市立病院・地域医療検討特別委員会 平成３０年５月３０日（水）
（開会前）
※ 日程確認
（開 会）
委員長（清水君）：ただいまより、市立病院・地域医療検討特別委員会を開会いたします。（１０：０１）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
市立病院入室のため、暫時休憩いたします。（１０：０１）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１０：０２）
１市立病院所管事項、（１）報告事項、アの平成２９年度病院事業経営状況（３月分）についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：私から、平成２９年度３月分の病院事業経営状況について御報告申し上げます。
なお、本年４月２５日に開催された当委員会におきまして、１月分及び２月分の経営状況について御報告申し上げており、資料の２ページ及び３ページの１月分及び２月分の単月の資料については、既に御報告したものと同じ資料になりますことから、報告を省略させていただきますことを御了承願います。
それでは、資料の１ページをお開き願います。
まず、診療収益の状況でありますが、グラフの太い実線に丸印のついているものが平成２９年度４月から３月までの実績でございます。
平成２９年度の診療収益の実績額は、下段の表の合計欄に記載のとおり、５４億４，００７万９，０００円となり、同期間の計画より１３．６％、８億５，９６６万６，０００円の減となっております。
また、前年度の同期間の実績より６．２％、３億６，１８３万７，０００円の減となっております。
次に、資料の４ページをお開き願います。
３月分の経営状況でございます。
まず、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側の患者数については、計の欄のとおり、入院実績は６，４４７人、外来実績は１万３，６５５人で、計画より、入院では１，８４２人の減、１日平均では５９人の減、外来では１，６１８人の減、１日平均では７７人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は４億５，３６７万６，０００円で、計画より９，６４４万５，０００円の減となっております。
次に、２医業費用の状況は、実績額１３億６，３９０万９，０００円で、計画より４，０７５万５，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況では、実績で９億１８０万６，０００円の収支不足となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が６５．０％、地域包括ケア病棟が６２．８％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は６４．６％となっております。また、精神病棟は４８．０％、全体では６１．７％となっております。
続きまして、５ページの４月から３月までの平成２９年度の１年間の経営状況について御説明申し上げます。
１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側の患者数については、計の欄のとおり、入院実績は８万２１３人、外来実績は１６万４，４８３人で、計画より、入院では１万６，１４７人の減、１日平均では４４人の減、外来では１万４，６１３人の減、１日平均では６０人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は５４億４，００７万９，０００円で、計画より８億５，９６６万６，０００円の減となっております。
次に、２医業費用の状況は、実績額６９億６，５２６万５，０００円で、計画より３億５６９万２，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況については、医業収益と医業費用との差し引きにおいて、１０億６，５５６万２，０００円の収支不足となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が７１．０％、地域包括ケア病棟が６５．６％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は７０．１％となっております。また、精神病棟は４２．１％、全体では６５．２％となっております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
島田君：３月の医業費用がほかの月と比べて多い要因をお聞きします。
管理課長：主なものとしては、実際に現金を伴わない減価償却費等、決算整理に必要な数値が３月末に全て整理されることから、３月の医業費用に計上しております。
島田君：毎年３月は同じ状況なのですか。
管理課長：委員の御指摘のとおりでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、イの平成２９年度病院事業会計決算の概要についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：平成２９年度病院事業会計決算の概要について御報告申し上げます。
資料６ページをお開き願います。
まず、こちらの資料の最下段の表の患者数等の状況から御説明申し上げます。
決算額については、右から２列目の決算額（Ｂ）の欄をごらんいただきたいと思います。
平成２９年度の患者数の実績は、決算額（Ｂ）欄のとおり、入院患者数は、一般及び精神合計で、年間８万２１３人、１日平均では２２０人であり、外来患者数は、年間１６万４，４８３人、１日平均では６７４人となっています。
その下の病床利用率をごらんいただきたいのですが、上から、一般病棟が７０．１％、精神病棟が４２．１％、全体では６５．２％であり、平成２９年度最終予定額（Ａ）欄との比較では、一般病棟では１０．８ポイント、精神病棟では２４．０ポイント、全体では１３．１ポイント下回ったものであります。
このような患者数等の実績のもとでの決算数値でありますが、最上段の収益的収入及び支出の欄をごらんいただければと思います。
まず、表の1病院事業収益の合計額でございますが、決算額（Ｂ）欄のとおり、６５億１，９６６万２，０００円となり、最終予定額（Ａ）欄と比較いたしますと、８億８，２１０万３，０００円の減収となっております。
この収益減の要因として考えておりますのは、入院及び外来収益ともに、診療単価については前年度を上回っておりますが、内科系医師数の減少等に伴い、患者数を確保できなかったことが原因であると考えております。
診療単価の比較でございますが、診療単価の記載はこちらの資料にはございませんけれども、平成２８年度の入院収益の診療単価の実績額は４万１，２７２円でございました。平成２９年度実績額では４万２，９０８円と１，６３６円の増となっております。
同様に、外来収益の診療単価は、平成２８年度の実績額の１万２，１３８円に対し、平成２９年度実績額では１万２，１４９円と１１円の増となっております。
また、入院及び外来収益の診療単価は当初計画時より上回っております。
これに対しまして、患者数の比較で申し上げますが、平成２８年度の入院患者数の実績は９万３６９人でございましたが、平成２９年度実績では８万２１３人であり、１万１５６人が減少しているという結果になっております。
同様に、外来患者数は、平成２８年度実績の１７万７２５人に対し、平成２９年度実績では１６万４，４８３人であり、６，２４２人が減少しております。
また、当初計画時との比較では、入院患者数９万６，３６０人に対し、１万６，１４７人の減、外来患者数では、当初計画患者数１７万９，０９６人に対し、１万４，６１３人の減となっており、この計画数値との乖離が減収の最も大きな要因と考えております。
一方、2病院事業費用の合計の決算額は、７２億１，２７２万７，０００円であり、最終予定額（Ａ）欄との比較では、３億２，４８２万９，０００円の不用額が出ております。
この結果、表の一番下の行の収益的収支差し引きでは６億９，３０６万５，０００円の収支不足となり、最終予定額との比較では５億５，７２７万４，０００円収支が悪化したものでございます。
