決算特別委員会 平成２８年９月２０日（火）
（開会前）
※ 日程確認
※ 審査要領の説明及び効率的な審査の協力依頼
（開 会）
委員長（高間君）：ただいまより、決算特別委員会を開会いたします。（１０：０１）
本日の日程は、開会前に確認のとおり、次第に基づき進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
市立病院入室のため、暫時休憩いたします。（１０：０１）
委員長（高間君）：委員会を再開いたします。（１０：０２）
部局並びに各委員にあらかじめ申し上げます。
効率的に審査を進めるため、説明、質疑、答弁に当たりましては、簡潔明瞭になされるよう御協力をお願い申し上げます。
それでは、認定第３号 平成２７年度江別市病院事業会計決算を認定に付することについてを議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：それでは、私から御説明いたします。
平成２７年度病院事業会計の決算については、地方公営企業法第３０条第４項の規定により、本定例会初日に認定に付したものでございます。
それでは、決算書に基づき、御説明いたします。
決算書の１８ページをお開き願います。
まず、病院事業の概況についてでございますが、平成２７年度は、公立病院改革プランに基づく不良債務解消の最終年次として、病院再建に向けた取り組みを引き続き推進いたしました。
重要課題である医療体制の整備では、総合内科医や消化器科医の増員により、内科診療体制の一層の充実を図るとともに、認定看護師の資格取得の推進や看護師の安定的な確保を実現することで医療提供体制の強化に努めてまいりました。加えまして、ＭＲＩの更新を行うことで検査機能の強化を図っております。また、高齢者や退院患者等が自宅で安心して療養できるよう在宅診療を進めるとともに、近隣町村等と協議の上、医師を派遣するなど、継続した地域医療支援の取り組みが評価され、北海道から感謝状も贈呈されております。
次に、経営面においては、入院患者数及び入院診療単価は前年度を上回ったものの、外来患者数及び外来診療単価が前年度を下回ったことから、病院事業収益全体では、前年度より１．０％、約６，９００万円の減収となりました。一方、費用では、新会計制度移行の処理終了に伴い、特別損失が約１億９，１００万円減少したものの、入院収益の増収等に伴い、薬品費などの材料費が約１，３００万円増加し、給与費についても診療体制維持のための職員確保や人事院勧告等の影響から約１億１，５００万円増加したほか、医療機器等の更新に伴い、減価償却費が約１億１，７００万円増加したことなどにより、病院事業費用全体では対前年度比で約２，７００万円、０．４％の増加となりました。
この結果、平成２７年度は約４億８，２００万円の純損失を計上することとなり、年度末の繰越欠損金は約７８億１，１００万円となっております。
このため、一般会計から７億５，０００万円の長期借り入れを行うことにより、平成２７年度がその期限であった不良債務約３億９，１００万円を解消するとともに、単年度収支を４億５，６００万円の黒字とすることができたものであります。
それでは、決算内容について御説明いたします。
１９ページをごらん願います。
アの診療科別患者数ですが、入院患者数は９万１，８２８人、１日平均では２５０．９人、外来患者数は１７万５，２１６人、１日平均では７２１．１人となっております。
次に、資料の２０ページをお開き願います。
イの決算の概要ですが、収益的収入では、診療収益が前年度に比べて減少し、予算額に達することもできず、収入合計は６９億４，２４１万６３３円となりました。最終予算額との比較では、４，８５３万９，３６７円下回る９９．３％の執行率となっております。
次に、収益的支出では、前年度に比べ、給与費のほか、材料費や減価償却費などの増加により、支出合計は７４億２，０４８万４，８４０円で、８，００５万４，１６０円が不用額となり、９８．９％の執行率となりました。この結果、収支差し引きでは、予算額による収支より約３，１５１万５，０００円増加となりましたが、４億７，８０７万４，２０７円の収支不足となったものであります。
また、資本的収入は、医療器械器具購入のための企業債及び一般会計からの出資金などで、合わせて７億９，９２６万４，０００円の収入に対し、資本的支出では、企業債の償還元金及び医療器械器具購入費など、合わせて１１億９，３６１万３，４６４円の執行であり、この結果、３億９，４３４万９，４６４円の収支不足となったものであります。
次に、決算書の４ページ及び５ページにお戻り願います。
平成２７年度江別市病院事業決算報告書でございますが、ただいま御説明いたしました収益的収入及び支出について、医業、医業外などの項別に区分し、当初予算額、補正予算額及び決算額などを記載したものでございます。
次に、６ページ、７ページをお開き願います。
資本的収入及び支出についてですが、それぞれ項別に区分し、当初予算額、決算額などを記載しておりますので、後ほど御参照願います。
次に、１１ページをお開き願います。
平成２７年度の損益計算書でありますが、１医業収益から２医業費用を差し引いた医業収支は７億８，６８３万６，８８４円の損失となり、これに３及び４医業外収支差を加えた経常収支は５億２，８０３万４，９６３円の損失となったものであります。さらに、経常損失に５特別利益及び６特別損失を増減した当年度純損益は、４億８，１７８万５，０４３円の損失となっております。この結果、当年度純損失に前年度繰越欠損金を増減した当年度未処理欠損金は、７８億１，０６７万７，６６６円となったものであります。
次に、１２ページ及び１３ページをお開き願います。
平成２７年度の剰余金計算書でありますが、資本金は、前年度末残高から、一般会計からの出資により、記載のとおり増加しております。
次に、資本剰余金は、前年度と同額となっており、欠損金については先ほど御説明いたしました当年度純損失により増加しております。また、下段の欠損金処理計算書に記載のとおり、当年度未処理欠損金と同額を翌年度に繰り越すものでございます。
次に、１４ページをお開き願います。
平成２７年度の貸借対照表でありますが、資産の部では、１固定資産、２流動資産、１５ページの負債の部では、３固定負債、４流動負債及び５繰延収益、また、資本の部では、６資本金及び７剰余金について、いずれも記載のとおりとなっております。
