市立病院・地域医療検討特別委員会 平成３０年４月２５日（水）
（開会前）
※ 日程確認
※ 議会事務局長より人事異動に伴う職員紹介
※ 病院事務長より人事異動に伴う主幹職以上の職員紹介
※ 病院長挨拶
（開 会）
委員長（清水君）：ただいまより、市立病院・地域医療検討特別委員会を開会いたします。（１３：３５）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、傍聴希望者がおり、入室を許可いたしましたので、報告いたします。
１市立病院所管事項、（１）報告事項、アの病院事業経営状況（１月～２月分）についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、平成２９年度１月から２月までの病院事業経営状況について御説明いたします。
資料の１ページをお開き願います。
まず、診療収益の状況でございますが、こちらのグラフの太い実線に丸印のついているものが平成２９年度の４月から２月までの実績でございます。
実績額は、下段の表の合計欄に記載のとおり、４月から２月までの１１カ月間の合計では４９億８，６４０万３，０００円となり、同期間の計画より１３．３％、７億６，３２２万１，０００円の減となっております。また、下段に記載の前年度の同期間の実績よりも５．４％、２億８，５５９万１，０００円の減という結果となってございます。
続いて、資料の２ページをお開き願います。
１月分の経営状況でございます。
まず、上の１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側、患者数については、計の欄のとおり、入院実績は６，７９０人、外来実績は１万３，４３０人で、計画より、入院では１，２８０人の減、１日平均では４１人の減、外来では１，０４８人の減、１日平均では５５人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は４億５，５０７万６，０００円で、計画より６，６４６万８，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額４億５，１３９万９，０００円で、計画より２，４７６万８，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況では、医業収益と医業費用との差し引きにおいて、１，０７２万３，０００円の収入超過となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が６９．５％、地域包括ケア病棟が７１．６％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は６９．８％となっております。また、精神病棟は４２．３％、全体では６５．０％となっております。
次に、資料の３ページをごらん願います。
２月分の経営状況でありますが、同様に、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側、患者数については、計の欄のとおり、入院実績は６，１８５人、外来実績は１万２，５３６人で、計画より、入院では１，５３６人の減、１日平均では５５人の減、外来では１，１９８人の減、１日平均では６３人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は４億３８５万６，０００円で、計画より９，９１６万６，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額４億４，０７３万２，０００円で、計画より３，５２８万４，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況では、医業収益と医業費用との差し引きにおいて、３，００８万７，０００円の収支不足となったものであります。
次に、４病床利用率ですが、一般病棟が７１．６％、地域包括ケア病棟が６５．２％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は７０．５％となっております。また、精神病棟は４２．０％、全体では６５．５％となっております。
続いて、資料の４ページをお開き願います。
こちらでは、４月から２月までの１１カ月間の経営状況について御説明いたします。
同様に、１患者数及び診療収益の状況のうち、表の左側、患者数については、計の欄のとおり、入院実績は７万３，７６６人、外来実績は１５万８２８人で、計画より、入院では１万４，３０５人の減、１日平均では４３人の減であり、外来では１万２，９９５人の減、１日平均では５９人の減となったものであります。
次に、表の右側の診療収益については、計の欄のとおり、入院・外来合計実績は４９億８，６４０万３，０００円で、計画より７億６，３２２万１，０００円の減となっております。
次に、資料の左下の２医業費用の状況は、実績額５６億１３５万６，０００円で、計画より２億６，２６６万５，０００円の減となっております。
この結果、３収支の状況については、医業収益と医業費用との差し引きにおいて、１億６，３７５万６，０００円の収支不足となったものであります。
最後に、４病床利用率ですが、一般病棟が７１．５％、地域包括ケア病棟が６５．９％、一般病棟と地域包括ケア病棟を合わせた病床利用率は７０．６％となっております。また、精神病棟は４１．６％、全体では６５．５％となっております。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
内山君：１点だけ状況についてお聞かせいただきたいと思います。
細かい部分になるかもしれないのですが、整形外科は、１２月あたりは割と好調というお話を聞いたところです。ただ、２月を見ると数字が大分下がっているように思われるのですけれども、このあたりについてはどのような状況なのでしょうか。
管理課長：整形外科の状況でございますが、２月に入ってから整形外科の医師のうち１名が体調不良により入院されました。御承知のとおり、特に冬期間については、整形外科の来院者が非常に多かったのですが、医師が１名減ったことによりまして、なかなか応需できず、残念ながらこのような結果となったものでございます。
内山君：ちなみに、その医師はいつからいつまで入院されたのですか。
管理課長：きょうは資料を持っておらず、正確な入院期間はお答えできないのですけれども、おおむね１カ月現場から離れていたものですから、このような形になったところでございます。
内山君：そうすると、３月には復帰されているということでよろしいですか。
管理課長：３月下旬から現場に復帰しております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：二つ質疑をしたいと思います。
一つは、予算特別委員会の資料で決算見込みも数値が出されているのですけれども、不良債務の約９億７，０００万円は、その時点である程度見込んだ数字だと思うのですが、２月、３月でこれだけ診療収益が落ち込むと収支に相当影響すると思います。
そこで、以前に提出された資料を踏まえると、収入で４億円ぐらい落ち込むのですが、決算見込みとしては、どういう見込みなのか、その辺をお伺いしたいと思います。いわゆる、収入と支出の関係と、それから、不良債務がどのぐらい出るのか、そのことについて、わかる範囲内で教えていただきたいと思います。
管理課長：御指摘のとおり、２月は目標に対して診療収益がかなり低い結果となっております。これは、ここ数年でもなかなかない数字でございましたので、当初、補正予算を組む段階で見込んでいた部分について、それよりもかなり下方修正しなければならないと考えております。
現在、３月分の診療収益が出たばかりで、まだ精査中なのですけれども、診療収益については、平成２９年度は５４億５，０００万円ほどではないかと思います。
費用については、先ほどの経営状況でもお話ししたとおり、医業費用そのものは、ほぼ計画におさまっておりますので、費用の増嵩はそれほどないと見込んでおります。
それらの結果、不良債務の額については、恐らく決算の当初見込みよりも若干ふえて、約１０億円になるのではないかという状況でございます。
赤坂君：２点目は、予算特別委員会の理事者質疑でもお話をしたのですけれども、資金収支についてです。
従前の委員会でも３月がピンチだという話をされていましたけれども、１月時点の例月では、３月末に借り入れは残り、それと同時に、現金は約３，７００万円という計画でした。３月末の時点で、最終的に一時借入金を幾ら借りたのか、そのときの残金がどのぐらいあったのか、アバウトで結構です。
そして、４月は一番大事なときですけれども、当然、一時借入金は返さなければなりませんが、それは一般会計から約１４億円を繰り出していただいて、それで返すということだと思います。返し終わった後、一般会計から繰り入れた日に返した、例えば、４月３日に繰り入れ、それで返したという時点でいいのですけれども、一時借入金はその時点でなくなっていると思われますから、現金残高は大体どのぐらいなのか。