続いて、中ほどの表の資本的収入及び支出についてでございますが、1資本的収入ですが、決算額（Ｂ）欄のとおり、６億９，４１３万１，０００円で、最終予定額（Ａ）欄との比較では、２，５１８万４，０００円の減となっております。
一方、2資本的支出の合計決算額は、１１億３，７０８万９，０００円であり、最終予定額（Ａ）欄に対し、１，７１７万４，０００円の不用額が生じております。
この結果、この表の一番下の行の資本的収支差し引きでは４億４，２９５万８，０００円の収支不足となり、最終予定額（Ａ）欄との比較では、８０１万円の収支が悪化したものでございます。
次の表の欠損金及び不良債務等の欄をごらん願います。
平成２９年度決算では、１行目の純損益がマイナス６億９，５４１万３，０００円となり、前年度末の累積欠損金８２億７，３４８万９，０００円に当年度の純損益を加えた当年度末の累積欠損金が、２行目に記載のとおり８９億６，８９０万２，０００円となったものであります。
また、次の３行目でございますが、現金ベースの収支をあらわす単年度資金収支額は、マイナス５億６，０１２万３，０００円となり、平成２７年度決算時に一般会計から７億５，０００万円を借り入れて解消した不良債務については、最終予定額（Ａ）欄の４億５，７１８万８，０００円から５億８，０３９万円ふえて、結果としては１０億３，７５７万８，０００円の不良債務残高となったものであります。
このことによりまして、資金不足比率が悪化したことから、医療機器の購入資金の主な財源となっていた企業債の借り入れについて平成３０年度から協議制が許可制になる見込みであり、今年度の医療機器を整備する時期がおくれ、診療への影響が推測される状況となっております。
また、今回の資料には添付しておりませんが、現金ベースでの収支状況が悪化したことによる最大の課題は、収益の根幹をなす医師、特に内科系医師の招聘と現金ベースでの資金収支の改善であると考えております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
相馬君：患者数等の状況で、１点確認させていただきたいと思います。
内科系医師が減り、態勢が整わないことによる収益減は理解します。しかし、精神科病棟は医師数が３人と報告されておりますが、これは、そもそも市立病院の精神科を選んでいただけないという理由になるのでしょうか。
事務局次長：決算額の資料にありますとおり、精神科の入院患者は減少しております。
精神科の医師の態勢は大きく変わっていませんが、診療報酬の加算をとって診療単価を上げる考えがあって、平成２８年度から平成２９年度にかけて診療体制を見直し、在院日数を短縮する対応をとりました。一方で、一般病棟では、認知症や精神的な症状に加えて身体疾患を抱えている患者を診るリエゾンチームでの活動を始めました。これは、診療報酬の対象にするという狙いもありますし、認知症状を抱えつつ、身体疾患で一般病棟に入院している高齢者への診療体制を強化するという二つの狙いがあります。このように、精神科の入院の診療単価を上げるための対応をとったことが入院患者数の減少にかなり影響していると考えております。
また、在院日数の短縮もありますが、病棟規模から見て実患者数がかなり減っております。その辺は、狙いどおりに減ったというよりは、精神医療の領域がどちらかというと入院治療から在宅治療へシフトしていることがあり、そういった要因が絡み合って患者数の減少につながったと考えております。
ただ、在院日数の短縮がこの数字に最も反映していると考えております。
相馬君：在院日数の短縮を狙ったことで入院患者数が総体的に減っていると考えたとき、病床利用率の目標値について、６割から７割の設定に対して実質４割強の数値はやむを得ないと判断されるのか、お伺いします。
事務局次長：病院収益の理想は、在院日数の短縮や、複合疾患を一般病棟で診るような対応をしたことによって精神科の診療単価が上がり、それで病床利用率がもっと上がって入院患者がふえることだと思っています。しかし、先ほど申し上げたとおり、医療界は精神科を受診される患者にどんどん入院を適用するという考えで動いておりませんから、病床利用率をもっと上げたいと考えても、なかなか上がらないのが実態です。ただ、理想としては、病床利用率がもっと上がればいいと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：細かい数字というより、基本的なことを教えてもらいたいと思います。
平成２９年度の診療収益や患者数が減少しました。主な要因は内科系の医師が少なかったからという御説明でした。そもそもの当初予算額は、どの時点の医師数を想定して積算しているのでしょうか。
管理課長：新年度予算は、例年１１月から１２月の収益実績をもとに、なおかつ、その時点での医師の在籍数をもとに積算しております。
ただ、退職の意向を示される医師については、年度末になる例が多々あるものですから、残念ながら、こちらが予測していたよりも多く退職されたということであります。
内山君：新年度予算は１１月から１２月時点の医師数をもとにして積算しているけれども、平成２９年度に想定よりも多く医師数が減ったので診療収益が下がっているということでした。
費用についても、１１月から１２月時点の医師数をもとに積算しているのでしょうか。
管理課長：人件費、診療に係る材料費、その他経費についても、１１月から１２月時点の医師の在籍数をもとにして積算しております。
内山君：数字的なことになってしまいますが、診療収益は医師数の減によって減っていますけれども、病院事業費用の給与費はそれほど減っておりません。これはどういう要因があるのか、教えてください。
管理課長：全ての要因がここに収束されるわけではありませんが、医師がいなくなったら、特に外来については可能な限り出張医に頼んでおります。出張医に頼む場合、給与費の項目は違うのですが、１日当たりや１回当たり幾らなどさまざまな単価があって、その分の給与費が別にかかってきます。また、わずかですが、人事院勧告に伴う給与改定もございました。前年度との比較では、総合内科等で１０人ぐらい医師の在籍数が減っていますが、出張医に診ていただく分の給与費がかかりますので、全体の給与費は下がっていないと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：資金不足比率が悪化して、企業債の借り入れが許可制になるというお話でしたが、医師が平成３０年度に購入を希望していた医療機器はどのようなものでしょうか。
また、先ほどの御説明では医療機器を整備する時期がおくれるとのことでしたが、おくれても企業債を借り入れできれば整備することができると思うのですけれども、多分、そのおくれが診療に影響するということだと思いますが、その辺について教えてください。
管理課長：平成３０年度に購入を予定している主な高額の医療機器として、撮影機器などを想定しております。
過去の経験では、実際に企業債の借り入れを申請して、北海道を通じて許可が出る時期は、年明け１月ぐらいになります。その許可が出てから医療機器を発注して導入する流れになります。過去には、購入を希望する医療機器が１０個あるうち５個はだめだと言われるような例はなかったので、基本的には購入させていただけると考えております。
また、医療機器を購入して実際に診療に反映させる時期ですが、秋ぐらいに診療科に配置すれば診療収益などさまざまな面でよい効果があると思っています。しかし、過去の例からすると、年度末ぐらいでないと物理的に医療機器を配置できないことが考えられるので、年度内に診療収益に結びつかないのではないかと考えております。
吉本君：例えば、購入希望の医療機器１０個が５個になるというお話がありましたが、企業債の借り入れを申請するときに、江別市立病院はこういう経営状況だから、この医療機器の購入はだめといった制限をかけられることがあるのですか。それとも、今の状況はかなり厳しいと思いますが、経営状況によって企業債の借入額自体が制限されるのでしょうか。
管理課長：これは、ヒアリングの結果で許可が出ることになりますし、委員の御指摘のとおり、経営状況に見合った観点で、例えば、高額な医療機器の購入はいかがなものかという意見はあると思います。ただ、医療現場ですので、第一の原則として、その医療機器が本当に必要かどうかという考え方があり、その次に経費を問われます。医療機器を購入することによる収益率まで指摘された例はありませんが、過去には本当にその医療機器が必要なのかという視点だけでヒアリングを受けたことはあります。