次に、２１ページをお開き願います。
（２）議会議決事項でございますが、病院事業会計に関する議案４件につきまして、それぞれ可決または認定をいただいております。
また、（３）行政官庁認可事項につきましては、該当事項はないものでございます。
次に、２２ページをお開き願います。
アの部門別職員数は、年度末における職員数を前年度と比較したものでございます。
次に、２３ページは、正規職員に係る職員給与に関する経費ですが、職員給与経費合計では、昨年度より１億１，１４７万５，７５６円増加しており、人事院勧告に伴う給与費等の引き上げがあったことなどが主な理由でございます。
次に、２４ページをお開き願います。
２資産取得の概況でございますが、（１）建設改良工事の概況は、抗がん剤調剤室設置工事が主なものでございます。
（２）資産取得の概況ですが、高度医療を提供するため、計画的に医療機器を整備しており、ＭＲＩ装置を初め、手術、検査等に使用する機器の整備を行うこととして、全体で６８品目、８９件を取得しております。
次に、２６ページをお開き願います。
３業務の（１）業務量についてでありますが、２６ページは、患者数と病床利用率、手術件数、処方枚数について記載しております。
上段の表の入院患者数は、前年度より１，４３８人増加し、病床利用率は、一般及び精神合計で７４．４％であり、前年度より０．９ポイントの増であります。また、外来患者数は、前年度より５，９４５人減少しております。イの手術件数ですが、一部の診療科を除き、全体的には前年度より減少しており、ウの処方枚数については、入院患者数の増に伴い、院内処方枚数は増加しているものの、前年度より減少し、院外も前年度より減少しております。
次に、２７ページには、放射線、検査及び理学療法の業務件数をそれぞれ前年度と比較して記載しております。
次に、２８ページをお開き願います。
（２）事業収入に関する事項についてでありますが、それぞれ前年度と比較して説明いたしますと、診療収益は、診療単価が入院は増加、外来は減少しており、外来患者数が減少したものの、入院患者数が増加したことにより、診療収益合計では１．２％の増加となりました。これらの結果、医業収益合計では、０．７％、約４，１４０万３，０００円の増となっております。また、医業外収益合計では、一般会計からの負担金が減少するなどにより１４．４％減少しており、収益合計では６９億２，４５３万９６１円となり、１．０％、約６，８９８万７，０００円減少したものであります。
次に、２９ページをごらん願います。
（３）事業費用に関する事項でありますが、それぞれ前年度と比較して説明いたしますと、医業費用は、給与費が人事院勧告に伴う給与等の引き上げなどにより３．０％増加し、診療材料などの材料費も０．９％増加したほか、高額な医療機器の購入などにより減価償却費も３２．１％増加するなど、医業費用合計では３．５％増加となりました。医業外費用は４．８％減少し、さらに、特別損失を加えた費用合計では７４億６３１万６，００４円となり、０．４％増加したものであります。
次に、３０ページをお開き願います。
４会計の（１）重要契約の要旨ですが、業務委託や医療器械器具の購入など、主なもの４０件を記載しております。
次に、３１ページをごらん願います。
（２）企業債及び一時借入金の概況ですが、まず、アの企業債について、平成２７年度は、医療器械器具の整備等に充てる建設改良企業債について札幌信用金庫から借り入れしており、この結果、年度末の企業債残高は記載のとおりであります。また、公立病院特例債についても、平成２７年度をもって償還は完了しております。
次に、ウの一時借入金は、資金収支で不足状態にあるため、記載のとおり２金融機関から借り入れており、年度末の現在高は３億円となっております。
次に、エの他会計借入金は、平成２７年度がその期限であった不良債務を解消するために、一般会計から７億５，０００万円を借り入れたものであります。
次に、３２ページをお開き願います。
５その他は、消費税法の関係規定により、補助金や一般会計負担金などの使途について決算関係書類で明らかにすることになっていることから、該当する収入の使途について記載するものであります。
次に、３３ページはキャッシュフロー計算書、３４ページから３７ページまでは収益費用明細書でありまして、予算科目ごとに税抜きの決算額を記載しており、先ほど１１ページで御説明いたしました損益計算書の内訳説明書となっております。
また、３８ページは資本的収支明細書で、予算科目ごとに税抜きの決算額を記載しております。こちらは、１４ページ及び１５ページの貸借対照表の該当勘定科目の増減と関係するものであります。
次に、決算書の３９ページをごらん願います。
３９ページの固定資産明細書の（１）有形固定資産明細書ですが、平成２７年度の減価償却累計額の増加額は４億８，２８４万２，５２１円で、処分による減少額は２億９，５９８万９，６６３円であります。
次に、（２）無形固定資産明細書ですが、平成２７年度の増減はありません。
次に、（３）投資その他資産明細書でありますが、まず、長期貸付金は、修学資金貸付金の貸し付けにより、平成２７年度は２７６万円増加したものであり、長期前払い消費税は、新会計制度への移行に伴い、平成１０年度の病院施設改築時の控除対象外消費税を計上するもので、年度末残高は７，６５９万９，７０８円であります。
次に、４０ページをお開き願います。
企業債明細書でございますが、発行年月日ごとに内訳を記載しているものであります。
以上が決算書の主な内容の説明でございます。
続きまして、別冊にて１０ページもので提出しております決算特別委員会資料について御説明いたします。
資料の１ページをお開き願います。
平成２７年度江別市病院事業会計決算概要でございますが、収益的収入及び支出、資本的収入及び支出並びに患者数等の状況について、これまで御説明いたしました事項の概略をまとめたものであります。
続きまして、資料の２ページをお開き願います。
平成２７年度一般会計繰入金内訳調書ですが、地方公営企業法第１７条の２及び第１７条の３の規定による一般会計繰り出し基準を基本とした項目別の繰入金の決算額となっております。