もう少し言えば、去年と比較してどのぐらいの差が出るのか、ここが一番大事なところです。来年度に向けて非常に厳しい状況になりますから、そのことについて、わかる範囲内で教えていただきたいと思います。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１３：５０）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１３：５１）
管理課長：まず、御質疑の今年度の最終的な一時借入金の総額については、結果として３月の時点で１２億円となったものでございます。
先ほど御指摘のとおり、最終的にそちらの部分を年度末でやりくりするという形になりますので、１２億円を返済するために一旦お借りしている状況になります。最終的に年度末の現金残高については、１億５，０００万円ほど残っております。実は、以前にも予算特別委員会で資金の流れを御説明したのですけれども、年度が明けまして、実際には４月５日に１２億円を返済するのですが、副委員長の御指摘のとおり、結果として、その現金を賄う現在の当院の手段としては、一般会計から繰入金として約１４億円をいただきますので、これでその分を相殺しております。結果として、現金残高については、返し終わった後の部分でいくと約１億９，０００万円になっております。
もう一つの御質疑の昨年度の一時借入金の仕組みですと、今、正確な記録はないのですけれども、昨年はたしか年間で７億３，０００万円だったと記憶しております。残金の流れそのものについて、現金残高は今年度とそれほど開きがないので、結果として差し引きの分だけ変わると思っていただければと思います。同じ仕組みでいくと、年度末に一括で７億３，０００万円を借りて、４月５日ぐらいの段階で、一般会計からの繰入金でそれを賄います。一般会計からの繰入金の額は若干違うのですけれども、おおむね１４億円になりますから、単純に１４億円から７億３，０００万円を引くと、残り６億７，０００万円プラス現金が若干あるという状態になるので、昨年度はそのような状況だと御理解いただければと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、イの医師（主要役職者）の人事異動についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、医師（主要役職者）の人事異動について御報告申し上げます。
資料５ページをお開き願います。
まず、１人事異動の概要に記載のとおり、先ほど御挨拶をさせていただきましたが、定年退職に伴う病院長の交代により新病院長を任命するほか、病院内の体制強化を図るため、内科系、外科系、診療技術、それぞれの役割を明確にした副院長職を設置し、さらに、医務局体制の充実を図るため、診療統括監の事務取扱となっておりました医務局長の実配置について、それぞれ平成３０年４月１日付で人事異動発令を行ったので、御報告するものでございます。
次に、２発令内容についてでございますが、本年３月末に退職されました梶井直文前病院長の後任に富山光広病院長代理を昇任させております。また、阿部昌彦副院長の退職に伴いまして、内科系担当副院長については、病院長事務取扱といたしまして、外科系担当の副院長として岸本隆史診療統括監を充て、診療技術担当の副院長として信太知診療技術部長を昇任させる形となっております。さらに、診療統括監の事務取扱となっておりました医務局長には、渡辺雅子医務局耳鼻いんこう科主任部長を昇任させたところでございます。
続いて、資料の６ページをお開き願います。
今回、御報告申し上げた主要役職者の医師の人事異動のほか、平成３０年４月１日付の医師数について、主な増減を含め、参考までに御報告させていただきたいと思います。
資料の６ページ右側の平成３０年度の欄をごらんいただきたいと思います。
上から、各診療科の区分で、まず、総合内科については、当初、前年度に比べて正職員が２名減と見込んでおりましたところ、最終的に１名減の９名となっております。
また、後期研修医に当たる非常勤医師については、当初の見込みどおり３名減となりまして、総合内科の後期研修医の実配置はゼロ名という結果となっております。
次に、その下の内科でございますが、阿部前副院長が担当されていた人口透析部門を担当する後任医師の配置について、さまざまな関係機関に募集をかけておりましたところ、このたび、全国的にも少ないと言われております腎臓専門医や透析専門医などの専門資格を持つ医師を招聘できることとなりまして、役職として医務局内科主任部長、担当としては透析担当ということで採用することができたところでございます。
次に、二つ下の循環器科についてでございますが、こちらは１名減となりまして、配置数は最終的に１名となりました。
以上の結果、内科系医師数については、前年度に比べて４名減の１２名体制という形でのスタートとなっております。
内科系以外の診療科については、前年度に比べて人数が減った診療科はなく、この中でいきますと、外科、その次の整形外科の二つの診療科については、それぞれ１名ずつの増となっておりまして、医師数全体では、平成２９年４月１日現在では４４名だったところ、本年４月１日については、２名減の４２名となったところでございます。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
内山君：素人的で単純な質疑になってしまうかもしれませんが、人事異動に関して、副院長のところで内科系担当については病院長事務取扱となっております。ただ、病院長の専門は外科ということなので、このあたりは特に問題ないのか、いたし方ない人事配置なのか、そのあたりを伺います。
病院事務長：今回、市長とよく協議をいたしまして、副院長３名体制としました。総合型の病院でございますので、内科系、外科系は二つの大きな診療の流れということで、内科系担当の副院長、外科系担当の副院長は置くべきだろうということになりました。
ただ、内科系のスタッフにつきましては、なかなか充足されていない現状にあり、副院長に相当する職を任せられる内部の医師については該当者がいないということが一つの理由です。
昨年来、御説明しているとおり、現在、北海道大学の各内科系教室に対して、出張医、ひいては固定医の派遣を継続してお願いしているところでありますが、将来的にこれらの医局から内科系の副院長を招聘したいという考えもありまして、内科系のポストをあけているという意味もございます。
また、先ほど挨拶をさせていただきました富山病院長でございますけれども、専門は外科の医師でございます。消化器外科医でございますが、実は、現在、もう既に内科の外来に出ております。内科の外来に出まして、消化器系疾患を中心に内科の患者を実際に外来で診ておりまして、入院応需につなげているケースもございます。外科系業務を中心としながら、内科系業務も管理している実情にありますことから、そのように御理解をいただきたいと思います。
内山君：もう１点、それにかかわると思うのですけれども、一応、江別市立病院では、総合内科医という部門を持って、研修医の受け入れなどをしていると思います。そのあたりへの影響はないのか、指導医は今どういう状況になっているのか、お伺いします。
病院事務長：これにつきましても、昨年来、御説明しているとおり、従来の強力な指導力と専門的な知見を持った医師は、残念ながら、昨年度までにほぼ全員退職しております。
継続的に初期研修医の研修を受けられる研修病院という位置づけと、それから、新専門医制度における内科系の専門医の基幹型研修病院になっているという位置づけは変わりません。さらに言えば、指導医の資格を持っている医師も基準に合わせて確保できています。しかし、先ほど管理課長から説明をさせていただきましたとおり、当院の総合内科プログラムを履修する、いわゆる当院独自の後期研修医は、残念ながら本年度はゼロ名となっています。
ここ数年、総合内科に若い研修医が集まったことにより、救急やさまざまな医療対応のマンパワーに資することで一定程度の医療が回ってきたという部分は、正直申しまして相当大きなものがございました。しかし、現在、これがマンパワー的に非常に落ち込んでいることが病院の機能及び収益に対して少なからず影響を与えているものと考えております。
研修体制を維持していることで、初期研修医に関してはマッチングをしてくれるということがございますが、この週末、初期研修医に対して全道の病院がプレゼンテーションをする会がありまして、私も行ってきました。そのとき、当院もブースを出しましたが、実は、ここ数年では一番多くの学生が説明を聞きに来てくれました。これは、傾向として、札幌圏の病院が人気があるということと、ことしから、研修病院に対する医学生の選定の目がすごく変わったと思います。それは、事実上、新専門医制度が走り始めておりますので、卒業後すぐにきちんとキャリアプランを考えなければならないという意識を持った医学生が非常にふえたという実感を得たところであります。したがいまして、研修医の確保につきましても、今後とも地道な活動を継続していかなければならないと考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、ウの患者支援センターの開設についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