吉本君：それは、本当に必要な医療機器だからお願いするのだと思いますし、医師が日々の診療で実際に使うものだと思います。たしか購入する医療機器を選定する委員会があったと思うのですが、例えば、このような経営状況なので、再考してくださいという形で医師に投げかけて、それではどうするかという問題を全体で共有しているのでしょうか。もしかしたら企業債が減額になるかもしれないし、医療機器の導入時期がかなり遅くなることもあると思いますが、そうした状況は病院内で既に周知しているのですか。
管理課長：医療機器の購入に関しては、１２月の予算編成時期ぐらいから各診療科の医師にヒアリングを行わせていただきます。その際、その時点での予測を含めた病院の経営状況を説明し、急がないものであれば我慢してほしいというようなニュアンスでヒアリングをしております。医師たちも、ある程度は理解していただいておりまして、今、何が何でも買わなければいけないというような意向ではなくて、壊れて使えなくなるぐらいまで我慢していただいて、もうこの医療機器がないと診療ができないというものから、順番に選んでいるような状況でございます。平成３０年度の予算は前年度よりもさらに購入予算を下げていますが、医師にはその状況を理解していただき、診療現場で最低限必要なものを選択して予算を計上しております。
吉本君：先ほど来、医師数の問題が出ています。患者をふやさなければいけない状況の中で、これだけの医師で患者をどんどんふやすようなことを行うと、過去に起きたようなことがまた起きるのではないかと心配になります。それから、医療機器の購入についても、いろいろな話し合いをしてそのような結果になると思いますが、聞くところによると、民間病院はかなりいろいろな医療機器を購入して医師を招聘しているそうです。そうなってくると、今の当院の経営状況では自前で全部補填していくのは厳しいと思います。
そのあたりについて、病院の設置者に対して状況を説明されているのかということと、説明された後に設置者はどんなことをおっしゃっていたのか、可能な限りで結構ですので、教えてください。
管理課長：病院の経営状況は、理事者を含め、財政当局とも事あるごとに御相談させていただいております。理事者から医療機器の購入に関してそれぞれの細かい指示は特になく、あくまでも病院全体の収支状況を見ながら、逐次、御相談させていただいております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：医療機器の購入に係る起債についてですが、幾ら以上のものが起債の対象になるのでしょうか。
また、約３億円の予算がありますが、包括的にこの起債の許可が出ないと購入できないということになるのでしょうか。
それから、平成２９年度の決算見込みが出ないと起債の申請は受け付けられないということなのか、その辺の流れを教えてください。
管理課長：起債対象ですが、基本的には購入単価が２０万円以上で耐用年数が４年を超えるものについて、１品ずつを選定します。逆に言うと、購入単価が安くて耐用年数が短期のものは起債対象にならないという考えでよろしいと思います。
また、起債に係る北海道のヒアリングですが、つい先日、今年度のヒアリングの１回目が終わりました。このヒアリングの中身としては、医療機器１品ずつについて今申し上げた条件の確認をされます。それよりも、当院は、特に収支状況が余りよくないものですから、決算状況の全般的な話や医師数の問題を含めていろいろなことを聞かれました。この後、申請書類のチェックが行われますが、ことしはまだ１回しかヒアリングが行われておりませんから、この後、中身について再度ヒアリングすることもあるのではないかと思っております。仕組みとしては、ヒアリングを１回行って、申請したものについてチェックを受けて、当院の場合であれば、協議ではなく許可されるという流れになるものと思っております。
赤坂君：それは、北海道の権限で許可が出ると理解してよろしいでしょうか。
病院事務長：公営企業の窓口は北海道の本庁ですけれども、全てを総務省の判断に委ねるわけではありません。事実上の権限は、都道府県知事というよりは所管課、北海道で言えば北海道総合政策部地域振興局市町村課にあるという実態です。
過去の例から申し上げますと、不良債務が相当膨らんだ際のヒアリングのときは、正式な許可が年度末の３月３０日になった年が１回ありました。このときは、実際に同日から調達行為を始めることはできないものですから、道庁あるいは石狩振興局と内々に話して、起債が許可されるという前提で調達させていただきました。ただ、私の経験から言うと、それはたった１回です。今、話題になっていますが、持ち家手当の関係で総務省から個別に指導が入りまして、持ち家手当の基準を国家公務員並みにしなければ許可は出さないとはっきり言われた年のことでございます。
それ以外の年では、起債が許可制に移行した場合でも、実質的には遅くとも１０月ないし１１月に許可が出ております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、ウの病院事業経営状況（４月分）についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、引き続き、私から平成３０年４月分の病院事業経営状況について御報告いたします。
資料の７ページをお開き願います。
まず、診療収益の状況でございますが、一番左の縦ライン上に示しました丸印が４月分の実績の位置となってございます。
４月分の実績額は、下段の表の合計欄に記載のとおり、４億１万円となっておりまして、計画より１１．９％、５，４０６万６，０００円の減となっております。
また、前年度の同月の実績より１１．０％、４，９４３万９，０００円の減となっております。
続いて、資料の８ページをお開き願います。
こちらが４月分の経営状況となっております。
まず、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側の患者数については、計の欄のとおり、入院実績は５，７８９人、外来実績は１万２，３９４人で、計画より、入院では７６３人の減、１日平均では２５人の減、外来では６７８人の減、１日平均では３４人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は４億１万円で、計画より５，４０６万６，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額４億２，１０９万９，０００円で、計画より１，５０１万４，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況ですが、４月には、その他医業収益に一般会計負担金を一括で繰り入れていることから、医業収支差し引きで３億２，１８９万８，０００円の収入超過となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が６２．７％、地域包括ケア病棟が４４．４％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は５９．８％となっております。また、精神病棟は４５．１％、全体では５７．３％となっております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
宮本君：４月の診療収益の実績が４億円ほどということでしたが、５月の想定としては大体どのようになりそうでしょうか。
管理課長：まだ５月の途中ですが、要因として一つ挙げられるのは、５月は月初にゴールデンウイークがあります。その時期はどうしても一時退院の患者が多いですし、物理的にもなかなか入院患者を確保できない状況がございます。しかし、ゴールデンウイーク明けの日々の入院患者数を見ていると、一般病棟のみですが、１９０人から２００人ぐらいであり、日々の比較をすると４月実績よりも入院患者数が多くなっております。ただ、まだまだ注視している段階です。
宮本君：今後の流れを想定したいのですが、計画における５月の診療収益は約５億３，０００万円となっておりますけれども、これに近い数値と判断してよろしいですか。
