんが、経営形態の見直しについて考えていないということではありません。ただ、病院事務局のマンパワーの限界とプライオリティーのことで、今どうしても日々の業務に注力せざるを得ないという意味で言っただけで、我々病院事務局が経営形態の見直し、あるいは、今後の事業の方向性の抜本的なことを全く眼中になく毎日仕事をしているかといったら、そんなことは全然ございません。
当然、今、申し上げたような国の動向や、これも同時並行でやっていると先ほど申し上げました札幌圏域地域医療構想調整会議にも密接に絡んできますので、こういった情報収集は常にやっているところです。このことを全く外に置いて毎日仕事をしているということは全然ないと御理解いただきたいと思います。
島田君：それでは、現実的に職員数が足りないということに尽きるのですか。
病院事務長：職員の想定数の問題ももちろんありますし、人件費という大きな問題もありますので、そのように質疑をされてしまうと、正直、現場を預かる者としては、もう少し職員がいたら楽だというのは偽らざる気持ちです。しかし、それはいろいろな事情から与えられた状況の中で精いっぱい頑張って、やるべきことを常に全力でやっていかなければならない、そのように考えているところです。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
宮本君：関連でお尋ねいたします。
今後の病院経営を含めた緊急的な措置のお話ばかりで、毎回、同じことを繰り返していますけれども、そのお答えしかいただけないので、今後の病院経営について話し合う機会がなかなかありません。経営形態について、市長とのやりとりはどの辺までやられているのでしょうか、もうそれすら余裕がないということですか。
事務局次長：経営形態の見直しについては、国の動向などを踏まえて検討しなければならない課題だということがございますので、例えば、経営状況を含めて、ここにお示しした試算の内容で、これくらいの費用がかかる、国の財政措置が得られるというようなことを含めて逐次報告して、指示、判断を仰いでいるところでございます。
宮本君：たしか広尾町でしたか、地方独立行政法人化を目指していると聞いています。やはり、取り組むべきという判断に至ったのは、それなりの検討をされたということです。単純に比較はできないでしょうけれども、何回聞いても同じ答弁しかありません。
今、島田委員からも同時並行に検討したらどうかと聞きましたら、マンパワーのお話がありました。病院内でできないのであれば、それ以外で検討するような場所、組織など、何か方法があるのではないかと思いますが、これ以上の答えはないのでしょうか。年内は緊急の課題で精いっぱいですか。今までの当委員会における議論の繰り返しになって、マイナスにしか受けとめられません。
事務局次長：先ほど、病院事務長から御答弁したとおり、病院事務局の職員の力が経営形態の見直しの本格的な検討にまで至っていないのは、自分の力不足を反省するところでございます。こうしたマンパワーの不足を補うということで、病院の経営分析や経営形態の見直しなどを専門に受託している事業者などもございますので、これも経営状況との相談が必要になりますが、場合によってはそういった力を活用することなども検討して、さらに経営状況の分析、経営形態の見直しを進めたいと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、（２）第３回定例会予定案件、アの損害賠償の額の決定についてを議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：平成３０年第３回定例会に提案を予定しております損害賠償の額の決定について御説明申し上げます。
資料１２ページをお開き願います。
本件は、平成２８年８月２５日の生活福祉常任委員会に御報告申し上げておりました医療事故に係る損害賠償でございまして、賠償金額は、資料に記載のとおり、１，８００万円であり、賠償の相手方は訴訟の原告でございます市内在住の男性であります。
本件は、このたび、原告と仮和解について合意に至りましたことから、江別市病院事業の設置等に関する条例第７条第２号の規定により、平成３０年第３回定例会に提案を予定しているものでございます。
それでは、事故の概要と経過について御説明を申し上げます。
４経過概要をごらん願います。
まず、原告は、平成２７年１０月７日に公園で転倒し、左肘関節を骨折したため、市内の医療機関を受診し、翌日、紹介患者として当院に入院したものでございます。そして、同月１５日の手術中に左手尺骨神経を誤って切断したものでございます。
原告は、その翌年の平成２８年４月１２日に札幌簡易裁判所に神経損傷による損害賠償請求の調停を申し立てましたが、症状固定及びそれに伴う残存障がいについて折り合いませんでしたことから不調に終わり、同年８月に札幌地方裁判所に２，０４１万４，９７２円の損害賠償請求及び遅延損害金の訴えを提起したものでございます。