医事課長：それでは、私から、患者支援センターの開設について御説明いたします。
江別市立病院では、入院時における手続や退院時における在宅復帰に向けた支援が円滑に行えるよう、旧院友会売店跡地を活用して患者支援センターを設置しました。
また、あわせて、患者支援センターを運営するため、組織改編により患者支援室を新設しました。
これにより、これまで受付の１番窓口で行っていた入院手続の説明や、外来や病棟で行っていた入院後の治療内容の説明、患者情報の把握などを統合して１カ所で行うことといたしました。
それでは、資料７ページをお開き願います。
まず、１開設の目的でございますが、入院を予定している患者が安心して治療を受けられるよう、入院中の生活や入院後の治療計画を説明し、あわせて退院後の生活や在宅療養等の相談を行うことにより、切れ目のない支援体制を整備することを目的としております。
次に、２業務内容でございますが、入院支援としましては、患者支援室の看護師が入院決定から入院前日までに必要な準備等に関する説明を行い、入院に至った経緯などの患者情報を把握します。
また、退院支援としましては、地域連携室の社会福祉士及び看護師が、退院後の経過観察や生活、療養等に関する指導を行うほか、必要に応じて介護サービスの利用や訪問看護等に関する助言、相談等を行うこととしております。
次に、３運営体制でございますが、４月１日付で組織改編を行い、患者支援室を新たに設けて、看護師３名を配置いたしました。これにより、患者支援室の看護師が中心となって、地域医療連携室、外来、病棟、薬剤科等の部署と連携を図ることで、総合的な患者支援体制をしいております。
次に、４設備等でございますが、１階救急外来側の旧院友会売店跡地を改修し、相談カウンター３カ所と個室を設置しました。改修に合わせて、１階医事課事務室内に設置していた患者相談窓口をここに移設し、担当職員が診療や費用等に関する相談を受け付けております。
現在、患者支援センターは、試行的運用により事務手順を確認しているところであり、５月７日から本格運用となる予定であります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
齊藤佐知子君：患者支援センターの開設ということで、これから入院を予定している患者が安心して治療を受けられるよう、また、入院中の生活や入院後の治療計画を説明して、その後の生活、在宅医療の相談を行うことによって、切れ目のない支援体制を構築することはすごく大事なことであり、地域医療を担っていく上では大切な分野だと思っております。
そこで、運営体制を見たときに、看護師３名を配置すると書かれています。当然、この業務内容では、看護師の配置が必要かと思うのですけれども、今までの地域医療連携室で担っていたメディカルソーシャルワーカーの業務と似たような部分があります。ここを見ると、担当職員を配置して、地域医療連携室、外来、病棟、薬剤科等々と連携を図るとなっているので、その辺の運営体制をもう少しはっきりお聞きしたいと思います。
看護師を配置しているところは、看護師でなくても担える業務なのかと感じたものですから、なぜ看護師３名を配置するのか、お聞きします。
事務局次長：今回、患者支援センターの開設に合わせて患者支援の体制を強化したということでございます。設けた患者支援室は、特に入院の際にこちらからいろいろと御説明して、今後の退院に向けてさまざまな支援が必要かどうかというところを、病状の把握とあわせて確認するという機能を主に担っていると思っています。患者とのやりとりの窓口は、今の業務の中でも看護師が非常に大きな役割を担っておりますので、現在担っている仕事の形に合わせて看護師をここに配置したということでございます。
資料の中には細かく書いていないのですが、地域医療連携室と患者支援室を同じ事務室に配置しておりまして、患者支援室の看護師、あるいは、地域医療連携室の社会福祉士などが連携して入院から退院まで切れ目のない支援を行っているところでございます。
齊藤佐知子君：患者に対する丁寧で切れ目のない支援体制ということは十分理解をしております。ただ、私は、この役割が看護師でなければならない分野なのかという部分に疑問を感じています。今現在、入院の決定から入院前日までに必要な準備等に関する説明を行っているということですけれども、これも業務の内容の細かい部分を言うとどうかということがあります。先ほどもお話ししたように、この業務内容を見たときに看護師でなくてもできる業務なのかと思ったものですから、そこにあえて看護師３名を配置しなければならない理由を改めてお聞きします。
病院事務長：資料の内容等々で御理解をいただけなくて、まことに申しわけございません。
結論から言いますと、看護師でなければだめでございます。先ほどから私どもの説明がまずいのでしょうけれども、患者支援室という組織と患者支援センターが一緒になってしまっていると考えております。
患者支援室は、あくまでも看護師３名体制による新しい組織でございまして、今までの地域医療連携室は看護師及びＭＳＷプラス事務員であり、これと委託業者が行っている入院時の説明、さらには、患者サポート体制における患者相談担当事務員、これら既存の組織の人間が全てワンストップで患者支援センターにかかわるということです。
新たにふえた患者支援室は何をやるかというと、一番大きいのは、再三、御説明しているとおり、病棟はＤＰＣで回っておりますので、患者数はともかく、平均在院日数は非常に短いです。平均在院日数が短いということは、新規の入院患者が頻回に入るということです。新規の入院患者が頻回に入るということは、入院時の説明、服薬指導、さらには病歴の聴取、原病名の再確認など、これは病棟の看護師が全部やっておりますが、これは、どこの急性期病院でも非常に負担になっております。そのため、入院までの手続がうまくいかないとか患者にうまく説明できないという現象がどこの病院でも起きているので、急性期病院では、病棟にかわって、外来に配置する専任の看護師がそれを全てアセスメントして段取りをした上で病棟に申し送ります。こうしますと、病棟には全部の情報が入っていますので、あとは病室の案内と最低限の御案内で入院していただけます。最終的にはこれを目指しているということでございます。
ただ、そうは言っても、同じ入院でもいわゆる緊急入院では当然これができませんので、余り従前と変えることができません。こういうことがうまくいくのは、いわゆる約束入院、予定入院の患者で、かつクリニカルパス、診療計画をきちんと立てられるような病気の患者が事前の入院期間の説明や病状聴取などを計画的にできるということで、まずはそこから始めていくという体制で、順次、拡大をしていくという流れになっています。
したがいまして、御案内の看護師でなければならないのかという質疑につきましては、そういう医学的なかかわりをすることになるものですから、ここの配置は看護師にかわって事務員やＭＳＷが行うことにはなりません。
齊藤佐知子君：今の病院事務長の説明を伺って理解をいたしました。
患者支援センターの中に患者支援室を設けると書いてありますが、この患者支援室の中に看護師３名を配置しますけれども、ワンストップ窓口として地域医療連携室もあるのですか。イメージしづらいため、きちんとしたフロー図が欲しかったと思っております。
病院事務長：資料が不足していたようで、まことに申しわけございません。
イメージとしては、例えば、私がきょうから入院するとします。さらに、私が高齢で退院するときにいろいろな支援を受けなければならないというケースだとすると、そこに地域医療連携室のＭＳＷもいますし、事務的な入院手続のことになれば、委託事業者の担当者がいます。また、困り事があれば、患者サポートの担当者も一緒にいます。この患者にかかわる全ての組織の職員が総合的に支援をさせていただくというイメージで捉えていただければよろしいかと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：関連で、この後、説明を受ける予定になっている診療報酬改定の関係です。
今回の改定の概要を見ますと、今までは入院してから算定するという診療報酬の考え方でありましたけれども、改定によって、今説明があったような、入院前からいわゆる在宅診療までの継続したサービス提供についての報酬が設定されたようです。そういうことからすると、診療報酬改定に即したものでそれなりに加算評価されるという認識でよろしいのでしょうか。