収益的収入のうち、負担金は、企業債償還利子経費、救急医療業務経費、精神病院運営経費などを合わせて６億１６４万３，０００円、補助金は、医師等研究研修経費、産科医療経費、公立病院特例債償還元金経費などを合わせて３億９，７９８万６，０００円、合計では９億９，９６２万９，０００円であります。また、資本的収入では、建設改良費、企業債償還元金に係る出資金として４億４３６万４，０００円で、病院事業会計全体では１４億３９９万３，０００円を繰り入れたものであります。
なお、参考までに、地方交付税措置額は、普通・特別交付税を合わせて６億９，２００万１，０００円で、繰入金額の４９．３％になっております。
次に、３ページをごらん願います。
先ほど、決算書の２４ページ及び２５ページの資産取得の概況で御説明いたしました医療器械器具の取得調書でありまして、次の７ページまで５ページにわたり記載しており、全体で６８品目、合計取得金額は税込みで３億６，８２５万３，９７１円となっております。
続きまして、資料の８ページの平成２７年度未収金内訳書でございますが、現年度分については、団体医業未収金が主に社会保険及び国民健康保険の２月ないし３月分の未収分など８億９，９７０万７９４円、個人医業未収金は２，４２３万４，２４６円、医業外未収金は１，０８４万７，１６６円で、合計は９億３，４７８万２，２０６円であります。また、過年度分については、団体医業未収金は５６万３，４３８円、個人医業未収金は２，６０１万５，４１０円、医業外未収金は１０７万２７８円、過年度分合計では２，７６４万９，１２６円でありまして、現年度分、過年度分の全体合計額は９億６，２４３万１，３３２円となっております。
次に、資料の９ページをごらん願います。
平成２７年度各科診療状況でございますが、入院、外来について、診療科別及び診療行為別の診療収益などの状況を一覧にしたものとなっております。
次に、１０ページをお開き願います。
北海道公立病院連盟加盟の道内２１市における平成２７年度地方公営企業決算状況調査による比較一覧であります。
表の下のほうになりますが、項目３の経常利益が出ているのは、釧路市、岩見沢市、士別市の３市となっております。また、項目４の経常損失を生じているのは、当市を含め１８市であります。
次に、項目１１のマイナス印、累積欠損金のある市は、釧路市以外の２０市であり、項目１２の不良債務が出ているのは、当市を含む８市であります。
なお、この不良債務につきましては、本表が地方公営企業決算統計調査の記載要領に基づいておりますので、引当金等の算入猶予をしなかった場合の額としており、江別市の不良債務額は１億４，３５８万８，０００円となっているものでございます。
続きまして、本委員会から要求のございました９項目の資料のうち、７項目につきまして、私から御説明申し上げます。
要求資料の１ページをお開き願います。
まず、１江別市病院事業会計の推移の（１）年度別決算額でございますが、収益的収入及び支出、資本的収入及び支出、他会計借入金、欠損金及び不良債務等について、これまで御説明いたしました事項の概略を平成２３年度から平成２７年度まで年度別にまとめたものでございます。
こちらの表については、税込みの数字であらわしております。
まず、収益的収入及び支出に関しまして、１病院事業収益は６９億４，２４１万１，０００円で、前年度に比べて６，８８１万３，０００円下回っておりますが、２病院事業費用は７４億２，０４８万５，０００円で、前年度に比べて２，７９０万円上回っており、収益的収支差し引きにおいても、前年度より９，６７１万３，０００円収支差が悪化し、４億７，８０７万４，０００円のマイナスとなっております。
次に、資本的収入及び支出に関しまして、１資本的収入は７億９，９２６万４，０００円で、前年度に比べて１億３，５１５万６，０００円下回っておりますが、２資本的支出は１１億９，３６１万３，０００円で、前年度に比べて８，０７０万６，０００円下回っており、資本的収支差し引きにおいても、前年度より５，４４５万円収支差が悪化し、３億９，４３４万９，０００円のマイナスとなっております。
これによります欠損金及び不良債務等についてですが、純損益として４億８，１７８万５，０００円の損失となったものの、平成２７年度末で不良債務を解消するために一般会計から他会計借入金として７億５，０００万円の長期借り入れを実施し、単年度資金収支額は４億５，５５９万４，０００円の黒字となり、平成２６年度末の不良債務額３億９，０５５万円を解消することができたものであります。
次に、要求資料の２ページをお開き願います。
（２）損益計算書でございますが、医業損益及び経常損益等を平成２３年度から平成２７年度まで年度別にまとめたものでございます。
こちらの表は税抜きであらわしております。
表の下から５行目の当期医業損益についてでありますが、平成２７年度はマイナス７億８，６８３万７，０００円の医業損失となっております。
次に、表の下から４行目の当期経常損益についてでありますが、平成２７年度はマイナス５億２，８０３万５，０００円の経常損失となっております。
次に、要求資料の３ページをお開き願います。
２診療収益・患者数・病床利用率の推移についてでございますが、過去３年間の診療収益の入院・外来別、月別の計画値及び実績値と入院・外来別、月別の患者数実績及び一般精神別、月別の病床利用率を、次の８ページまで６ページにわたり記載しております。
要求資料の７ページ及び８ページに記載している平成２７年度実績を御説明申し上げますと、入院収益は３６億７，７６０万９，０００円、外来収益は２０億８，８５４万５，０００円、診療収益全体では、計画数値５８億２，２１３万９，０００円に対し、マイナス５，５９８万５，０００円の５７億６，６１５万４，０００円となっております。
次に、入院患者数は９万１，８２８人、外来患者数は１７万５，２１６人、病床利用率は、一般で７７．６％、精神で５９．６％、合計で７４．４％となっております。
次に、要求資料の９ページをごらん願います。
３消費税の影響についてでございます。
右側の列の平成２７年度決算額で御説明申し上げます。