管理課長：５月の診療収益の見込みについては、計画額約５億３，０００万円と見ておりますけれども、現状では５億円を達成するのは相当厳しいと思っております。例年、丸々約１週間は、入院患者はいるけれども、その時期だけ患者数が大きく落ち込んでしまいます。言い方は悪いですが、その部分の診療収益を得られない状況になりまして、その後に多少入院患者がふえても結局は相殺されるのではないかと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：４月の診療収益を見ますと全体で５，４００万円ぐらいのマイナスですが、そのほとんどが内科です。それ以外の診療科は医師が少しずつ充足してきているということで、計画に対してプラスになっている診療科もあります。ということになると、内科のマイナスを全てカバーできるということにはなりませんが、病床利用率を含めて、内科系以外の診療科はいい状況なのかと思うのは少し甘い考えでしょうか。今後の傾向としてどうなのか、お聞きします。
管理課長：資料８ページの診療科別の患者数で簡単に申し上げますと、委員が御指摘のとおり、内科の入院患者数は計画に対して１，０００人以上マイナスで、これが一番大きな要因だと考えております。
ただ、それ以外の診療科については、平成３０年４月から外科と整形外科の医師が１人ずつふえておりまして、整形外科は計画に対して４００人以上上回っています。この辺は、内科系の入院患者数に迫るぐらいの患者数をとっていて、かなりの下支えになっていると考えております。ただ、外科については医師が１人ふえたというお話をしましたが、もともと外科の適用となる診療については、内科を一旦受診していただいて、そこで手術が必要となり、手術適用になった段階で外科に回る例が多いものですから、その入り口の部分で応需できないところがあって伸び悩んでいるのだと思います。
それにしても、外来もそうですが、それほどのマイナスにはなっていないと考えております。計画を上回っているほかの診療科もございますので、外科のそういった要素はありますが、内科系以外の診療科は比較的順調に進んでいると考えております。
また、注目していただきたいのは、確かに内科は減っておりますが、循環器科の医師は実質１人です。しかし、計画をこれだけ上回ってやっていただいており、内科のリカバリーを相当頑張っていただいていると考えております。消化器科についても、若干減っておりますが、実質１人で回していただいておりますから、そういうところも勘案すると、当院で言うところの総合内科以外の医師には相当頑張っていただいていると考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
相馬君：総合内科の患者がほかの診療科を受診しようとするときに、結局、医師数が少ないので受診待ち２時間といった表示がされたり、途中でアナウンスをされたりしておりますが、ぐあいが悪くて朝から受診したいと思っているのに、待ち時間が昼を超える現状はこれからも余り変わらないものなのかどうか、その１点を確認させていただきたいと思います。
病院事務長：待ち時間に関して、個別にお叱りをいただくケースが相当ふえてきているのは事実です。
総合内科医はじっくり診るので外来１人当たりの患者の所要時間が長くなります。外来用に対応している診察室の数はそれほど減っておらず、外来になるべく影響が出ないようにしているのですが、それでもマンパワーが減少することによる影響は否めず、どうしても患者１人の診療時間が長くなっている現状にあります。
前回の委員会でも申し上げましたが、外科の病院長が内科の新患外来に週３回出ております。これは余り大きな声では言えませんけれども、病院長はベテランですから、ほかの医師に比べて、１人の患者の問題点を把握する時間が半分ぐらいです。それがいいのか、悪いのかは言いませんが、待ち時間だけのことに限って言えば、病院長に入ってもらって少しでも悪影響が出ないようにしているのは事実です。けれども、御指摘のとおり、医師数の減少を全部リカバリーするまでには至っておりません。当院規模の急性期病院だと、予約時間どおりに診察を開始することはもともと難しいのですが、それがなおさら難しくなっている現状にあるのは否めず、その抜本的な解決策があるかというと、残念ながら非常に厳しいのが現状でございます。
相馬君：患者は、予約時間よりも少し早くいらっしゃいます。そうすると、予約時間を１時間過ぎても１時間半過ぎても呼ばれないということになります。それから、医師によってどんどん進んでいく診察室もあれば、１人の患者が入ってから何十分もかかる診察室もあります。こういうことに対して小まめにアナウンスをしていただいていますが、例えば、２時間おくれる前に、何かもう一工夫していただけると患者の身に寄り添えると思います。何ができるのか私は思い浮かびませんが、できれば、これから２時間待つのだというストレスを少しでも解消していただけるようになればいいという要望をして終わります。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、エの病院事業会計の資金の流れについてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、引き続き、私から病院事業会計の資金の流れについて御報告いたします。
まず、Ａ３判の資料９ページのグラフをごらん願います。
この資料の記載内容について簡単に御説明いたします。
資料の上段から中段にかけて折れ線グラフを掲載しておりますが、黒で表示しているグラフが、平成２９年度中の預金残高の流れです。同様に、一部上書きになっておりますが、赤で表示しているグラフは、運転資金不足のために一時借り入れをするのですけれども、仮にこれがなされなかった場合の実質残高の流れということで、金額としてはマイナスという形で表示させていただいております。このグラフ内の左下には、月ごとの定例的な支払いと収入の内容を簡単に掲載しておりまして、この表の一番下には、実質ベースでの現金預金残高及びその下の行には一時借入金の内訳を掲載しております。
まず、この資金の流れで１カ月どのように運用しているか御説明させていただきます。
このグラフの左下の月ごと定例支払いと収入の欄をごらんいただきたいと思いますが、この金額は、あくまでも目安と考えていただければと思います。
まず、主な支払いといたしましては、上から順番に、５日ごろは、２カ月前に執行した材料費等の支払いで、金額としては約１億７，０００万円でございます。続く２行目の７日ごろの支払いで、非常勤職員の賃金として約３，５００万円、その次の行ですが、大体１０日ごろに所得税、住民税等の支払いとして約２，２００万円、次に、この中で一番大きいのが２１日ごろに正職員給与として約２億円、そして、月末には、前月に執行した委託料や光熱費の支払いとして約１億円です。１カ月の合計支払い額は、約５億２，７００万円となります。
これに対して右側の収入でございますが、ここには掲載しておりませんけれども、日々、営業日のときに窓口での現金収入として１日約１８０万円ほど、これを１カ月に換算すると２０日ぐらいの計算で約３，６００万円になります。このほかに、大きな収入源としては、２カ月前の診療実績に基づいた国保や社保からの保険収入に係る分として、合計で約４億２，０００万円いただいております。ですので、収入として、合計で約４億５，６００万円が１カ月当たりの支払いと収入の額となっております。
こういった支出と収入以外で、グラフの中に灰色の吹き出しで記載しておりますけれども、６月１５日と１２月１５日に賞与の支払いがそれぞれございます。この金額の合計が約５億８，０００万円です。また、９月の２回分と３月の月初と月末にそれぞれございますが、こちらは吹き出しに記載のとおり、内容としては、企業債と一般会計からの借入金７億５，０００万円の返済をしています。それぞれの返済のために、平成２９年度の１年間で約１０億２，５００万円、これらのいわゆる支払いの月の例外の分の合計が１６億５００万円あります。これが定例月以外のイレギュラーな支払いだと考えていただければと思います。
これに対し、定例的な収入以外の主な収入としては、当院は一般会計繰入金を約１４億円いただいておりまして、いただいている時期については、グラフの左上の４月５日に一般会計繰入金と書いておりますが、ここで約１０億円を一括でいただいていると考えていただければと思います。