その後、主に症状固定の時期を争点とした口頭弁論が続けられましたが、資料１３ページに移りますけれども、本年３月に札幌地方裁判所が依頼した鑑定人に基づく鑑定書が提出され、症状固定の時期と残存障がいを含む鑑定結果が出たことを受けまして、本年６月１２日に被告が原告に１，８００万円を支払う内容の和解勧告を札幌地方裁判所が行い、去る７月２０日に和解勧告に基づく札幌地方裁判所の仮和解条項の提示に、原告・被告双方が合意したところでございます。
この間、当院では、相手方に対し、誠心誠意対応してまいったところでございますが、このような結果となりましたことを深くおわび申し上げますとともに、今後このような事故が再び起こることのないよう、職員一丸となって、安全で良質な医療の提供を通じ、信頼される市立病院を目指してまいる所存でありますので、何とぞ御理解を賜りたいと存じます。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの説明に対し、質疑ございませんか。
清水君：勉強的な質疑で申しわけないのですけれども、公の医療機関での医療事故については、医師本人が何かしらの責任をとらざるを得ないことがあるのでしょうか。市立病院に限らず、ほかの病院や大学医局に戻るときに全く責任はない状態なのか、それとも、何か責任を負うものがあるのでしょうか。
管理課長：訴訟そのものの話については、今回、市が訴えられましたので、市側で賠償をしています。仮に当院ではない場合、医師個人を訴える場合がありますので、賠償が確定した場合は、当然、医師個人が賠償金を負担する例もあると聞いております。それ以外について、医師個人に対して何らかのペナルティーのようなものがあるとは聞いておりません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、イの病院事業の設置等に関する条例の一部改正についてを議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：それでは、私から病院事業の設置等に関する条例の一部改正について御説明いたします。
資料１４ページをお開き願います。
まず、改正の趣旨でございますが、患者や地域住民が自分の病状等に合った医療機関を選択できることを目的として医療法が改正されましたことから、同法の趣旨にあわせて条例を改正するとともに、専門医の配置等にあわせて診療科を速やかに設置できるよう規則委任の規定を設けるものであります。
なお、法改正の具体的な内容でございますが、医療機関が標榜する診療科名として広告可能な範囲を示したものとなっておりまして、法改正後の診療科名については、相当程度拡大しております。
ただし、診療科を標榜するに当たりましては、幾つか条件が設けられております。
まず、内科及び外科という診療科でございますが、こちらはそれぞれ単独で診療科名として広告することが可能であると言われております。そのほかに、身体や臓器の名称、患者の年齢、性別等の特性、診療方法の名称、患者の症状、疾患の名称についても、一部制限はございますが、内科及び外科と組み合わせることによって新しい診療科名として広告することがこの改正で可能となっております。
また、精神科、アレルギー科、リウマチ科、小児科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、救急科、病理診断科、臨床検査科についても、単独の診療科名として広告することが可能であり、また、内科及び外科と同様に身体や臓器の名称等と組み合わせることによって新しい診療科名として広告することが可能となっております。
一方、法改正前から広告可能とされてきた診療科名のうち、神経科、呼吸器科、消化器科、胃腸科、循環器科、皮膚泌尿器科、性病科、肛門科、気管食道科については、逆に、診療科名として広告することは認められなくなっております。
ただし、改正に係る経過措置といたしまして、改正前から医療機関で広告していた診療科名については、看板の書きかえ等、広告の変更を行わない限り、引き続き広告することが認められているものでございます。
今回の条例改正に当たりましては、これらの法改正の内容に基づいて、病院内において検討を重ねており、本年４月に就任いたしました新病院長の強い意向を受けて、今回の改正に至ったものでございます。
次に、１設置条例の整備でございますが、まず、（１）条例で規定する診療科目について、法改正の内容を踏まえまして、診療科名を標榜できなくなった呼吸器科、消化器科、循環器科の三つを削り、専門医の配置等にあわせて診療科を速やかに設置できるよう規則委任の規定を新たに設けるものでございます。
次に、（２）専門医の配置に応じ、規則で規定する診療科目（予定）でございますが、主に前段に申し上げた条例で規定する診療科目と組み合わせて標榜するものについて規則で定めるほか、医師の専門資格等にあわせて、小児循環器内科、人工透析内科、乳腺外科、内視鏡外科、ペインクリニック麻酔科などを新たに診療科目として規則で定めるものでございます。