消費税等に関する負担でありますが、１年間の総収入である売上高は、一般会計からの繰入金や国・道補助金などの不課税を除きますと、Ａの行に記載のとおり約５９億２８８万３，０００円になります。このうち、検診や予防接種などの課税売り上げはＢの行に記載のとおりであり、これに係る消費税及び地方消費税額はＣの行の約１，７９５万４，０００円となっております。このことから、総売上高のうち、課税対象となる売り上げの割合はＤの行の３．７９％となります。一方、市立病院が、薬品や診療材料の購入、各種業務の委託、また医療機械器具の購入で支出した消費税等の額は、Ｅの行のとおり約２億３，１３２万円となっております。
この結果、受け取った消費税等Ｃから控除できる仕入れ控除税額は課税売り上げＢに対応する部分のみとなりますことから、支出した消費税等Ｅのうち、Ｄの割合となるＧの行の約８７５万３，０００円となり、受け取った消費税等のＣからＧの額を控除した９２０万１，１００円を消費税及び地方消費税として申告、納付しております。支払った消費税等Ｅのうち、控除できるＤの割合を超える分となるＦの行の約２億２，２５６万７，０００円は、控除対象外消費税等として市立病院の負担となっております。
なお、取引ごとの消費税等の計算や、課税売り上げと非課税売り上げに共通する仕入れなどがあることにより、調整や端数処理があるため、資料の合計数値の計算結果とは若干異なり、一致しておりませんので、御了承願います。
次に、要求資料の１０ページをお開き願います。
４ジェネリック薬品の使用状況と総体的な薬品費の推移についてでございます。
ジェネリック薬品の数量シェアは、厚生労働省が医薬品の品目ごとに換算すべき数量を定め、告示しているところでございます。例えば、錠剤では２ミリグラム１錠を１単位、液剤は１０ミリリットルを１単位、注射剤は１００ミリグラム１瓶を１単位というように単位数量に換算しております。
まず、（１）総単位使用量は、市立病院で使用している医薬品のうち、対応するジェネリック薬品がある先発医薬品の使用量に既に使用しているジェネリック薬品を加えた医薬品の合計を先ほどの単位数量に換算し、これを分母に、後発品単位使用量はジェネリック薬品の使用量だけを単位数量に換算し、これを分子として割合を求めたものが数量シェアとなっております。
ジェネリック薬品の使用状況は、平成２４年度は２８．１％、平成２５年度は３０．１％、平成２６年度は３１．０％、平成２７年度は３０．４％でございます。
また、薬品費の推移と診療収益に対する比率は、一番下段になりますが、平成２４年度が１３．９％、平成２５年度が１４．３％、平成２６年度が１４．６％、平成２７年度が１４．５％となっております。
次に、要求資料の１３ページをお開き願います。
７平成２７年度の広域地域医療連携の活動状況でございます。
当院は、公立病院改革プランの中でも、公立病院の再編・ネットワーク化を掲げ、地域医療支援の充実に向けた取り組みを行っているところでございますが、医師確保が困難な地域の医療を確保することに寄与すべく、総合内科医を中心として医師を派遣しております。
まず、（１）町立南幌病院についてでありますが、周辺地域を含めた中核的病院としての機能を果たすべく、平成２１年に江別・南空知（４町）医療連携協議会を設置し、江別市の近隣に位置する南空知医療圏の一部である南幌町、長沼町、由仁町、栗山町の４町と江別市の間で、各病院の診療体制等について情報交換を行うとともに、空知南部の公的医療機関とのネットワーク化について協議、調整する場として協議会を開催してきたところでございます。この協議会は、医師派遣に係る連携等について調整、報告する場となっておりまして、それに基づいて南幌町から要請があったことから、平成２７年度は、資料に記載のとおり、合計で１９６回の医師派遣を行ったところでございます。
次に、（２）八雲総合病院についてでありますが、直接、八雲総合病院から医師派遣の要請があり、広域的地域医療への貢献を図るとともに、若手医師のスキルアップにもつながると判断されたことから、診療に影響のない範囲で７月から１０月にかけて合計で３４回の派遣を行っております。
次に、要求資料の１４ページをお開き願います。
８看護師の採用数等の推移についてでございます。
まず、（１）の看護職員採用及び退職者数でございますが、平成２３年度から平成２７年度までの看護職員の採用者数と退職者数を正職員、非常勤職員の区分ごとに記載した資料でございます。
平成２７年度は、正職員の新卒者は６人、既卒者は１３人採用しており、また、退職者数は１２人となっております。
次に、非常勤職員の採用者数は１９名、退職者数については１４名となっております。
次に、（２）看護職員平均年齢・在職年数でございますが、平成２３年度から平成２７年度までの看護職員の在職者数、平均年齢及び平均在職年数を記載した資料でございます。平成２７年度の３月３１日現在では、在職者数が２５０人、平均年齢は４０．２歳、平均在職年数では１０．７年となっております。
次に、（３）の看護実習の受け入れ状況でございますが、平成２５年度から平成２７年度までの受け入れ学校数と受け入れ人数を記載した資料でございます。
平成２７年度は、受け入れ学校数が１２校、受け入れ人数が２９２人となっております。
次に、要求資料の１５ページをごらん願います。
９院内保育所の利用状況についてでございますが、平成２５年度から平成２７年度までの利用職員数や利用児童数などを記載した資料でございます。
平成２７年度は、利用職員数が合計で２６０人、月平均で２２人となっております。そのうち、看護職員については、合計で２３６人、月平均で２０人となっております。
次に、利用児童数でございますが、平成２７年度は３１７人、月平均で２６人、そのうち、月決めでお預かりしている児童数が２５０人、月平均で２１人、また、夜間利用している児童数は４１人、月平均で３人となっております。
以上の結果として、延べ児童数は４，３７３人、延べ夜間児童数は１９５人となっております。
次に、実際に児童を預かった稼働日数は、平成２７年度では３５６日であり、そのうち、２４時間継続して稼働した日数が７日、夜間帯に稼働した日数が１３３日、土・日・祝日及び年末年始に稼働した日数は１１４日となっております。また、１日当たりの平均児童数は１２人で、夜間の平均児童数は２人となっております。
次に、利用料金についてですが、平成２７年度実績は合計で７６６万８，００３円で、月平均では６３万９，０００円、利用職員１人当たりの平均利用料金は約２万９，４９２円となっております。
以上です。
医事課長：引き続き、要求資料の残りの２項目について説明を申し上げます。