今まで御説明した平成２９年度の１年間での収入合計は、毎月の収入が約４億５，６００万円ですので、これが１２カ月分になると、金額が約５４億７，２００万円になります。このほかの収入源は、先ほど申し上げたとおり、一般会計からの繰入金が約１４億円となりますので、１年間の収入合計額が約６８億７，２００万円になります。
これに対して、平成２９年度の１年間での支払い合計額になると、毎月の支払い額が約５億２，７００万円で、これが１２カ月分になると約６３億２，４００万円、このほかに６月と１２月の賞与、そして、９月と３月の企業債及び一般会計借入金の返済、これらの合計が約１６億５００万円になります。１年間の支払い額が総合計で約７９億２，９００万円となります。ですので、１年間の収支差し引きが、現金ベースで約１０億５，７００万円のマイナスという結果です。
実際の現金残高は、この表の右下の３月末の月末現金残高の欄に記載しておりますが、１０億４，９０８万２，０００円が足りないという平成２９年度の資金の流れとなっております。
ただ、マイナスの会計では終われないものですから、実際には、９月５日以降、全体では５回に分けて借り入れをしています。グラフでは一番上の赤字で書いている吹き出しですが、９月５日から一時借入金の２億円、それ以降も計５回借りています。この金額が年合計で１２億円という結果となっています。右下に年度末一時借入金１２億円と書いておりますので、この１２億円をもって、先ほど申し上げた１０億４，９０８万２，０００円のマイナスを消して新年度を迎えます。これが平成２９年度の１年間の資金の流れとなっております。
これを踏まえて、資料の１０ページをごらん願います。
資料のつくり方は先ほどと同じですが、平成３０年度の資金の流れの見込みをあらわしたものでございます。
左下の一時借入金額は、平成２９年度末現在で１２億円を借り入れており、これがスタートとなっております。
平成２９年度は１２億円を分割して借りているのですけれども、平成２９年度に借り入れたものについては、基本的に年度内に返済する必要があります。それが一時借入金というものですけれども、平成３０年３月３０日までの間に５回に分けて借りたものに対して、新たに一時借入金として１２億円を借り入れて、一旦、平成２９年度内で返済しております。平成３０年３月３０日までの間に分割して借り入れたものを返済したのですけれども、それでは、平成３０年３月３０日に借りた１２億円をどうしているかというと、６日後の４月５日、資料の左上の吹き出しに、４月５日、一般会計繰入金と書いております。先ほど申し上げましたが、金額は約１４億円となっておりまして、この約１４億円で短期で借りた一時借入金の１２億円を返済しているという流れになっております。
この結果、一般会計繰入金の残高を申し上げますと、単純な差し引きとしては、約１４億円をいただいて、一時借入金の返済で１２億円を差し引きすると、手持ちで残るのは約２億円となり、これで新年度をスタートしているという状況です。平成３０年度は、毎月の収入となる医療費の窓口支払いや国保、社保での収入以外は、この２億円以外に現金がないという形で運営しております。
こういった厳しいスタートに伴いまして、平成３０年度の一時借入金の合計見込み額は、この資料の右下に記載のとおり、現状では約２０億円になるものと見込んでおります。先ほどと同様、この約２０億円を次年度当初で返済する手段は、現状では一般会計からの繰入金を仮に次年度で１４億円いただいたとしても、それ以外は特にないことから、年度内での一時借入金をできるだけ減らすために、費用を大幅に削減する手法について検討しているところであります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
赤坂君：説明がわかりやすかった分、大変な事態だと思いました。一時借入金が８億円ふえて、借り入れも９月から６月に近づいてきて、もう待ったなしの状態だということです。加えて、一時借入金の上限を４０億円にしたけれども、実際にはその半分の２０億円が限界だとわかって、相当厳しい状態だと思いました。
そこで、お伺いしたいのですが、平成２９年度の決算見込みはわかっていると思いますが、銀行から借り入れる際に何らかの条件がついているのでしょうか。例えば、一般会計の補償をしなさいとか、経営状況はどうなのかとか、そのための改善計画がないのかと具体的に尋ねられるなど、借り入れる際にそのようことがあるのでしょうか。
管理課長：基本的にはございません。新年度の予算等の議決結果は参考にお出ししていますけれども、それ以外の収支状況については全く聞かれておりません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
相馬君：病院資金の流れについて、毎月、銀行側と病院側でやりとりをしているのか、それとも借り入れるときに一括で説明しているのか、確認させてください。
管理課長：二つに分けて御説明させていただきます。
先ほど、資料の９ページで御説明いたしましたとおり、一時借入金は年度末の借り入れ以外で計５回借り入れています。これについては、入札のような形で市中の金融機関に利率だけを提示していただいて、一番利率が低いところに例えば２億円や３億円をお願いする形になります。逆に言うと、それ以外は、それぞれの金融機関と特別にやりとりするという形はとっておりません。
一般的に言う当院のメーンバンクのような金融機関は、現状では北海道信用金庫です。これはあくまでも推測だと思っていただきたいのですが、北海道信用金庫は日々の預金残高を常に見ることができる状態です。また、１日当たりこのぐらいという売り上げも、その分を振り込むなり現金で預け入れますから、現金の流れが一番わかる金融機関だと思います。一時借入金も全部とは言いませんが、実は比較的低利で札入れをしていただけるのは北海道信用金庫が一番多いものですから、当院としては、メーンバンクとしていろいろな場面で非常に協力していただいていると考えております。
相馬君：メーンバンクとして北海道信用金庫が日々のお金の動きについても注目してくださっていると考えると、銀行側としては、例えば、借入金のある一般企業に対して経営形態や経営相談をすることがありますが、公営企業との間にはないという理解でよろしいのか、それとも助言みたいなものがあるのか、お伺いします。
管理課長：挨拶程度で支店長がいらっしゃることはありますが、私を含めて具体的にそんなに深い話はしておりません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：先ほど、今年度から企業債の借り入れが許可制へ移行するおそれがあるという説明があったと思いますが、それはこの資金の流れの資料で御説明できるものなのでしょうか。
管理課長：このグラフは、あくまでも現金と預金残高の流れを示したものですので、いわゆる資金不足比率にかかわるようなものはこの中に入っておりません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
宮本君：先ほどの説明では、平成３０年度末の一時借入金が２０億円ということで、今の段階では次年度に向けて返済できる手だてがなかなかないことから、今後に向けてかなり緊張した状態の中で検討しているということだと思います。
そこで、前回の質疑に重なるかもしれませんが、今、具体的にどういう手だてを探っている状況ですか。はっきり言っていただいたほうがよろしいかと思います。
管理課長：今年度末までにできる限り経費を減らす案として病院内で協議しているのは、具体的な場所はまだ検討中ですが、実際の在院患者数が少ないことから１病棟を休止せざるを得ないと考えております。
宮本君：そのほかに何か取り組む予定はありませんか。
事務局次長：経費削減のため、１病棟を休止して効率的な病院運営をしようと考えております。経費削減策としてはこれが一番大きいと思います。一方、病院の収益確保のために患者数をふやす方策としては、具体的には医師の確保に取り組むしかございません。総合内科の医師が減少していて、新しい医師を確保するのはなかなか難しいところではありますが、病院長が新しくなりましたので、大学との新しい関係を構築し、別ルートでも内科医の確保に全力で取り組み、総合内科医の確保とあわせて何とか患者数を回復できるように、効率的な病床運用と医師確保の両輪で何とか経営の立て直しを図りたいと考えております。
