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介護サービス事業所の各種手続き書類

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年6月12日更新
 市が所轄庁となる介護保険サービス事業所(地域密着型(介護予防)サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所・介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業)の各種手続様式を掲載します。

手続要領・必要書類一覧

書類様式

申請・届出書

付表

付表1(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) [Wordファイル/64KB] / [PDFファイル/109KB]

付表2(夜間対応型訪問介護) [Wordファイル/61KB] / [PDFファイル/69KB]

付表3(地域密着型通所介護) [Wordファイル/68KB] / [PDFファイル/122KB]

付表4-1(単独・併設型認知症対応型通所介護) [Wordファイル/182KB] / [PDFファイル/82KB]

付表4-2(共用型認知症対応型通所介護) [Wordファイル/144KB] / [PDFファイル/68KB]

付表5(小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/224KB] / [PDFファイル/103KB]

付表6(認知症対応型共同生活介護) [Wordファイル/77KB] / [PDFファイル/76KB]

付表7(地域密着型特定施設) [Wordファイル/61KB] / [PDFファイル/82KB]

付表8(地域密着型介護老人福祉施設) [Wordファイル/77KB] / [PDFファイル/77KB]

付表9(看護小規模多機能型居宅介護) [Wordファイル/82KB] / [PDFファイル/105KB]

付表10(居宅介護支援) [Wordファイル/45KB] / [PDFファイル/49KB]

付表11(介護予防支援) [Wordファイル/55KB] / [PDFファイル/110KB]

付表12(訪問型サービス) [Wordファイル/64KB] / [PDFファイル/104KB]

付表13(通所型サービス) [Wordファイル/65KB] / [PDFファイル/113KB]

添付書類様式

様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表) [Excelファイル/32KB] / [PDFファイル/87KB]

様式2-1(管理者経歴書) [Wordファイル/39KB] / [PDFファイル/47KB]

様式2-2(サービス提供責任者経歴書) [Wordファイル/38KB] / [PDFファイル/47KB]

様式2-3(計画作成担当者経歴書) [Wordファイル/39KB] / [PDFファイル/47KB]

様式2-4(代表者経歴書) [Wordファイル/39KB] / [PDFファイル/47KB]

様式2-5(担当職員経歴書) [Wordファイル/39KB] / [PDFファイル/47KB]

様式3(事業所の平面図) [PDFファイル/53KB]

様式4(居室面積一覧表) [Excelファイル/32KB] / [PDFファイル/69KB]

様式5(設備・備品等一覧表) [Wordファイル/28KB] / [PDFファイル/32KB]

様式6(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) [Wordファイル/32KB] / [PDFファイル/33KB]

様式7(サービス提供実施単位一覧表) [Wordファイル/33KB] / [PDFファイル/28KB]

様式8-1(介護老人福祉施設等との連携体制及び支援体制の概要) [Wordファイル/29KB] / [PDFファイル/75KB]

様式8-2(他の保険医療・福祉サービスの提供主体等との連携の内容) [Wordファイル/31KB] / [PDFファイル/28KB]

様式9-1(地密型予防あり誓約書) [Wordファイル/76KB] / [PDFファイル/149KB]

様式9-2(地密型予防なし誓約書) [Wordファイル/66KB] / [PDFファイル/137KB]

様式9-3(居宅介護支援) [Wordファイル/61KB] / [PDFファイル/131KB]

様式9-4(介護予防支援) [Wordファイル/60KB] / [PDFファイル/176KB]

様式10(事業所に勤務する介護支援専門員一覧) [Wordファイル/32KB] / [PDFファイル/16KB]

様式11(運営推進会議の構成員) [Wordファイル/35KB] / [PDFファイル/25KB]

様式11(介護・医療連携推進会議の構成員) [Wordファイル/35KB] / [PDFファイル/27KB]

様式12-1(雇用確約証明書) [Wordファイル/35KB] / [PDFファイル/26KB]

様式12-2(雇用証明書) [Wordファイル/36KB] / [PDFファイル/27KB]

別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援用) [Excelファイル/65KB]

別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス用) [Excelファイル/323KB]

別紙1介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援用) [Excelファイル/501KB]

別紙1-4事業費算定届(総合事業用) [Excelファイル/56KB]

自己点検シート(実地指導用)

現況報告書(平成30年度)

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