次に、（３）神経内科の廃止についてでありますが、平成１８年１０月１日から医師の退職に伴い休止しておりましたが、残念ながらその後も専門医の招聘が難しい状況にございますことから、今回廃止するものでございます。
次に、２その他規定の整備ですが、介護保険法に基づく事業に係る規定を整備するほか、訪問看護ステーションの設置に係る条文の文言を整理するものでございます。
次に、３施行期日ですが、平成３０年１０月１日とするものであります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの説明に対し、質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、ウの職員の特殊勤務手当に関する条例の一部改正についてを議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：それでは、私から職員の特殊勤務手当に関する条例の一部改正について御説明申し上げます。
資料１５ページをごらん願います。
まず、改正の趣旨でありますが、市立病院の病棟勤務の助産師、看護師及び准看護師について、柔軟な勤務体制を可能とするため、医療業務手当を追加するものでございます。
次に、１準・深夜手当の新設についてですが、現行の勤務体制は３交代制をとっておりまして、勤務の時間帯に合わせて、日勤、準夜、深夜となるものでありますが、この勤務体制に新たに２交代制を設け、準・深夜勤務を新設し、これにあわせて、別表の医療業務手当に準・深夜手当を追加し、改正するものでございます。
なお、手当の額については、人事院規則に準拠しており、準・深夜手当の額を１回６，８００円とするものであります。
また、準・深夜勤務の時間帯については、資料に記載のとおり、午後４時３０分から翌日の午前９時までとするものであります。
次に、２施行期日ですが、平成３０年１０月１日とするものであります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの説明に対し、質疑ございませんか。
相馬君：最初の改正趣旨に、柔軟な勤務体制を可能とするという文言がございますが、これは看護職員側が望んでいることなのか、それとも、管理をする病院側として追加しようとしているのか、それについてお伺いします。
管理課長：委員が御指摘のとおり、今回の改正の内容については、看護職員側、病院側それぞれの考えがございます。
まず、看護職員側でございますが、従来の３交代勤務の体制を廃止するものではなく、３交代勤務を継続し、新たに日勤、そして、準・深夜の２交代で勤務する看護職員の枠を設けるという中身になっております。この効果といたしまして、一般的に言われておりますのは、看護職員側にとってみると、夜勤の日単位での出勤日数で見ると、通常１週間で４回夜勤をすると当然４日出勤しなければならないのですが、仮に２交代で運用したとすると、日数としては２日準・深夜勤務をした場合、事実上夜勤４回分の出勤をしたことになります。そのあいた時間については、休息時間ないしは休暇時間となりますので、それぞれのライフスタイルや家庭の事情に合わせて選択の幅が広がると言われております。
また、病院当局にとってみますと、現在もそうですが、病棟での夜勤者の確保について非常に苦慮しているところであります。現在、実際に配属されている看護職員全てが夜勤をできる状態にあるわけではありません。実質、今、夜勤には１病棟で６人の看護職員を確保しなければいけませんが、仮に２交代になった場合は、３人に夜勤をお願いすればいいので、夜勤者の確保についても一定の効果があると考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、エの病院事業会計補正予算（第１号）についてを議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：それでは、病院事業会計補正予算（第１号）について御説明申し上げます。
資料１６ページをお開き願います。
まず、１編成方針でありますが、今次補正は、第１に、先ほど御説明申し上げました医療事故に係る医療保険金及び損害賠償金の額につきまして、既定予算に所要の増額調整を行う措置、第２に、市立病院の看護職員を江別市健康都市宣言等に基づく新たな行政需要に即した形で、市立病院以外の部署に異動させることに伴う給与費の減額の措置を行うものであります。
次に、２予算実施計画の変更についてでありますが、収益的収入及び支出のうち、収入において、１款病院事業収益、１項医業収益、４目その他医業収益は、損害賠償に係る保険金収入１，８００万円を見込むものであります。