事務局次長：今回の診療報酬改定では、今までの加算の考え方、体系を見直して、患者支援センターの開設と関連するような新しい加算が設定されたところでございます。患者支援センターの運営に関しまして、一定程度、診療報酬に反映できる加算がとれるものと考えております。ただ、加算を念頭に患者支援センターの開設を進めたというものではございません。ほかの病院でも入院患者に対する一連の支援窓口を設けておりまして、当院もそういった流れに沿って、今回、患者支援センターを設けました。また、診療報酬改定で新たな仕組みが出ましたので、それを適用していくということで考えております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
本間君：この運営体制の中で、看護師３名がこちらに配置転換になったということでございます。この３名は新規の増員ではないと聞いておりますので、各担当の部署、または、現場から３名がそちらに移られたということなのだろうと思います。
看護師は不足ぎみであるし、それから、勤務体制もなかなか厳しい状況の中で、例えば、夜勤をされる、逆に言えば、夜勤ができる看護師が少ないと思いますけれども、この中の３名はもともと夜勤をされていない方なのでしょうか。また、新規の増員ではなくて配置転換になったということですが、この３名がどういったところから移られてきたのか、現場に影響はないのか、そして、この３名が新しくこちらに移られましたから、その穴埋めといいますか、手当てが大至急必要なのではないかと思いますけれども、そのあたりを御説明いただければと思います。
管理課長：この看護師３名の内容ですけれども、師長、そして、副師長においては、もともと管理職業務についている職員でございまして、夜勤についていない職員でございます。
もう１名についても、配置人数に対して影響がない職員を選定しておりますので、結果として夜勤の配置に影響のない異動となっております。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：今回、ワンストップということで、患者支援センターを開設するということは、本当にいいことだと思います。
細かいというか、取り越し苦労かもしれないのですけれども、このセンターについては、ワンストップということで、入院される方であったり、これから退院される方も、両方が使われると思います。心配し過ぎなのかもしれませんが、そういう場合にあって、これから入院される方と退院される方が同じ部屋の中にいることによる感染症対策は心配しなくていいのか、もしくは、そういうことは考えておられるのか、伺います。
事務局次長：患者支援センターは、これから入院される方、退院される方の窓口を一本化して、いろいろな御説明をさせてもらうのですけれども、当然、病院全体としては感染管理の対策を行っております。例えば、感染症の拡大が非常に心配される方を患者支援センターに誘導することは考えておりませんので、感染が懸念される患者については、当然、一般的な感染管理の一環として別な場所で御説明するといった対応を考えております。このセンターの開設が感染症の拡大につながるようなことは決してないように運営していくつもりでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、エの平成３０年度診療報酬改定の概要についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
医事課長：それでは、私から、平成３０年度診療報酬改定の概要について御説明いたします。
平成３０年度診療報酬改定につきましては、これまで、当委員会でも、国の検討経過などについて御説明させていただいてきたところでありますが、３月５日付で厚生労働大臣告示が行われ、また、その内容について、同日付で都道府県等へ通知されたところでありますので、その概要を御報告させていただきます。
別冊１をごらんください。
これは、厚生労働省が医療機関等への説明用に作成した資料の一部を取りまとめたものです。
内容は多岐にわたりますことから、市立病院に関する部分に絞って御説明させていただきます。
初めに、別冊１の１ページの下段をごらんください。
診療報酬は２年に１度改定されることが通例となっており、平成３０年度はここで四つの項目に整理されているとおり、多様な改正が行われています。
具体的な項目でありますが、３ページ上段をごらんください。
今回の改定では、入院医療に関する大きな改正が行われています。新たな入院医療の評価体系では、基本的な医療の評価部分と診療実績に応じた段階的な評価部分の二つの評価を組み合わせた体系に再編、統合されました。当院は、この図のうち、右側の急性期医療と中央の地域包括ケア病棟入院料が該当します。
次に、別冊１の４ページ下段をごらんください。
急性期医療の入院基本料の変更点を示しています。今回の改定の中で、市立病院に最も大きな影響があるものと考えられる部分です。
現行の制度では、一般病棟入院基本料として７対１入院基本料と１０対１入院基本料がありますが、この報酬の差が大きく、７対１入院基本料から１０対１入院基本料への届け出変更が実質的に困難であることから、７対１入院基本料と１０対１入院基本料の間に中間の評価基準を設け、弾力的かつ円滑に対応できるように再編、統合されました。
色の濃いグレーの部分は、看護職員配置１０対１を前提としており、これが基本部分となります。そこに診療実績に応じた評価として、重症度、医療・看護必要度の該当患者の割合により、薄いグレーの階段状の部分が上乗せされる形となります。このうち、一番点数の高い入院料１は、これまでの７対１入院基本料に相当する看護師配置が求められます。
また、入院料４から入院料７に該当する医療機関は、入院料２や入院料３に直接届け出ることができず、一旦入院料１の体制を届け出て、一定期間その実績がある場合に、入院料２あるいは入院料３への届け出ができるものとされています。
次に、別冊１の５ページ上段をごらんください。
こちらは、新しい急性期一般入院料１から入院料７につきまして、看護職員の配置、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合、平均在院日数など、必要な実績の基準を表にしたものです。
表中２段目、３段目の患者割合につきましては、現行の７対１入院基本料、１０対１入院基本料の基準でも評価している項目でありますが、新たに必要度1、2が設定され、必要度2は厚生労働省に提出している診療実績データを用いて算定されることになっております。
入院料１で届け出を行うためには、現行方法による評価方法である必要度1で３０％以上、診療実績データを用いた評価方法である必要度2で２５％以上という条件を満たす必要があります。
次に、別冊１の６ページ上段をごらんください。
重症度、医療・看護の必要度の評価基準の見直しにつきましては、開腹手術の評価日数が５日から４日に短縮され、手術等医学的状況の適切な評価がされるようになりました。
また、認知症やせん妄状態の患者に対する医療について適切に評価されるよう、該当患者の基準の見直しが行われました。
次に、別冊１の７ページ上段をごらんください。
重症度、医療・看護必要度2につきましては、モニタリング及び処置等に関するＡ項目と、手術等の医学的状況に関するＣ項目は、診療実績データを用い、患者の状況等に関するＢ項目は、従前どおり看護師のスコアにより算出されます。この看護必要度につきましては、これまでは月ごとの数値で判定されてきましたが、今後は３カ月平均で、要件を満たす、満たさないが判定されることになりました。
次に、別冊１の１１ページ上段をごらんください。
地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料につきましては、現行の２段階から４段階に再編され、当院は入院料２に該当します。
今回の改定では、看護職員配置や重症度、医療・看護必要度から成る基本部分と、在宅復帰率、室面積の要件に係る部分に自宅から直接地域包括ケア病棟に入棟する患者割合など、地域包括ケアに関する実績を評価する部分が新たに加わりました。
ただし、こちらは２００床未満の病院に限るものでありますので、今回の改定では当院に実質的な影響はありません。
次に、別冊１の２１ページ上段をごらんください。
短期滞在手術等基本料につきましては、当院のようなＤＰＣ対象病院では、ＤＰＣ、ＰＤＰＳによる包括評価が優先され、従前の短期滞在手術等基本料２及び３での算定ができなくなりました。
次に、別冊１の２９ページ上段をごらんください。
入退院支援の評価につきましては、病気になり入院しても、住みなれた地域で継続して生活できるよう、入院前からの支援の強化や退院時の地域の関係者との連携推進など、切れ目のない支援となるよう評価が見直され、これまでの退院支援加算から入退院支援加算に名称が変更されました。
次に、別冊１の３０ページ上段をごらんください。
ただいま御説明いたしました入退院支援のうち、特に入院前に行われた支援に対しては入院時支援加算が新設されました。
なお、このような切れ目のない支援を実現するために、新たに開設します患者支援センターの果たす役割が大きくなるものと考えております。