宮本君：病棟の休止、あるいは再編的なことを行うことによって、例えば、看護師の配置の問題とか、病院経営のいろいろな部分にかなり影響が出ると思います。また、一番心配しているのは、一時借入金は２０億円で足りるのかどうか。先ほど５月の診療収益はどうですかと聞いたのですが、スタートの段階から計画をかなり下回っている状況です。たしか平成２９年の夏前だったと思いますが、そのときですらかなり診療収益が計画を下回っていて、このままで大丈夫かという質疑があり、今の流れはそれと同じような印象を持つものですからとても心配しております。相当危機的な状況だと思っており、今後の病院経営を考えますと１病棟の休止だけでは抜本的な解決策にならないと思います。
また、話が少し飛びますが、前回、江別市立病院新公立病院改革プランについては、今の病院経営とはかなりの乖離があるので、今後、新しい計画の策定について探っていきたいという趣旨の発言をされていました。経営の方向性が非常に見えない状況ですので、一体どのように考えているのかお聞きしたいと思います。病院事務局に聞く機会が少なくなってきていると思いますけれども、看護師の配置を含めて、もう少しわかりやすく教えていただければと思います。
事務局次長：病院の経営改善で言えば、医師の確保と病棟の効率的な運用が今考えられる方策の全てだと思っています。
病棟の休止と申し上げましたが、実際にそれがどういう効果を生むかというと、一つには、勤務している看護師の人件費の削減です。ただ、その人件費の削減については、病院職員は全て公務員であり、病棟を休止して翌日から解雇というわけにはいきませんので、再配置をしなければなりません。その再配置に当たって、どのような配置が可能か、例えば、一般会計では、専門的な医療の知識を有する職員の配置が必要な部署があると聞いておりますので、病院としては全庁的にそうした検討をお願いし、病棟の一部休止により実効的な人件費の削減につながるよう検討しているところでございます。
宮本君：市立病院の皆さんが一生懸命に取り組まれていることを前提として聞いているのですが、例えば、北海道内の新聞記事などをいろいろ見ますと、市立函館病院は累積赤字が約３２億円で、職員の手当を減額するという記事が出ていました。また、年度当初、市立札幌病院でも病棟の再編という話が出ていました。果たしてそれが解決策になるかどうかは別として、各病院も大変なのでいろいろなことに取り組まれています。
江別市の場合は半年くらいおくれていると思いますが、去年ぐらいから先を見通せなかったのかという疑問を持ちます。これから経営改善策に取り組まれるということですが、一時借り入れが６月１５日から始まって最終的には２０億円を予定しているということです。これすら、このとおりになるのかわからないという説明でした。そういう状況に対して、第三者機関を設置してはどうかという話も出ており、市立病院を含めたいろいろな方々を含めてきちんと話し合う場を持つことが必要だと思いますが、果たして検討されたのかどうか。議会にも参考送付されていましたが、市民団体から市長に提言書が送られてきて、いただいたいろいろな提言に答えていますけれども、それはどういう結果だったのでしょうか。回答したことは一応聞いているけれども、私どもはその内容を聞いておりません。
事務局次長：ことしの２月だったと記憶しておりますが、市民団体から、今ほど委員がおっしゃられたような提言書を病院事務局の管理職が直接手渡しでいただいた経過がございます。これは市長宛ての提言書ですので、どのような回答をするかということを理事者に諮りました。内容の趣旨としては、第三者委員会といいますか、病院の経営に特化した会議を設置するべきという御提言でしたが、理事者と十分協議した上で、そういった新たな会議を立ち上げることは考えていないと回答しております。
宮本君：市長の結論としては、設置を考えていないということだと思います。たしか予算特別委員会の理事者質疑でも、赤坂議員あるいは岡村議員からもいろいろ質疑をされましたし、私からも質疑させていただきました。第三者機関の設置について御提案されたことに対して、市長からは江別市立病院経営健全化評価委員会があるのでその意見を聞きながら、また、市議会の意見を聞いた上で判断したいというお話をされたと思います。
こういうことは、病院事務局との話し合いの中でいろいろ議論されていると思うのですが、市長はどういう考えなのでしょうか。
事務局次長：第三者機関をつくることについて、江別市立病院経営健全化評価委員会という病院の経営を評価していただく機関が既にありますので、病院の経営についてはそこから十分に意見を聞いて判断したいという病院事務局と市長とのやりとりがあり、提言書の回答にはそのように記載されました。
詳細は承知しておりませんが、江別市立病院経営健全化評価委員会の委員長と市長との意見交換の場が設定されたと聞いています。また、その意見交換を踏まえて、市民団体からの提案を江別市立病院経営健全化評価委員会の中でどのように反映していくかということも、病院事務局と理事者で話し合わなければならないと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：病棟休止ということですが、感覚的には何となくこうなると思っていました。
ただ、先ほど月別の費用と支出について答弁いただきましたが、つじつまが合わないような気がします。人件費は縮減するのかもしれないけれども、その他の経費はコンスタントにかかってしまいます。そういう中で、病棟休止によって経費をどのぐらい削減しようとしているのか。それによって収入との差が縮まってくることになると思いますが、その辺はどうでしょうか。答弁した以上は相当緻密に検討されていると判断するのですが、そのアウトライン的な考え方をもっと具体的にお伺いします。
事務局次長：病棟休止に係る経費削減の効果につきましては、１病棟を休止することになりますから、一病棟に二十二、三人の看護師が勤務しており、さらに非常勤職員もそこに配属されています。二十数人の人件費の削減効果が丸々出るとすれば約２億円になると考えております。また、光熱水費の一部が５００万円程度削減されますので、約２億円プラス５００万円の経費削減につながると考えております。
赤坂君：これは、どういうやり方になるのでしょうか。つまり、混合病床がふえてくるということなのか、総合内科の医師が少ないからそれに合わせていくのか。一方では、総合内科の医師確保が大きな課題とされています。縮小を標榜しながらも医師を確保していくということは、いつかの時点で、また休止病棟を再開する、そして、休止病棟を再開するときには、また看護師を確保しなければならないということになり、非常に難しい問題に直面すると思います。もちろん、本当に一時的と言っている意味はわかりますが、そういう中で、病棟の単位やそれぞれの診療科ごとの病床配置など、さまざまな問題が出てくると思いますので、その辺についてわかりやすく説明してください。
また、休止した病棟を再開するときに、どうやって看護師を確保するのか。そして、医師にはもちろんいてもらわなければならないし、拡大と言わないまでも充実した将来の再生を目指すのだから病棟の休止は一時的にするという考え方について、再度、お伺いします。
事務局次長：一般病棟の休止ですが、札幌医療圏では急性期の病床をこれ以上ふやすことができないという大きな制約があり、１年以上休止していると、病棟の廃止が求められることになりますので、病棟を休止する場合には、基本的に１年間を前提として病床運用の効率化を目指したいと考えております。
また、どこの病棟を休止して混合病床にするかという問題がありますが、まず、一つは、総合内科の受け持ち病床数を減らすことを考えております。その中でどの診療科をどこの病棟に割り振るかということは今まさに病院内で検討しておりまして、具体的な結論はまだ出ていません。１年間の病棟休止ですので、１年後に再開することを前提にして設備上の改修を最小限に抑えることを優先し、診療科の割り振りや設備の移動をしていこうと思っております。