一方、支出において、１款、１項、１目給与費は、看護職員の人事異動に伴う給与費４，９２４万６，０００円を減額するものであります。
次に、１款、１項、３目経費は、損害賠償金１，８００万円を増額するものであります。
この結果、収益的収入及び支出では、病院事業収益は１，８００万円を増額し、総額が７２億７，０３２万２，０００円に、病院事業費用は３，１２４万６，０００円を減額し、総額が７３億４，０２６万２，０００円となるものであります。
次に、３議会の議決を経なければ流用することのできない経費の変更についてでありますが、当初予算第８条におきまして、職員給与費及び交際費については、議会の議決を経なければ流用することができないと定めておりまして、今次補正において、給与費を減額しようとすることから議会にお諮りするものでございます。
金額については、職員給与費の既決予定額３６億６，４５８万２，０００円に対して４，６２０万１，０００円減額し、３６億１，８３８万１，０００円とするものであります。
次に、４給与費補正の内容についてですが、主なものを御説明申し上げます。
まず、一番上の項目の給料の減、金額が１，７９１万３，０００円については、平成３０年度予算の看護職員の平均値をもとに、異動予定者を１０人として積算したものでございます。
次の項目の手当等の減及び法定福利費の減については、それぞれ給料と同様に、看護職員の平均値をもとに、特殊勤務手当の減として３３８万５，０００円、時間外勤務手当の減として２５４万６，０００円、夜間勤務手当の減として１８８万３，０００円、期末・勤勉手当の減として７０４万円など、合計で１，６７５万９，０００円手当等を減額するほか、給料及び手当等の額に応じて、それに伴う法定福利費も８９６万円減額するものであります。
次の項目の賞与等引当金繰入額の減５６１万４，０００円については、今回、期末・勤勉手当及び法定福利費をそれぞれ減額いたしますことから、それに伴う各引当金についても、それぞれ減額するものであります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの説明に対し、質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、オの平成２９年度病院事業会計決算の認定についてを議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：平成３０年第３回市議会定例会に提案を予定しております平成２９年度病院事業会計決算の認定について御説明申し上げます。
資料の１７ページをごらん願います。
平成２９年度決算の概要については、本年５月３０日開催の本委員会において報告しているところでございますが、その要点につきまして改めて御説明いたします。
平成２９年度は、江別市立病院新公立病院改革プランに基づき、診断群分類包括評価方式、いわゆるＤＰＣ制度や地域包括ケア病棟の効果的な運用を進めるとともに、精神科リエゾンや認知症ケアに関する新たな多職種連携に取り組むことで収益の改善を図りました。
また、来院者や職員等へのサービス向上のためにコンビニエンスストアを設置し、病院内アメニティーの充実に努めてまいりました。
しかしながら、重要課題である診療体制の整備について、前年度末に総合内科医が退職したことなどにより医師数が減員となり、患者数、診療収益がともに大きく減少する結果となったところであります。
このような厳しい経営状況を改善するため、総合内科医の独自採用のほか、専門医の招聘に向けた医育大学への要請をこれまで以上に積極的に取り組むとともに、材料費を初めとする経費削減を推し進めたものの、結果として診療収益の減少を賄うまでには至らなかったところであります。
経営面においては、入院及び外来の診療単価は前年度を上回ったものの、患者数が前年度を下回ったことなどから、診療収益は前年度より６．２％、３億６，１８３万７，０００円減少し、病院事業収益全体でも前年度より５．９％、４億８１７万８，０００円の減少となり、予算との比較では８億８，２１０万３，０００円下回ったものであります。
収支の状況を申し上げますと、収益的収支では６億９，３０６万５，０００円の収支不足となり、前年度の収支不足額４億６，０１２万１，０００円からは２億３，２９４万４，０００円さらに悪化したものでございます。
また、資本的収支でも４億４，２９５万８，０００円の収支不足となったものであります。
以上の結果、平成２９年度決算では６億９，５４１万３，０００円の純損失を計上し、当年度末の累積欠損金は前年度の８２億７，３４８万９，０００円より増加して８９億６，８９０万２，０００円となったものであります。