先ほどの資料の１１ページをごらんください。
まず、５診療収益の未収金、欠損金、収納率の状況でございますが、表の上段は、平成２３年度から平成２７年度までの未収金、欠損金、収納率の状況であります。
表の未収金とは、各年度末までの当該年度以前の過去分に未収となっている個人の自己負担金を集計した金額となっております。欠損金は、未収金となっている医療費のうち、電話及び文書等の催告にかかわらず、３年が経過し、納付が困難と判断されたものを、資料の下段のとおり、江別市立病院の処理基準にのっとって（２）の四つの種類で不納欠損処理を行った金額となります。収納率は、年度初めにおける過年度分の個人の未収金額からどのくらい収納されたのかを示す割合になっております。
未収金、欠損金は、年度にもよりますが、減少傾向にあり、逆に、収納率につきましては、平成２６年度から平成２７年度にかけて１３ポイントほど減少しておりますが、平成２７年２月から１００％収納が見込める約２，０００万円程度の出産育児一時金の未収金を集計上から除いたことや、平成２４年度から未収金の収納方法を変えたことによって現年度中の未収金の収納が進み、未収金や欠損金の金額が減少するものの、生活困窮などで一度に収納できないような回収が困難な債権が過年度持ち越しになっていることによって収納率が下がっている状況でございます。
また、表の下段につきましては、欠損金の理由別件数及び金額となります。
早期からの電話や文書での催告によって本人や家族との接触を図り、現年度中に債権回収が進み、表の下段の原因別不納欠損の件数も前年より減少する傾向となっております。
次に、資料の１２ページをお開きください。
６在宅診療と訪問看護の実施状況でございますが、表は、平成２３年度から平成２７年度における訪問診療と訪問看護の状況を示しております。
訪問診療とは、医学管理が必要で通院困難な患者を定期的に医師が訪問して診療するものであり、また、訪問看護とは、医師の指示のもと、通院困難な患者を看護師が訪問し、看護や療養に係る支援を行うものでございます。
上段の訪問診療に関する表でございますが、左側が各年度の年間の利用延べ患者数、その訪問回数と患者１人当たりの訪問回数となり、右側が１カ月の平均となっております。５カ年の経過としてつくっておりますが、延べ患者数や訪問回数は増加傾向にございます。
下段の訪問看護の表につきましては、訪問指示が当院からのもの、他院からのものを区分し、訪問診療の表と同じく、左側が年間の利用患者数、その訪問回数と患者１人当たりの訪問回数となり、右側が１カ月の平均となります。こちらも５カ年の経過ですが、延べ患者数や訪問回数は平成２３年度から平成２５年度にかけて増加しております。平成２６年度から平成２７年度にかけては、他院指示の訪問が減少したため、利用患者数と訪問回数は平成２５年度に比較して減少しておりますけれども、さきに説明した訪問診療と合わせますと経年で増加傾向となっております。
以上です。
委員長（高間君）：説明を受けましたので、これより質疑に入ります。
質疑ありませんか。
宮川君：要求資料の３ページについてです。
診療収益・患者数・病床利用率の推移についてということで、平成２５年度、平成２６年度、平成２７年度分をいただきました。外来収益をずっと見せていただきますと、呼吸器科については、年々、どの月も収益を伸ばしていて、患者数も年々増加している状況です。しかし、消化器科を見ますと、年々、外来収益も患者数も下がっています。お聞きいたしますと、この二つの科は医師がいないことから入院収益はゼロ円となっている状況です。
まず、１点目といたしまして、外来収益について、呼吸器科は年々上がっていて、消化器科は年々下がってきている理由をどのように考えられているのか、お聞きいたします。
医事課長：御質疑がありました呼吸器科と消化器科につきましては、一度、平成１８年のときに専門の医師がいなくなり、そのときから常勤医という形で診療科を診ることができなくなっています。現在は、呼吸器科には常勤医はおりませんが、消化器科は常勤医がある程度配置されるような状況になっております。しかしながら、平成１８年よりも前のような診療体制にまだまだ遠く及ばない状況でございます。このため、経年的に上がったり下がったりという部分は、医師の配置、あるいは診療の状況にかなり影響される形になってしまいます。統計を見ると呼吸器科が上がって消化器科が下がっておりますが、安定した診療状況がまだ担保されていないということで、今後も臓器別の専門医の獲得等に努力してまいりたいと考えております。
宮川君：今、専門医の診療体制がまだ整っていない状況なので上がり、下がりがあるというふうにお聞きしたところです。
まず、この３年間、呼吸器科も消化器科も入院できないような状況で、入院の収益がゼロ円という状態です。例えば、外来でいらした方で、入院しなければならないような方もいらっしゃると思うのですが、入院できない状況が今の収益に影響しているのか、あるいは、市立病院としてどういう影響があるのか、お聞きしたいと思います。
医事課長：専門医による診療体制が整っていない影響ということですが、まず、外来を受けていて、入院を受けられない事情につきまして御説明したいと思います。
外来につきましては、外来の診療ブースで診察を受ける形になっておりますが、入院につきましては、２４時間の医学管理ということになりますので、やはり、ドクター１人で多くの患者を診る体制になっておりません。この影響で、呼吸器科、消化器科につきましては、統計上、外来の収益についてはありますが、入院の収益については、ないという状況になっております。
その影響につきましては、市内に呼吸器、消化器それぞれの専門のドクターがいらっしゃいますが、そこから当院のほうに紹介をする際に受けられないとか、あるいは、外来についても、専門の治療が必要なときに、当院で受けられるものは総合内科と協力しながらやるのですが、それが難しい場合は提携している北海道大学などに紹介して治療をしていただくような体制をとって、市民に影響を与えない形で進めているところでございます。
宮川君：入院ができないということですが、やはり、入院を必要とする患者も出てくると思いますので、そうしたときには提携している病院に回されているというお話でした。