もう一つ、病棟を休止した場合の看護師の再配置です。先ほど申し上げたとおり、看護師をすぐに解雇することはできませんので、できれば一般会計の部局を含めた再配置を行い、患者数がふえる、あるいは医師を確保できることになれば再開した病棟に再度配置する道を残して病棟休止を行いたいと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
齊藤佐知子君：病棟の休止は１年間という制約がある中で、その後、再開できるかどうかを十分考えながらその方向性を見出していると思います。
そこで、肝心なことをお聞きしたいと思いますが、２０億円を一時借入金としてお借りすることは、年度内で返済しなければならないと資金の流れの中に書いてありますし、今年度は現金の手持ちが約２億円からのスタートという説明を伺いました。そういう中で、一時借入金を返済しながら病院を経営していくと一体どうなるのか想定できないので、資金の流れを見せていただきましたが、その辺をもう少し詳しくお聞きしたいと思います。
管理課長：資料の１０ページの右下の年度末一時借入金のところに記載しておりますが、一時借入金は、最初に申し上げたとおり、１年以内に償還しなければいけないことと、借入金をもって償還してはならないというルールになっております。当然、この範囲を逸脱できませんから、それ以外の資金調達方法について検討している段階です。
齊藤佐知子君：資金を調達することの厳しさ、難しさがあると感じながら伺いました。非常に厳しい現状の中で、これだけの金額を返済していく体力がなく、何もない中から生み出していくと思うものですから、非常に厳しく不安な状況を感じざるを得ませんでした。一時借入金は本年度中に返済すると思いますが、また次年度に向けた計画も立てなければならないと思ったものですから、もしものときのお考えがあるのか、確認させていただきました。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
本間君：平成３０年度末の一時借入金の大幅増に少し驚いておりますが、各委員からの質疑を聞いた上で、１点お伺いさせていただきます。
患者数が減った割合は入院、外来ともに小さくなったとはいえ、平成２９年度を見れば１万人以上の患者が減少したということです。果たしてこの１万人以上の方々はどこに行ってしまったのか。この影響について、例えば市内のほかの病院または市外の病院の状況を含めて何かおわかりになる点があれば、教えていただければと思います。
管理課長：これは、日ごろの他医療機関との情報交換での話と受け取っていただきたいのですが、押しなべて、周辺病院を含めた市内のどの医療機関も患者の獲得には苦戦していると聞いております。
本間君：平成２９年度は１万人以上の患者が減少したわけですが、ほかの病院も患者数が伸びていないということです。それでは、市立病院としてはこの１万人以上の方々はどこに行ってしまったとお考えですか。
病院事務長：全体的に社会保障費の抑制策が効いており、受診行動自体が抑制基調になっているのは間違いありません。特に、短期急性期と言われる感染症ですが、以前の自己負担はそれほど高くなかったので、風邪ぎみでも病院にかかっていた患者が来院しなくなっている傾向にあるというのが１点です。
それから、診療科別で言えば、小児科の受診が激減したのもかなり大きな要因です。これは、この５年で薬が劇的によくなったので、来院しても１回で済むとか、前は入院になっていたのが外来で済んでしまいます。それは成人の薬の処方にも同じことが言えますので、現実として総体的に入院期間が短期化しています。一方で、社会保障費、医療費抑制を何とかしなければならないのは事実ですから、そういった環境により各急性期病院を中心に相当影響を受けております。
それから、札幌医療圏で言うと、特定の分野で特定の診療だけを専門的に行うことによって急速に売り上げを伸ばしている医療機関が幾つかあります。もっと具体的に言うと、カテーテル専門や内視鏡専門など、いわゆる特定の設備と専門医を集めることによって、それしか行わない、これに特化して、ほかの病院で行っていたような特殊治療を一手に引き受けて急速に業績を伸ばしている医療機関が幾つかあると認識しております。したがって、札幌市内を含めて、一定の診療科がある旧来型、総合型の医療機関では、当院と違って医師のマンパワーが充足していると考えられる急性期病院であっても患者獲得にかなり苦戦していると聞いております。
もう少し具体的に踏み込むと、ある国家公務員共済組合連合会の病院のうち、札幌市豊平区平岸方面の病院は、もう一つの北海道庁の隣にある病院が新築で非常に好調なものですから、その関連病院に病床を移転したと聞いております。その病院についても、数年前に全面的な建てかえをして、急性期の診療科や設備をそろえ、大々的に患者獲得に乗り出した経緯がありますが、そこですら、医師がそろっているにもかかわらず、患者が確保できていないという状況にあります。
少なくとも札幌医療圏においては、ここ数年、大規模投資をして医療機器を大量にそろえ、医師を大量に招聘した大型民間病院が幾つかありますけれども、押しなべて芳しくないと聞いています。
病院経営としては、とにかく急性期はどこも厳しいというのが現状です。それでは、どうしようもないという話になるかというと、そうではありません。当委員会でも再三お話ししているとおり、当院の場合は内科系の医師が充足すれば、高度な医療を重点にして広域的に患者を集めるより、地域に密着した医療を提供できます。減少した１万人以上の患者が全部戻ってくるかどうかは別にしても、少なくとも内科系の医師が充足していないという理由で取りこぼしている患者は確実にいると思いますので、そちらは相当数を回復できるものと考えています。
ただ、全国的なことですけれども、特に札幌医療圏は、２０４０年には高齢者の増加によって介護保険等のニーズがピークになります。そのことを考えれば、患者獲得で厳しい状況の札幌市内の医療機関も一時的には患者があふれるような状態になることがはっきりしています。そこで、医療費削減策の中で、当院だけではなく、民間病院を含めた江別市の病院ということを考えると、もちろん経営も大事ですが、地域のインフラとしての医療リソースをどう確保していくのかという視点を持ち続けなければいけないと思います。
これは私の個人的な考えですが、自治体が病院機能を持っている理由はもうないのかと思います。行政としては、やはり、民間と協力して市内の医療機能を維持することを主体的に考えていかなければならないと思います。先ほどから何回も出ているように、目先の経営も非常に危機的な状況ですが、端的に言うと、事務的には病院事業の休廃止、あるいは民間移譲、指定管理者制度の導入など、さまざまなシミュレーションを実際に行っていますし、当座はどの程度の資金を要して、どういう隘路があるのかということも個別に研究しております。
しかし、果たしてこの短期の経営危機の中で、江別市の財政状況からいって、そちらの議論に一気に進むのが本当にとるべき道なのかと言われると、そうではないと思います。だからこそ、今、何とかしてこの窮状を乗り切るためにさまざまな手段を考え、市本庁に相談し、お願いして、何とか最低限の医療機能を維持していくことを考えています。一旦、病棟の休止を考えていますが、できれば比較的短期間で医師をそろえ、急性期病床２７８床の規模をできる限り縮小することなく、最低でも継続できるようにするべきだと私は考えております。
本間君：具体的に詳しく教えていただきました。最初に、経費を削減して年度末の一時借入金をできる限り圧縮する、その中で総合内科医の確保に努めていく、この二つのお話がありました。しかし、専門医療に特化している医療機関は業績が伸びているが、受診控えがある中で、医師を確保できても総合型の病院は総じて経営が厳しいとのことです。そうであれば、経費の圧縮と総合内科医の確保だけでは、恐らく一時借入金を圧縮することは難しいということでしょうか。
病院事務長：答弁に間違った部分があったかもしれませんけれども、内科医の確保であって、決して総合内科医の確保ではありません。
当委員会でもありましたが、委員の御指摘のとおり、総合内科だけでは収支均衡はなかなか難しい状況です。先ほど、大学との関係構築について御答弁させていただきましたが、今、全力を挙げて北海道大学の内科系医局との関係を構築している最中です。ただ、きょう行ったから、あしたには医者が来るという世界ではありません。もちろん短期の効果は出さなければなりませんけれども、地道に繰り返していくしかないと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
