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申請等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年10月24日更新

 江別市に申請などを行う時に必要な書類の様式を、ホームページからダウンロードできます。

 【介護予防・日常生活支援総合事業に係る申請様式については、こちらのページの「7.各種様式・資料」からダウンロードできます。】

要介護認定に関する様式(一般向け)ダウンロードファイル
要介護認定申請書

要介護認定申請書 [Wordファイル/73KB]
要介護認定申請書 [PDFファイル/180KB]

要介護認定申請書説明書要介護認定申請書説明書 [PDFファイル/86KB]
申請書記載例(65歳未満)申請書記載例(65歳未満) [PDFファイル/84KB]
申請書記載例(65歳以上)申請書記載例(65歳以上)[PDFファイル/84KB]
申請書記載例(区分変更)申請書記載例(区分変更)[PDFファイル/84KB]
要介護認定資料提供申出書
(特別養護老人ホーム入所申込用)

要介護認定資料提供申出書[Wordファイル/26KB]
要介護認定資料提供申出書[PDFファイル/20KB]

要介護認定資料提供申出書
(特別養護老人ホーム入所申込用)記載例
施設申込用資料提供申出書記載例 [PDFファイル/35KB]
要介護認定に関する様式(事業所向け)ダウンロードファイル
認定調査特記事項入力様式認定調査特記事項入力様式[[エクセルファイル/114KB
要支援・要介護認定情報と施設申込用資料交付手順事業所用資料提供交付手順 [PDFファイル/114KB]
要介護認定資料提供申出書要介護認定資料提供申出書[Wordファイル/26KB]

要介護認定資料提供申出書[PDFファイル/20KB]

要介護認定資料提供申出 Fax様式資料提供申出Fax様式 [Wordファイル/39KB]
サービス計画作成に関する様式ダウンロードファイル
介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/41KB]
介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/46KB]

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/44KB]
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/48KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護に限る)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/43KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/56KB]

過誤処理申立に関する様式ダウンロードファイル
過誤申立兼受給者情報連絡訂正依頼書

過誤申立兼受給者情報連絡訂正依頼書(介護給付費) [Wordファイル/55KB]
過誤申立兼受給者情報連絡訂正依頼書(介護給付費) [PDFファイル/51KB]

過誤申立兼受給者情報連絡訂正依頼書(介護予防・日常生活支援総合事業費) [Wordファイル/56KB]
過誤申立兼受給者情報連絡訂正依頼書(介護予防・日常生活支援総合事業費) [PDFファイル/55KB]
 

短期入所利用に関する様式ダウンロードファイル
短期入所利用日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書

短期入所利用日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書 [Wordファイル/24KB]
短期入所利用日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書 [PDFファイル/57KB]

受領委任払取扱事業者登録に関する様式ダウンロードファイル
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出書介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出書[Wordファイル/36KB]
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出書[PDFファイル/16KB]
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出事項の変更届出書介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出事項の変更届出書[Wordファイル/30KB]
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等受領委任払取扱事業者届出事項の変更届出書[PDFファイル/10KB]
福祉用具購入費受領委任払取扱事業者福祉用具購入費受領委任払取扱事業者 [PDFファイル/152KB]
住宅改修費受領委任払取扱事業者住宅改修費受領委任払取扱事業者 [PDFファイル/186KB]
福祉用具購入及び住宅改修費に関する様式ダウンロードファイル
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) [Excelファイル/68KB]
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) [PDFファイル/111KB]

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)

※改修工事着工前の申請が必要です。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) [Excelファイル/73KB]
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) [PDFファイル/116KB]

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用) [Wordファイル/21KB]
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用) [PDFファイル/42KB]

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)

※改修工事着工前の申請が必要です。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用) [Wordファイル/22KB]
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用) [PDFファイル/46KB]

住宅改修承諾依頼書住宅改修承諾依頼書 [PDFファイル/50KB]
委任状(償還払用)委任状 [PDFファイル/30KB]
【参考】平成29年度福祉用具購入費等の受領委任払に関する説明会資料平成29年度福祉用具購入費等の受領委任払に関する説明会資料 [PDFファイル/3.5MB]
高額介護サービス費に関する様式ダウンロードファイル
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [Wordファイル/61KB]
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/77KB]

委任状委任状 [PDFファイル/30KB]
軽度者の福祉用具貸与に関する様式ダウンロードファイル
軽度者への福祉用具貸与の例外給付について

軽度者への福祉用具貸与の例外給付について [PDFファイル/185KB]

市町村確認依頼書市町村確認依頼書 [PDFファイル/155KB]

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