呼吸器科、消化器科に神経内科を含めた３診療科の平成２５年度、平成２６年度、平成２７年度を見ますと、医師を確保できなくてずっと入院できない状況ですが、今回、３年分の資料をいただきましたけれども、各科は過去何年ぐらいこういう状況なのか、お聞きしたいと思います。
管理課長：こちらの各診療科については、平成１８年１０月に医師の大量退職があった以降、専門の内科医師がいなくなったことにより、実際のところ、表で言うゼロの形になっております。ただ、先ほども医事課長が申し上げたとおり、総合内科医が配置されて以降は、当然、総合内科医が診療できる部分については、入院患者数はゼロ人になっておりますけれども、呼吸器科や消化器科も内科のほうに含まれて整理されております。実際に内科の診療費等を見ていただくとわかりますが、平成２７年度は平成２６年度に比べて若干ふえておりますので、そういったことも多少影響しているかと思います。
いずれにいたしましても、平成１８年１０月に専門医がいなくなっておりますので、それ以降、この３診療科についてはいないという形になっております。
宮川君：そうしますと、かなり長い間、専門医がいない状況で、入院できない状況が１０年ぐらい続いているということです。
先ほど御説明がありましたように、医師の確保がなかなかできないのは全国的な悩みでもありまして、当然そういった御努力もされているとは思いますので、医師確保に向けてどういったことを御努力されているか、お聞きしたいと思います。
管理課長：医師確保については、常任委員会等でも再三御説明しておりますが、基本的には、道内の北海道大学、札幌医科大学、そして、現在は旭川医科大学についても、市長以下、病院長、事務長を含めて、専門医の招聘についてお願いしているところでございます。しかし、御承知のとおり、現在の研修医制度等の中で各大学の教室にも専門医師が少ない状況でございますので、約１０年間は内科系の診療医を獲得できていない現状でございます。
病院事務長：今の内科系の専門医のことについて、若干、補足いたします。
概況は、平成１８年１０月の大量退職以降、基本的に専門外来ができなくなったということは申し上げたとおりですけれども、もうちょっと細かく御説明いたしますと、呼吸器科外来につきましては、専門外来として北海道大学からの出張医で行っております。呼吸器系疾患で一番多いのは、お年寄りの肺炎でございますけれども、これにつきましては、総合内科で十分管理ができますので、呼吸器科疾患でありましても総合内科の入院実績になっております。
今ほど御答弁申し上げました専門病院への紹介というのは、例えば、重度の肺がんですとか、慢性呼吸不全ですとか、当院での管理が非常に困難なケースにつきましては呼吸器専門病院に御紹介申し上げておりますけれども、一定程度のレベルのものについては、当然、当院での入院管理ができております。
また、消化器科につきましては、たしか昨年の決算特別委員会において資料で専門医の数を御報告していると思いますが、登録上は消化器専門医が２人おります。そして、消化器専門外来は、消化器専門医以外に、消化器が得意な総合内科医も入りまして、大体、４人から５人体制で回しております。当然、消化器外来からの入院につきましても、そういうスタッフがおりますので、一定レベルの胃がん、消化器系のがんも含めて当院で治療ができております。
ただ、御答弁申し上げましたとおり、やはり、総合医に比較して専門医の数が少ない現状にありますことから、残念ながら、一定のレベル以上のものについては当院で最後まで治療ができないケースがあるということでございます。
宮川君：もしかすると前にも御説明があったかもしれませんが、医師確保について、北海道の外郭団体で、たしか北海道地域医療振興財団といって、ネットで医師を紹介されているところがあるとお聞きしたのですけれども、そういったものは利用されているのでしょうか。
病院事務長：今、御紹介のあった団体が公益財団法人北海道地域医療振興財団のことであれば、当院の医師が平成１８年に大量退職した最初の時点で支援を仰いだ経過はあります。
しかし、同財団は、基本的に、いわゆる僻地医療に従事する医師を派遣、調整する役割が主な目的だと伺っておりますことから、当院のような都市部に隣接した病院への派遣についてはなかなかマッチングがないという状況でございます。ですから、さまざまな業務の関係で情報交換をしておりますけれども、当院が医師招聘の手段として御協力をお願いしているということはございません。
宮川君：神経内科は約１０年、外来も受け入れがなく、入院もできないという状況でずっと来ております。これからどれくらい医師がいない状態が続くかわかりませんが、そういった場合に江別市立病院が神経内科を標榜し続けることをどういうふうに考えられているのか、お聞きしたいと思います。
病院事務長：神経内科の機能につきましては、御答弁を申し上げましたとおり、平成１８年以降、院内では復活しておりません。ただ、平成１０年の開院当時だと思いますけれども、規則等で標榜科を整理したときに神経内科を置きまして、今現在、設置条例及び規則上、残っている形になっております。
実は、先ほど御質疑のあった各専門外来等の問題もいろいろありますので、本来でありますと、最大の問題になっている経営状況を好転させた上で、その次の戦略として診療科のある程度の再編、あるいは、標榜のし直しということは十分に考えていかなければなりません。さらに、実は途中で医療法の標榜規定も変わっておりますことから、新たに標榜し直す場合は新規定にしなさいという規定もございます。そういうことから、一定程度の時期で見直しが必要なのですが、今の時期としては、まずは経営を立て直す、そして、並行して医師を招聘するということをやっておりますので、正直、まだそこまで手がついていないのが現状だと考えております。
なお、神経内科につきましては、当院をおやめになった医師が直近で開業しておりまして、外来機能は、事実上、そこである程度担保されております。また、全身状態悪化の重篤な患者につきましては、当院に御紹介をいただいております関係で、そのような機能で継続していると考えております。
宮川君：神経内科の再編も考えていかれるとか、また、法改正があって新規の場合は一定の見直しが必要になるということですが、そうしたことは、今後、経営を立て直してから考えられるという御答弁をいただきました。