次に、別冊１の５４ページ上段をごらんください。
救急医療の充実のうち、夜間救急における外来看護体制の充実につきましては、２次救急医療機関における重症救急患者の受け入れに対応するため、専任の看護師を配置している場合に、新設された救急搬送看護体制加算が算定できることになりました。
当院では、救急診療室に看護師を配置しておりますので、現行の体制が評価される仕組みが今年度からできたものと言えます。
次に、別冊１の６５ページ上段及び下段をごらんください。
感染症対策・薬剤耐性対策の推進につきましては、現行において感染制御チームを組織するなど、感染防止対策地域連携加算を算定している保険医療機関が抗菌薬適正使用支援チームを組織し、抗菌薬の適正な使用の推進を行っている場合に、新たに抗菌薬適正使用支援加算が算定できることになりました。
次に、別冊１の６６ページ下段をごらんください。
医療安全対策加算につきましては、他の医療機関との間で医療安全対策に関する評価を相互に行うことで、新設された医療安全対策地域連携加算が算定できることになりました。
なお、当院は医療安全対策加算１となります。
次に、別冊１の７１ページ上段をごらんください。
医師事務作業補助体制加算の見直しにつきましては、働き方改革推進の観点から、医師等の負担軽減策として効果のある複数の取り組みを計画に盛り込むことが加算算定の要件とされ、同時に評価の引き上げが行われました。
当院としては、強化された要件に適応できるよう、平成３１年３月までの経過措置期間内に対応を進めていく予定です。
次に、別冊１の７３ページ下段をごらんください。
専従要件の緩和につきましては、より効率的な医療提供を可能とする観点から、医療提供の質の確保に配慮しつつ、弾力的な運用が可能となるよう、他の業務との兼任を可能とするなどの見直しが行われています。
次に、別冊１の７８ページ下段をごらんください。
下の囲みになりますが、後発医薬品の使用促進に関する評価が変わりました。これまでは、１年間の使用割合がＤＰＣの機能評価係数2に反映される仕組みでしたが、直近３カ月間の数量シェアを加算として反映する仕組みに変更されました。
当院は、４月現在で数量シェア８０％を超えておりますので、新たに後発医薬品使用体制加算２の届け出を行っております。
次に、別冊１の８１ページ下段をごらんください。
入院時食事療養費（2）につきましては、流動食のみを提供する場合には、現行では４５５円でありましたが、平成３０年４月以降の自己負担額の増額に合わせて、４６０円に見直されました。
最後に、８３ページ下段をごらんください。
今回の改定に当たり、それぞれの項目ごとに経過措置が設けられております。
当院に関するもので特に重要なのは、表の４重症度、医療・看護必要度の見直し１であり、経過期間は平成３０年９月３０日までとなっております。これは、ＤＰＣ病棟５単位、地域包括ケア病棟１単位の計６単位、２７８床の入院基本料に関係するもので、これらの病棟の看護必要度が新基準に照らしてどの水準にあるかを見定めた上で、経過期間内に入院基本料の届け出を行うべく、検討を進めているところであります。
次に、補足資料について説明させていただきます。
補足資料の１ページをごらんください。
今回の診療報酬改定に係る施設基準届け出一覧でありますが、４月１日適用となり、届け出済みのものは、１に記載の７項目であります。
また、５月以降に届け出を行うべく、現在検討中のものは、２に記載の４項目であります。
次に、補足資料の２ページをごらんください。
平成３０年度ＤＰＣ係数につきましては、１ＤＰＣ係数が平成２９年度の１．３１５６から平成３０年度は１．３６３７となり、比較しますと０．０４８１のプラスとなります。これにより、平成２９年度の診療収益をもとに換算すると、年間約８億円の増収に相当します。
また、ＤＰＣ係数内、機能評価係数1につきましては、その内訳を２に記載しておりますので、御参照願います。
なお、薬価につきましては、今回の改定でマイナス１．６５％となりますので、当院におきましては、年間で１，２００万円程度のマイナスとなる見込みであります。
以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
吉本君：多分収益がふえるということを前提に病院の条件に合致しているところを示していると思うのですが、それでどの程度の影響があるのか、もし試算をされていたらお聞きします。
事務局次長：現在、当院で届け出を行っている部分といたしましては、補足資料の１ページをごらんいただきたいと思います。
まず、地域包括ケア病棟入院料２のところなのですけれども、これは括弧で書いてあります看護職員夜間配置加算というものができまして、これについては、年間で約５７０万円の収益増になるということであります。また、次の医療安全対策地域連携加算１につきましては、おおむね２５０万円の収益増になります。次の後発医薬品使用体制加算２については１８０万円程度の収益増、次の人工腎臓については１４０万円程度の収益減になるところでございます。
導入期加算１と乳腺炎重症化ケア・指導料については、実績に応じてこの加算を算定できるのですけれども、件数が余り多くないといいますか、実は収益にはそれほど大きな影響がないと思っておりますので、何件ぐらいあるかは把握しておりません。ただ、額としてはわずかな金額になると考えております。
最後に、救急搬送看護体制加算は１２８万円程度の増収ということで、この届け出に関しましてプラス・マイナスを今申し上げましたけれども、１，０００万円程度の増収につながると考えております。
５月以降に届け出予定の項目については、まだ調整中でございまして、急性期一般入院基本料が一番大きなところなのですが、ここはなかなか増収ということにはならず、一番高い入院料１をキープして現状を維持できると考えております。ここが収益的には非常に大きなところですけれども、何とか現状を維持したいと考えているところです。
吉本君：薬価などが下がると言われており、もしかしたら大きな影響があって、全体として減収になるのではないかと心配していたところですけれども、結果、今回は若干のプラス改定で、今のお話ですと、市立病院にとっては、そんなに大きな減収になるような改定ではなかったと理解をしましたが、それでよろしいのかどうか、確認させてください。
事務局次長：今回の診療報酬改定は、当院としても非常に心配していたところでございますが、結果としては大きなマイナス要素はなかったということで、安堵しているところでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
内山君：まだ十分に理解できていないので、１点だけお聞きしたいのですけれども、急性期一般入院基本料と市立病院とのかかわりについてです。
もう説明したかもしれませんが、入院料１から入院料７までありまして、これは市立病院の状況や実績に応じて割り振られるのか、それとも、市立病院の判断で選んでいく形になるのか、そのあたりについてお伺いします。
事務局次長：資料としては、別冊１の５ページの上段をごらんいただければと思います。
入院料１から入院料７が並んでおりまして、一番重要なのは、この表の３段目と４段目にある患者の割合や、重症度、医療・看護必要度と記載している部分でございます。これが、言ってみれば、入院料１から入院料７を決める基準となります。割合が３０％、２７％、２１％、１５％と書いておりますが、これは江別市立病院の入院患者の重症者の割合と言っていいかと思います。その重症者を一定程度キープできないと、この入院料にならないということでございます。
もう一つの要因としては、看護職員１０対１以上とか７対１以上と書いていますけれども、これは看護師の配置の数でして、当然、入院料１については、看護職員７対１という基準をキープしなければならないと同時に、看護必要度３０％をキープしなければなりません。当院は、看護師を一定程度配置しておりますので、そうすると、鍵になるのは重症者の割合でございます。重症者の割合については、日々入院する患者の病態によって変わってきますが、言ってみれば、看護必要度がキープできないと、入院料は入院料１から入院料７に従ってだんだん低くなっていきますので、入院料１ではなくなります。ですから、今後、看護必要度の割合、重症者を一定程度病院の中で診ていくことが、病院経営にとって非常に大きな要素となります。今、重症者を一定程度ケアして、それに応じた診療報酬を得ていかなければならない状況にございます。
内山君：この急性期一般入院基本料については、経過措置で９月までに届け出るということですから、それに向けていろいろ検討していくというお話だったのですけれども、基本的に市立病院としての考え方の方向性はある程度決まっているということなのでしょうか。
事務局次長：先ほど申し上げたとおり、一番高い入院料１を取るだけの看護職員を確保しています。言ってみれば、それだけの経費をかけておりますので、入院料１をキープしていかなければならない、これが市立病院としての大きな方針、考え方でございます。