吉本君：本年９月ぐらいに診療報酬改定の影響が明らかになるというお話の中で、診療収益が若干のプラスになるのではないかという説明を聞いたような気がします。そういうことを含めると、全体としての経営は、今は年度当初から６億円ぐらいの赤字を抱えているような大変な状況ですけれども、診療収益が若干ふえて経営に少しいい影響があるという希望的観測を持っているのですが、そのあたりはどうなのでしょうか。
それから、急性期病棟は全て看護体制７対１ですが、診療報酬改定によってその辺も変えていかなければならないかもしれないというお話を伺いました。そうした関係で言うと、患者の受け入れ状況が若干動くのではないかと思います。いいように動くか、悪いように動くかわかりませんが、そういう変化もあると思っておりますけれども、平成３０年度を見通す上で、お話しできることがあれば、教えていただきたいと思います。
病院事務長：診療報酬改定の影響について御報告したときにも御答弁したと思いますけれども、４月１日から既に新たな診療報酬体系になっております。したがって、診療報酬単価の増を含めて、ＤＰＣ係数が上がったことによる効果は４月の実績において既に生じています。１０月にはどんなに遅くても本基準に移行しなければなりませんが、４月１日から９月末日までの暫定基準で既に新基準の一番高い点数をとらせていただいている状況です。これは、昨年度３月まで一番高い看護体制７対１の基準であった病院は、一定の要件を満たすと、９月末日までは移行期間だからどんなことがあっても新基準をとることができるという特例があります。この６カ月間の特例を使って、看護体制７対１の一番高い基準である入院料１をとっています。病院ごとにとれる細かい加算は別として、基本料の部分としては、新診療報酬体系で新基本料１と我々が言っている一番高い基準を既にとっていますので、今は何とかして１０月１日以降も一番高い基準をとることに注力しております。
それが無事にとれたとしても、新診療報酬体系におけるプラス要素は、１０月から生じるのではなく、既に全部織り込み済みということです。むしろ、入院料１をとれなかった場合に診療報酬単価が下がるほうが不安なので、何とか頑張って入院料１をとろうとしております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
清水君：病棟の休止まで話が及びましたが、時期的にどのぐらいを目途に行い、また、その効果が出始めるのはどのぐらい先なのか、今の予定を教えてください。
事務局次長：病棟の休止ですが、新しい入院基本料の取得に合わせて１０月１日から行いたいと考えております。効果も１０月分から生じる形にしたいと思っております。
清水君：ということになると、希望的観測として、１２月、１月には一時借入金を借り入れずに何とか頑張りたいという目標と考えていいのでしょうか。
事務局次長：１２月、１月に借り入れをしなくて済むところまでこぎつけたいところですが、現実的には借り入れる時期が若干延びるぐらいだと見込んでいます。
清水君：病棟を一つ休止することによって、経費が減るというお話がありましたが、当然、収入も減るでしょうから、そこはどうなるのでしょうか。病棟を休止するほうが黒字が多いのか、御説明いただきたいと思います。
事務局次長：病棟を休止して減らす病床数ですけれども、少なくとも、予算で計画している患者数を受け入れる分の病床は確保しようとしております。基本的には、収益は減らず、経費だけが減るという計画で進めたいと思っております。
清水君：先ほどの職員の配置について、一般会計で雇用したいというお話でした。それは公務員としてベストなのかもしれませんが、最終的には一時借入金の返済分を一般会計からいただくわけですから、さらに一般会計が厳しい状況になると思います。これは市立病院に質疑することではないのかもしれませんが、そのあたりのやりとりはどのようにされているのか、お聞かせください。
事務局次長：市立病院から見ると人件費の削減になるのですが、一般会計から見ると、その分の人件費を負担することになる側面があるのは事実だと思います。財政的な負担、どういった職場に配置することで市の政策に効果が出るのかを含めて市長部局と協議を進めているところでございます。
副委員長（赤坂君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
これをもって、市立病院所管事項を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１１：５８）
※ 休憩中に、第２回定例会の委員長報告の有無について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１２：０８）
２第２回定例会の委員長報告の有無については、４月２５日、５月２１日の委員会の内容をまとめ、また、本日の委員会での平成２９年度病院事業会計決算の概要、病院事業会計の資金の流れ、その他について報告させていただくということでよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
次に、３その他について、私から皆さんにお諮りいたします。
前回の当委員会で江別市立病院新公立病院改革プランの検証を終えたことから、今後の当委員会の進め方について協議させていただきたいと思います。
前回の当委員会における各委員からの御意見として、今後の進め方についての御意見等をいただきました。
当委員会の着地点を見据えた上で、さらに課題を絞り、集中的に調査して当委員会の意見をまとめるべきであるという御意見、当委員会の調査結果をどのようにまとめて結論を出すのかについて、各委員が共有、確認して取り組んでいく必要があるという御意見がありました。
次に、今後の調査事項についての御意見として、市立病院の担うべき役割、病診連携の方向づけ、医師確保の方策の三つについて調査したいという御意見、そのほか、札幌医療圏において、江別市立病院はどうしていくべきかを考え、江別市全体の地域医療体制について検討したいという御意見がありました。
次に、調査結果をまとめる時期についての御意見としては、年内に調査結果をまとめるべきという御意見のほか、調査結果を次年度の予算編成に反映させることができる時期までにまとめるべきという御意見がありました。
これらの御意見を踏まえ、正副委員長で協議の上、本日は、今後の調査事項の有無について、調査結果の取りまとめについて、調査結果を取りまとめる時期についての三つについて各委員から御意見をいただき、協議させていただきたいと思いますが、これについて各委員から確認等ございませんか。（なし）
それでは、休憩して協議したいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
暫時休憩いたします。（１２：１０）
※ 休憩中に、今後の委員会の進め方について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１３：１２）
休憩中にお諮りいたしましたとおり、当委員会は、今後も引き続き調査を進めていくこととしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、島田委員から江別市立病院新公立病院改革プランのパブリックコメントについて、相馬委員から経営形態の見直しに係る試算について、岡村委員から市内病院、診療所における診療科目の状況について資料要求の希望がありましたので、要求することとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
加えて、岡村委員から今後の調査事項として、今までの当委員会での調査を踏まえ、市内病院の担うべき役割、病診連携の方向づけ、医師確保の方策についてに絞って進めるべきという御意見がございましたが、そのように進めることとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
そのほか、各委員からございませんか。（なし）
事務局からございませんか。（なし）
以上で、本日の委員会を散会いたします。（１３：１５）