それから、病床利用率ですけれども、平成２５年度で一般が８０．１％、精神が７５．６％、平成２６年度は一般が７５．７％で、精神が６３．２％、そして、平成２７年度は精神が約４割あいているという状況です。きっと過去にもそういったことがあったと思うのですが、経営健全化を目指す中で、病床利用率はどのぐらいを目標にされているのか。やはり入院は単価が高いと思いますので、下回っている科に対する取り組みをお聞きしたいと思います。
管理課長：精神科の病床利用率については、以前も生活福祉常任委員会等で議論になったかと思いますが、過去３年を見ても、平成２５年度は確かに７５．６％だったのが５９．６％になっています。
今の患者動向といたしましては、当院の場合は個室がほとんどない状態の中で、重篤な精神疾患をお持ちの患者の場合はなかなか大部屋に入れられないこともありまして、いわゆる病床利用率を高めることができない状況も一因としてあると考えております。ただ、今後、いわゆる高齢化が進んで認知症患者がどんどんふえてきている現状もございますので、その辺は、今の精神科のあり方も含めて、引き続き、経営に寄与する部分と、また、当然、診療を受けていかなければならないので、その中でいろいろ検討している状況でございます。
宮川君：３カ年の入院収益、外来収益について、計画数値というものもいただきましたが、計画を立てられ、それに向けて頑張られているのだと思います。平成２７年度を見ますと、４月から１２月までは実績と計画数値が一緒で、計画の立て直しの中でこのようになっているというふうにお聞きしました。これは短期で見られないところですが、この３カ月を見ると、３月は実績が計画数値より上回っておりまして、コンサルタントの経費をかけて、そして、計画数値よりも実績が上がってきたという状況の中で、直近も含めて、その御努力についてお聞きしたいと思います。
管理課長：１月以降のことでございますが、御承知のとおり、平成２７年度当初は、当然、ゼロではない計画数値を置いて１２月近くまで運営してきたところでございます。本年、第１回定例会で補正予算を上程させていただきましたが、そのことにより、１月から３月の部分の計画の見直しを行い、１２月までの実績と同額で数字を置くように組み直したためにこのような形になっておりまして、御指摘のとおり、結果として計画を超えたのは３月以降となっております。
この経営の立て直しの部分については、今までもいろいろと御答弁してきたところでございますが、平成２８年度以降に向けて、平成２７年度中にコンサルタントを入れ、収益構造の区分としていわゆるＤＰＣ及び地域包括ケア病棟の導入の準備をずっと進めてまいりまして、今、４月以降にＤＰＣ、そして、５月から実際に地域包括ケア病棟を導入しているところでございます。決算特別委員会ですから多くは語れませんけれども、導入以降、実際に入院等でＤＰＣの機能が発揮されるのは６月以降でございますので、６月、７月についてはおおむね５億円ベースを超えるように予想してずっと取り組んでまいりました。そういうことで機能を見直した結果、６月、７月はようやく５億円を超える形で進んでいるところでございます。平成２７年度はまだ検討段階という部分もありまして、結果として数字に結びついたのは直前の３月となってございますが、今年度に入りましてその部分が少しずつ進んでいるところでございます。
宮川君：平成２７年度はコンサルの費用をかけましたので、かけた以上の成果を期待するところです。今後の資料にも出てきますけれども、やはり、江別市立病院は周辺地域にも大変重要な役割を持っていると思いますので、これからに向けて頑張っていただきたいと思います。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
角田君：今、宮川委員から、医師の招聘を含めた部分が出ましたので、その部分で関連質疑をさせていただきます。
平成２７年度予算に対しての監査ということですので、当初の各科の専門医及び常勤医について、それぞれの数字はどういう査定の仕方をして、それを下回った時期がどれくらいあったか、できれば各科ごとに教えていただければと思います。
それから、収益に対してどのような影響を与えたか、あるいは、売り上げに影響を与えたか、これは細かい数字ではなく、概略をお聞かせいただきたいと思います。
病院事務長：平成２７年度と平成２６年度を比較してどうかということでよろしいですか。
角田君：平成２７年度予算の考え方です。
病院事務長：それでは、本来招聘すべき医師が確保されたかどうかという観点のほうがよろしいかと理解いたしました。
基本的に、平成２７年度４月１日の医師の在籍数は５１名でありまして、平成２８年３月１日現在の医師の在籍数が５２名ですので、年度の間ではほとんど変わっておりません。
また、診療収益的に非常に影響があったと考えられる診療科につきましては、生活福祉常任委員会でも何度かお話ししたかと思いますが、眼科について、平成２６年度までは２人体制であったものが、平成２７年度は１名体制になっていまして、ここから平成２７年度及び２８年度は復活していませんので、診療体制及び収益に一定程度の影響が出ているものと考えております。それから、産婦人科については、手元に資料がないのですが、復活当時は３人体制で行っていたものが、平成２４年度か平成２５年度の途中に２人体制になりまして、その後ずっと２人体制になっています。実は、産婦人科の体制は、２人と３人ではかなり影響がありまして、お産の待機体制も含めて、産婦人科はやはり３人体制が欲しいところですから、これも結構影響があります。さらに、先ほどのお話の関連で言えば、各医局あるいは医局外も含めて、内科系専門医の招聘については断続的に行っておりますが、やはり、消化器専門医の招聘がなかなか具体化しないということは大きいかと思います。
なお、平成２７年度の途中に消化器専門医は、１人ふえておりまして、平成２７年度当初の１名体制から２名体制になって、消化器専門医の体制の強化自体は図られたもの、そのようになっております。
全般的に申しまして、医局の派遣力といいますか、新研修医制度、あるいは、ちょっと延びておりますが、今後変わるであろう専門医制度を控えて、関連病院への派遣がさらに厳しくなっていること及び在籍歴の長い人を中心に院内在籍医の高齢化が比較的進んでいることを考えますと、再三申し上げましておりますとおり、１人体制の診療科の早期複数化及び特定の診療科の強化は引き続きやっていかなければならない、そのように考えております。