内山君：きちんとした質疑になっているかどうかわからないですけれども、看護職員７対１以上の方向性に持っていくということなのですが、重症度が変化するということでした。
最終的には市立病院のあり方にかかわってくると思うのですが、一定程度の重症度がなければ高い入院料が得られないということなのですけれども、そうすると、今後は重症患者を優先して受けられるというか、重症度を一定程度保つような病院経営を進めていくということでしょうか。
事務局次長：当院では、これも診療報酬改定への対応という側面がございますけれども、平成２８年度に急性期の病棟と地域包括ケア病棟の二つの病棟を設けるという病棟再編を行っております。このときの主眼といいますか、考え方は、急性期の患者をＤＰＣ病棟で診まして、一定程度治療が落ちついた患者は地域包括ケア病棟に移っていただき、そこで在宅に向けた準備をしていただくということになります。ＤＰＣ病棟と地域包括ケア病棟にうまく分割することで、一般病棟の重症患者を集中的に診て、看護必要度のそれほど高くない患者は地域包括ケア病棟に移っていただいて、そこで在宅復帰するという病棟の再編成を行いまして、今日までそういう運用をしてきております。
今回の診療報酬改定も、地域包括ケア病棟とＤＰＣ病棟の運営を最適化していくといいますか、そういう方針を変えずに平成３０年度の診療報酬改定に適用して、これまでと同様に病院の機能を何とか保っていきたいと考えております。
内山君：そうすると、そもそも出発点は違うのかもしれませんけれども、別な方面から市立病院の病棟再編に向けて検討するような話もあったのですが、今回、急性期病棟に係る診療報酬改定があったことによって、一定程度の重症度を保つために地域包括ケア病棟の割合にも絡んでくるのでしょうか。
事務局次長：患者数も重症者の割合もそうですが、新しい制度では看護必要度のとり方の基準も変わっていますので、９月末までの経過措置の中で、看護必要度の割合がどれくらいになるかを見きわめていかなければなりません。もちろん入院患者数の絶対数とも連動してくるものですので、その二つの要素を見きわめていきますが、場合によっては、さらなる病棟再編が必要になるかもしれません。基本的には今の形でいきたいと思っておりますけれども、病棟再編を含めて、９月末までさまざまなことを考えていきたいと思います。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：同じような質疑になるのですけれども、基本の部分を改めてお伺いします。
全体を見ると、看護師にかかわることが改定内容に結構含まれていると思います。そういう意味では、今、質疑にありました看護体制のお話は７対１の看護体制を前提にしていますけれども、７対１の看護体制と患者サービスの課題はおいておいて、改定内容のことについて確認させていただきます。
今説明のあった別冊１の５ページ下段に、具体的な重症度、医療・看護必要度の見直しに即した改定内容が示されていますが、これを見た限りでは、江別市立病院として、７対１の看護体制か１０対１の看護体制か、自分で選んで申請して、それを前提に改定内容にあるような重症度や医療・看護必要度によって点数が変わるということなのかというふうに読み取らせていただきました。
下の表にありますように、江別市立病院が今の７対１の看護体制で申請していくことになると、現行は１，５９１点ですが、いわゆる７対１入院基本料と１０対１入院基本料を統合した改定内容では、改定後は、重症度の３０％以上をクリアした入院料１は今までの１，５９１点で、そこから７分割されています。逆に考えると、１０対１の看護体制を選択して、ここにある重症度や医療・看護必要度を高めていって、ほぼ７対１の看護体制に近いところを目指していくこともできるような改定内容になっていると思います。
総合的には、先ほど言ったように患者サービス度とか、経営のことだけではなかなか選択できないという考え方もあると思いますが、改定内容としては、今、私が言ったようなことでよろしいのかどうか、確認させていただきます。
病院事務長：入院基準をどう選択するかは、公・民問わず従来から病院の裁量でしたので、そこの基本は何も変わっていません。ここ数カ月、相当な数の報道があったのですが、この２年間の見直しの中心は看護体制７対１病棟の見直しで、看護体制７対１の病床が多過ぎるということを国がはっきり言っております。基本的に一定程度重症度の高い患者を確保できない病院は７対１の看護体制から御退出願いたい、これは明らかに今回の制度改正が意図しているように見えます。
今、委員から、まず１０対１の看護体制にして、７対１の看護体制を目指すという御案内がありましたけれども、今回、一度７対１の看護体制から落ちてしまうと、そこからはい上がるのは物すごく難しい制度になりました。なぜかと言うと、入院料３と入院料４の間には目に見えない物すごく高い壁がありまして、入院料１、入院料２、入院料３の間は自由に行き来できるのですけれども、一旦、入院料４に落ちますと、その次から入院料３には戻れません。入院料４に落ちてしまうと、次は入院料１を目指すしかありません。一旦、入院料１の基準をクリアしてから、その後もう１回考えるということになります。ですので、事実上、７対１の看護体制から退出するともう戻れない制度になりまして、それほど自由自在に行くわけではありません。ですから、国が言っているのは、この際、病院の性格を明確にしなさいということにほかならないのではないかと思っております。
ちなみに、１，５９１点という話がありましたが、補足資料の２ページを見ていただきたいのですけれども、当院はそもそもＤＰＣ病院ですので、出来高算定にならない限りは千五百何点というのは出てきません。疾病コードごとに点数が決まっておりまして、その掛け数で何％割り増しでもらえるのか決まってきます。
それでは、入院料１で何％割り増しになるのかというと、２の表の一番上でございまして、一般病棟入院基本料の１のイ、急性期一般入院料１は、平成２９年度の従前の看護体制７対１基準だったら何％増しかということなのですけれども、１０．０１％増しでした。今回の新基準では、端数が切り捨てられて１０％増しです。基本指数に７対１の看護体制だったら、１０％増しになります。１０％は大きいので、相当高い点数になります。これが段階的に入院料２から入院料７に行くに従ってこのポイントが落ちていく、そのようにお考えいただければよろしいかと思います。
ＤＰＣ制度は一定の入院期間を過ぎますと今度は出来高算定になりますので、その期間で１，５９１点にはならないのですけれども、この１，５９１点の欄にぶら下がっている入院から何日が経過したら何点になるという点数で出来高算定をします。よって、全く関係ないわけではないのですが、かなりの割合の患者がこのＤＰＣ係数で算定をすることになります。
今、当院の内科は大学とは関係していないのですけれども、急性期の症例を目指してくる内科以外の医師の派遣先としていろいろと判断される部分があると、病院長も言っています。とりあえず、当院の規模と診療内容の可能性から言えば、まずは７対１の看護体制で看護必要度を算定できるように重症度の確保をしなければならないという方針です。
岡村君：関連で、懸念する材料かと思うのは、今、病院事務長から説明があったように、７対１の看護体制を減らして特定の大きな病院だけに集約していくという話は、従前からずっと言われていて、それがこういう形で数値化されて出てきたということなのでしょう。そうすると、国の方針の結果として係数でこうやってあらわしているということは、例えば、７対１看護体制で申請してスタートしたけれども、入院料４だとか入院料５という実績しか上げていないとなったときに、国からの指導されるのかどうか、そういうことが含まれているのかお聞きいたします。
病院事務長：指導はございません。そもそも入院料の申請は自主的にやるものでございまして、自主的に過去３カ月間のデータを上げて、当院は入院料１または入院料２ということになります。これは先ほどの説明であったと思うのですけれども、３月までは１カ月単位の見直しでした。１カ月でも基準を満たせなければ、その翌月の初日までに離脱する届け出をしなければなりませんでした。特例として、基準の１０％以内であれば、軽微な変更ということで１カ月間だけ猶予がありました。これは申請のタイミングがありますので、実質３カ月の猶予がありました。ところが、今回は１カ月ルールが廃止されまして、あくまでも全３カ月平均のローリングになりました。３カ月のデータは、病院事務局と看護部で、毎日必ずチェックしているのですけれども、このデータのチェックが３カ月ごとになって、基準を満たさなくなったら、例えば、４月分の実績がわかるのは５月ですから、５月に４月分の実績がわかったら、６月１日に向けて自主的に変更届を出さないと、もしばれたら診療報酬返還といった大きな騒ぎになります。だからこそ、これは慎重かつどこを目指すかという方針を立てていかないと非常に難しいということを昨年末から申し上げていたということでございます。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