この結果、単年度の資金収支では５億６，０１２万３，０００円の収支不足が生じており、これに伴いまして、当年度の不良債務残高は前年度の２億６，３３６万８，０００円より増加して１０億３，７５７万８，０００円となったものでございます。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの説明に対し、質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、カの病院事業会計資金不足比率の報告についてを議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：それでは、病院事業会計資金不足比率の報告について御説明申し上げます。
資料の１８ページをお開き願います。
本件は、地方公共団体の財政の健全化に関する法律第２２条第１項の規定により、平成２９年度決算に基づく病院事業会計の資金不足比率を議会に報告するものであります。
まず、資料上段の１資金不足比率ですが、平成２９年度決算による資金不足比率は４．３％となっておりまして、国が公営企業の経営健全化基準として定めた比率２０％を下回っております。
次に、２資金不足比率算出根拠でありますが、表中の３流動資産の額から１流動負債の額を差し引いた額から、さらに２算入地方債の額を引き、４解消可能資金不足額を加えた額が５資金不足額・余剰額となっております。
これらの計算の結果、６資金不足額（比率算出用）は２億５，６６９万５，０００円となりまして、この額を病院事業の場合では医業収益となる７営業収益から、病院事業では該当のない８受託工事収益を差し引いた９の額、５８億８，７５５万３，０００円で割り返しますと、資金不足比率は４．３％となったものであります。
平成２９年度は、前年度に比べ、単年度資金不足額が増加したこと及び前年度決算まで適用されておりました資金の不足額等の算定方法に係る３年間の経過措置が終了したことに伴い、適用されなくなったことなどもあり、平成２５年度決算以降なかった資金不足比率が再び発生したものであります。
今後は、単年度資金不足額の低減のために、さらなる経費削減を推し進めてまいりたいと考えております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの説明に対し、質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
これをもって、市立病院所管事項を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１２：１２）
※ 休憩中に、第３回定例会の委員長報告の有無について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１２：２６）
次に、２第３回定例会の委員長報告の有無については、病棟の休止について、病院事業経営状況調べについて報告することとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、案文については、正副委員長に御一任いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
次に、３その他について、皆様にお諮りいたします。
当委員会では、今まで第１段階の現状把握と第２段階の課題への対応に分けて調査を進め、要求した資料については、市立病院等から全て提出され、報告を受けたところであります。
前回の委員会では、調査を進める中で、市立病院が担うべき役割について、病診連携のあり方について、医師の確保について、経営形態の見直しについての四つの課題が挙げられ、また、この課題の解決に向けて共通認識を持つため、各委員間の意見交換が必要であるとの御意見をいただきました。
本日は、この四つの課題について、各委員間の意見交換を行うとともに、当委員会の今後の進め方について協議いたしたいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
暫時休憩いたします。（１２：２８）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１３：１７）
ただいまから、市立病院が担うべき役割について、病診連携のあり方について、医師確保について、経営形態の見直しについての意見交換を行いたいと思います。
暫時休憩いたします。（１３：１７）
※ 休憩中に、四つの課題に対する意見交換を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１５：２１）
本日、各委員からいただきました御意見を整理させていただいて、次回以降、整理した内容について確認することとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
日程は、正副委員長で調整した後に各委員に連絡させていただきたいと思います。
以上で、意見交換を終結いたします。
それでは、全体を通して、各委員からございませんか。（なし）
事務局からございませんか。（なし）
以上で、本日の委員会を散会いたします。（１５：２１）