次に、オの自治体病院等広域化・連携構想、札幌圏域江別地域行動計画についてを議題といたします。
本件に対する報告を求めます。
管理課長：それでは、私から、当委員会より資料要求のございました自治体病院等広域化・連携構想、札幌圏域江別地域行動計画について、この内容の主な部分を御説明申し上げます。
別冊２の１ページをお開き願います。
この資料については、北海道において作成されたものと聞いております。
北海道におきましては、将来、この時点での地域における必要な医療のあり方の議論を活性化させるため、平成２０年１月に北海道から市町村、住民への提案として、自治体病院等広域化・連携構想を策定したと聞いております。
この策定から４年が経過いたしまして、医師を初めとする医療従事者の不足や地域偏在などを背景とした自治体病院等の経営は厳しさを増しておりまして、また、医療そのものの持つ専門性や医療制度の複雑さもあって、実際上、関係者以外にはその現状や課題が十分共有されていないと北海道としては考えたようでございます。
このようなことから、自治体病院等広域化・連携構想において、まず、受診動向調査等によりまして設定した区域を参考に、江別市の場合は、江別市を含む３市２町１村で構成する札幌・江別地域におきまして、平成２４年度に札幌圏域自治体病院等広域化・連携構想検討会議地区部会が開催されました。その会議の中でまとめられたものが、今回御提出したこの札幌圏域江別地域行動計画と聞いております。
続いて、別冊２の３ページをお開き願います。
地域の状況のうち、江別市の状況についてあらわしたものがこちらとなっております。
内容については、江別市近郊の主な医療機関の位置、そして、それぞれの距離などを示したものとなっておりますので、詳細については後ほど御参照いただきたいと思います。
続いて、別冊２の８ページないし９ページをお開き願います。
いわゆる行動計画の中での地域の方向性、将来の目指すべき姿として、診療科別の医療、また、在宅、救急、小児、産科などについて、それぞれごらんのとおり記載されております。
この中で、江別市立病院として特筆して記載されておりますのが、別冊２の８ページ中段の在宅医療の右側の下ほどになりますが、訪問診療の取り組みということで、内容は、かかりつけ医としての体制の充実を目指すべき姿として北海道で定めたという形になっております。
ちなみに、別冊２の１０ページに記載されておりますとおり、この計画そのものの取り扱い期間については、平成２９年度を目標年度といたしまして、策定年度の平成２５年度から５カ年の取り組みと定められているものでございます。
続いて、この後のページについてですけれども、別冊２の１１ページにございますとおり、アクション1と書いております。実際上、この後、アクション1からアクション3ということで、それぞれの役割や取り組み内容について記載された内容となっております。
次に、別冊２の１２ページをお開き願います。
アクション2分野別の取り組みの中で、特に江別市立病院に特化されて記載されているのが、このページの上段の医師派遣・研修体制の構築のうち、二つの項目について記載がございます。
まず、医師派遣体制の確立としては、総合内科医育成のための研修体制の強化ということで、総合内科医教育センターについては、北海道からの総合内科医養成機関として指定をされておりますので、こちらの運用をしながら派遣体制を確立し、さらに、その集まった総合内科医を派遣する体制についても確立するべきという書きぶりとなっております。
続いて、その下の研修体制の構築についても、同様の総合内科医育成のための研修体制の強化ということで、当院を名指しで記載されたものはこのような内容となっております。以上です。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。
内山君：この計画は、平成２５年３月に北海道で策定されたものということですけれども、策定に当たって、別冊２の１ページに札幌圏域自治体病院等広域化・連携構想検討会議地区部会が開催されたとありますが、江別市はどの程度かかわって策定されたのか。江別市だけではなくて、ほかの周りの市町村も、どのような形でどの程度かかわって策定されたものなのか、わかればお伺いします。
管理課長：実際の策定作業については、主に北海道の保健所単位でそれぞれ策定したという形になっておりまして、市内にございます保健所の職員が中心となりまして、各市町村からそれぞれ医療部門を担当する者が数回参加して、最終的に保健所のほうでまとめたと聞いております。なので、文案そのものについて、会議の中で当然意見を取り交わすという部分はあったと聞いておりますけれども、最終的な構成や策定そのものに当市が深くかかわったとは聞いておりません。
内山君：細かいことなのですけれども、この計画自体は自治体病院等となっているのですが、今、他の市町村等でも、民間の病院を含めた経営の一体化というか、広域化という連携があるのですけれども、この段階では民間病院もこの等の中に含まれているのですか。
管理課長：推測ということでお聞きいただければと思うのですけれども、わかりやすいのが、別冊２の３ページ以降で、それぞれ市町村別の医療機関の位置図が書かれております。
御承知のとおり、江別市は、江別市立病院という公立病院がありますし、また、札幌市については、市立札幌病院がありますが、それ以外で、いわゆる公立病院を持っている地区が少なく、特に当別町や新篠津村については、それぞれ町立、村立病院はありません。
また、こちらは各圏域で作成されたものでございまして、他の圏域の例を見たところ、自治体病院等を入れずに策定している圏域もあります。それは、その圏域ごとにどう考えるかということになっており、江別市が含まれる圏域については、民間病院しかない自治体もございますので、そのようにあらわしたものと考えております。
内山君：ちなみに、別冊２の１０ページで、平成２５年度から５カ年の計画ということで、これに基づくと、昨年度が最終年度となります。この次の計画は策定されて何か取り組まれているのですか。
管理課長：別冊２の１０ページに記載のとおり、平成２９年度を目標年度としておりますので、通常、この次の同じような計画をつくるのであれば、最終年次の前に同じように圏域の方々を集めて協議すると思われるのですけれども、特別そのようには聞いておりません。この行動計画について、次のものがあるとは現状では認識しておりません。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。
岡村君：今の御答弁では、聞いておりますという話ですから、多分、市立病院の事務局が直接的にかかわって会議に参加して計画がつくられたものではないのだと思いました。私は、石狩振興局のホームページでこれを見たのですが、別冊２の１ページに札幌圏域自治体病院等広域化・連携構想検討会議地区部会を開催という記載がありました。内容からしても、今、市立病院が取り組んでいるそれぞれの課題に合致するところが大半ですので、市立病院の皆さんもかかわってこういったものをつくっていたのだと思いましたので、資料を要求させていただきました。今、内山委員からも質疑がありましたけれども、逆に言えば、なぜ市立病院はかかわらなかったのか。今、保健所がかかわったというお話が出ていましたが、市立病院に声がかからなかったからこういう形になったのだということで、よかったのかどうかも含めて、お聞きしたいと思います。
私は、今回の江別市立病院新公立病院改革プランの策定に当たっては、上位計画とも言える北海道地域医療構想が平成２８年１２月に発表されていますから、こういった作業の積み上げがこの構想の中に生かされていたと勝手に思っていました。そうやって考えると、この構想には、たしか札幌医療圏に千歳市や恵庭市が入っていたと思いますが、今回は千歳市などは入っていないことから、一致している部分と、必ずしも一致していない部分があります。
私は、大事な狙いがそれぞれここに書かれていると思っていますし、江別市の名前が積極的に入っていますが、そういう意味では、病院事務局としてかかわるべきだったと思うのですけれども、その辺の考え方をお聞きいたします。
病院事務長：当院もかかわっておりました。札幌圏域自治体病院等広域化・連携構想検討会議地区部会に招聘されておりまして、病院事務長としてではなくて、病院事務局の職員として私が行っておりました。
北海道がつくったものなので、非常に言いづらいのですが、低調な会と認識しております。なぜ千歳市と恵庭市が入っていないか、いろいろ調べますと千歳保健所があるからです。千歳保健所で別な分科会をやっていまして、その圏域でやっていました。
正直、石狩管内は全く力が入っていなかったと記憶をしております。なぜかと言うと、これは私の推測で、正確ではないかもしれませんが、この裏には北海道立病院の再編があったのではないかと認識をしております。ですから、道立病院所管地域におきましては、いわゆる連携構想を、道立病院の存続の必要性、広域化の必要性、あるいは、今回、北海道立北見病院が指定管理者になっていますけれども、民間についての検討の基礎資料にした節がございます。
したがいまして、道立病院が直接立地をしていない札幌医療圏は、北海道立札幌北野病院が廃止されるか、されないかのぎりぎりのときだったと思いますけれども、北海道立札幌北野病院は規模も小さく、かつ、結核専門の病院でしたので余り議題にのぼらず、また、北海道立子ども総合医療・療育センターに関しては、小児専用のいわゆる専門救急病院で用途が違うということで全く議題になりませんでした。私も３回ぐらい出席した覚えがありますけれども、江別市立病院は何をやっているのですか、在宅医療がすごいですね、駐車場を確保しましょうというような話があって、最初の原案に駐車場を確保することが喫緊の課題であると書かれたので、それは財政措置を伴うからやめてくださいと言ったのを覚えています。そういうニュアンスで話が進んだと御認識いただければいいのかと私自身は捉えておりました。
委員長（清水君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
これをもって、市立病院所管事項を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１５：２４）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１５：３４）
各委員にお諮りいたします。病院事務局から、再度入室して答弁を訂正したい旨の申し出がありましたことから、そのように進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
病院事務局入室のため、暫時休憩いたします。（１５：３５）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１５：３５）
病院事務局より、答弁の訂正をお願いいたします。
病院事務長：先ほどの答弁の中で、診療報酬改定における診療収益に対する影響額につきまして、重大な計算違いがあり、改めて御報告を申し上げますので、よろしくお願い申し上げます。
まことに申しわけございません。
事務局次長：先ほどの補足資料の２ページをごらん願います。
ＤＰＣ係数、平成２９年度と平成３０年度を比較いたしまして、係数にして０．０４８１増加しております。先ほど、この増加の影響額は約８億円と申し上げましたが、これが間違いでございまして、年間で約９，０００万円の増額ということでございますので、答弁を訂正させていただきます。
大変申しわけございませんでした。
同じく、補足資料の１ページの施設基準の届け出に４月１日適用分を書いてございまして、この届け出による増額分は約１，０００万円と申し上げたのですけれども、これは年額で１，０００万円でございます。先ほど、月額と言ったか、年額と言ったか、定かではございませんが、年額で１，０００万円でございますので、この点も念のため答弁を訂正させていただきます。
委員長（清水君）：ただいまの報告に対し、質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
これをもって、市立病院所管事項を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１５：３８）
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１５：３８）
次に、２その他について、前回に引き続き、私から皆様に当委員会の今後の進め方について協議させていただきたいと思います。
１点目は要求資料の整理について、２点目は消防本部と健康福祉部に及ぶ質疑について、３点目は今後の当委員会の開催予定について、以上の３点について協議させていただきたいと思います。
まず、１点目の要求資料の整理についてでありますが、前回の委員会で病院事務局では作成が難しい資料があるため、正副委員長において整理し、資料を要求した各委員と個別に調整することとされました。
改めて病院事務局に確認した上で、正副委員長において協議した結果、資料要求によらず、第２段階で行う江別市立病院新公立病院改革プランの検証の中で質疑することが可能であると考え、資料を要求した宮本委員と個別に調整させていただいたところであります。
具体的な項目としては、江別市立病院新公立病院改革プランの進捗状況について、取り組み課題について、急性期治療から回復期治療への病床転換の見通し・考え方、収益の改善策等の計画性と精神科医療についての考え方、医師、看護師の人材確保について、経営形態の見直しに係る調査・検討状況について、以上の六つの項目であります。
この六つの項目について、江別市立病院新公立病院改革プランの検証の中で質疑することとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
次に、２点目の消防本部と健康福祉部に及ぶ質疑についてでありますが、前回の委員会で、他部局に及ぶ質疑が必要となった場合、２会派以上の賛同により、他部局に出席を求めて質疑することとされました。
現在協議中となっている、消防本部所管の病院別救急搬送人員、健康福祉部所管の江別市医療介護連携推進協議会の現状と今後の取り組みについて、正副委員長において、改めて病院事務局と協議した結果、市立病院の所管ではないことから、病院事務局では答弁できない旨の確認をしたところであります。
よって、当委員会として、消防本部、健康福祉部に出席を求めて質疑が必要かどうかについて各会派の御見解をお聞きしていきたいと思います。
消防本部と健康福祉部のそれぞれについての御見解をお願いいたします。
初めに、自民クラブよりお願いいたします。
宮本君：両方必要という見解です。
委員長（清水君）：次に、民主・市民の会からお願いいたします。
内山君：両方必要という見解です。
委員長（清水君）：次に、公明党からお願いいたします。
齊藤佐知子君：当会派は、基本的にこの委員会として判断するものでよろしいかと思っているのですが、他部局の所管にかかわる調査が必要という会派が２会派以上あれば出席を求めることになっていますので、それに反対するものではございません。
委員長（清水君）：次に、江別未来づくりの会からお願いいたします。
本間君：両方ともお伺いをすることでよろしいかと思います。
委員長（清水君）：次に、日本共産党議員団からお願いいたします。
吉本君：両方必要という見解です。
委員長（清水君）：それでは、消防本部については、２会派以上の賛同があることから、資料の提出と出席を求めることとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
健康福祉部についても、２会派以上の賛同があることから、資料の提出と出席を求めることとしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
他部局に出席要求することになりましたので、その時期につきましては、担当部局の提出資料の作成状況等を確認しながら進めていきたいと思いますが、本件については、正副委員長に御一任いただけますでしょうか。（了）そのように確認いたします。
最後に、３点目の今後の当委員会の開催予定についてでありますが、各委員の御意見等を踏まえ、正副委員長において協議した結果、江別市立病院新公立病院改革プランの検証は、可能な限り速やかに、かつ、集中的に行うべきであると考え、５月中を目途に検証を終えることにしたいと思っています。
次回の委員会を５月２１日月曜日の午前１０時から開催したいと思います。
また、この１日で検証が終了しない場合には、残りの部分を５月３０日水曜日の午前１０時から開催予定の委員会で行うこととしたいと思います。
これについて、各委員から確認等ございませんか。
相馬君：議会ＩＣＴ化検討協議会を５月２１日の午前１０時に開催予定です。開催する際の優先順位は、特別委員会のほうが上になるのであれば、議会ＩＣＴ化検討協議会の開催日時を変えなければいけません。
委員長（清水君）：暫時休憩いたします。（１５：４６）
※ 休憩中に、次回の委員会の日程について協議
委員長（清水君）：委員会を再開いたします。（１５：５３）
休憩中に協議いたしましたとおり、次回の委員会は、５月２１日月曜日の午後１時３０分から開催してよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、次回の江別市立病院新公立病院改革プランの検証は、冒頭で市立病院より江別市立病院新公立病院改革プランの概要及び進捗等について御報告いただき、その後、江別市立病院新公立病院改革プランの１ページから検証を進めてまいりたいと思います。
最後に、その他について各委員から何かございませんか。（なし）
事務局からございませんか。（なし）
以上で、本日の委員会を散会いたします。（１５：５５）