角田君：医師数は５１名から５２名に増加しているということでしたが、平成２７年度において、特に専門医について、平成２７年４月１日当初より減少し、また復活したとか、そういう人為的な変動があったのか、なかったのかという部分はいかがでしょうか。例えば、１カ月間は専門医が３名から２名になっていたとか、平成２７年度の間で医師の入れかわりや異動があったかどうかについてです。
病院事務長：例えば、やめたとか異動したということで、平成２７年度の途中に一時的に体制が欠けたという実例はないと判断しております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
吉本君：先ほど、精神科病棟の病床利用率の話がありまして、認知症関係のことを検討される予定というふうにお聞きしました。
病院長が、議会の中で市立病院の精神科病棟の役割みたいなことについて発言されたことがありましたが、実際のところ、今は昔と違って、認知症はもちろんそうですけれども、精神疾患もふえてきておりますし、治療法ももちろん変わってきていると聞いています。そういうあたりで、例えば、市内に単科の病院もありまして、そういうところとの連携を密にしていきたいというふうなお話もありました。
そういう中で、病床利用率を見ると、３年ぐらい前だと７０％とか８０％近くあるのですが、近年、それが下がってきております。病院長は、私たちは身体疾患をお持ちの精神科の患者を受け入れますというふうに前におっしゃいましたが、市内の病院との連携はどういうふうになっているのか、１点お聞きしておきたいと思います。
病院事務長：御案内の向きは、江別すずらん病院という大きな民間病院が一つできまして、市内の精神科医療のベッドの供給体制は非常に改善されましたので、市内の病院ということではなく、市の精神医療の充実ということでは非常にいいことだと思っております。
ただ、一方で、すずらん病院につきましては、精神疾患単科の患者の入院措置はできますけれども、内科系が重篤になった患者の入院治療は残念ながら御対応できないものですから、一定程度の精神症状があって内科症状の進んだ方につきましては、かなりの数の御紹介をいただいているところであります。
では、この患者をどこで診るのかといいますと、精神科病棟ではなくて、内科症状が高進していることから内科病棟で治療しております。当然、ベースで精神疾患をお持ちですから、精神科の医師がリエゾンチームとして入りまして、内科医師と共同で患者の治療に当たる形式になっております。
病床利用率に関しましては、冒頭で答弁があったと思いますが、やはり、非常に個室治療にシフトしている精神治療の実態があります。しかし、当院が開院したときのコンセプトは基本４床室、いわゆる４ベッド１ルームのコンセプトであの病棟を建てているものですから、個室治療のニーズとベッドの配置がだんだん合わなくなってきているという事実がありまして、そこに病床利用率が余り伸びていない原因の一つがあるとも考えております。ただ、先ほどの標榜の話ではないですが、全体的に個室化で再編するとなると、当然、相当期間の検討も要りますし、将来、医者の配置がどうなるのだということも非常に重要でございます。もっと言えば、莫大な投資が必要だということもありまして、今はなかなか抜本的対策に至っておりません。
いずれにいたしましても、やはり認知症併発の患者がかなりふえてきているため、収益的な理由からいって精神科の赤字体質は確かに非常に問題ではありますけれども、だから精神科を廃止するのかということにつきましては、現段階では多方面から慎重な検討が必要であると考えているところであります。
吉本君：いわゆる精神科的な疾患の方たちが本当にふえているということで、その方たちが精神科の病床を利用されないで、例えば外科とか整形外科にも認知症のような患者がふえてきているでしょうし、院内のいろいろな科でも、高齢になるとそういうことは当然出てくると思います。ですから、今の御説明を聞きますと、精神科病床のベッドの稼働率だけを考えての判断はできないのかなということも理解いたしました。
もう１点は、今、御説明があったように、認知症の患者はいろいろな科にまたがっているというあたりでは、精神科のドクターの診療実績みたいなものも、本当に精神科だけの患者を診ているのではなくて、そういうことも含めたドクターの実績を評価しないと、現実はなかなか見えてこないのかと思います。何となくドクター１人の実績がというようなことを言われることもありますけれども、そのあたりも十分に配慮された考え方になっていらっしゃるのかどうか、どのようにお考えなのでしょうか。
病院事務長：内科病棟につきましては本年度からＤＰＣになりましたので、主傷病に対するコーディングになります。リエゾンそのものについては、ＤＰＣ上では評価されませんけれども、実は、ことしの診療報酬改定からいわゆるリエゾン活動に対する評価というのができまして、施設基準がとれるとＤＰＣの評価係数が上がるような基準もできました。残念ながら、うちはまだ施設基準をとれるところまで行っておりませんが、精神科の活動が上がってくれば診療報酬上でもこの辺を評価した加算的なものがとれるようになるものと思っております。
今は平成２７年度決算でございまして、平成２７年度におきましてはいわゆる出来高算定でございましたから、算定できる精神科治療につきましては内科病棟であっても出来高で算定しておりました。統計上はどちらかに寄せなければなりませんから、お尋ねの向きのリエゾンでやったことの評価がなかなか数字にはあらわしにくいということは確かにあったかと思います。
ただ、それは院内的な論議の中では十分意識をしていると思いますし、実際、精神科以外の他の診療科の医師の意見を聞きますと、やはり、院内に精神科がないと困るという意見が大半である、そういう事実はございます。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
岡村君：委員の皆さんの関連で、前段は患者数と診療収益の推移の関係、後段では医師確保のこともありましたが、後ろの医師確保のところからお聞きさせていただきます。
この間の経営健全化計画での課題として、１人体制のところは何とか２人体制を確保したいということで、今の御答弁にありましたように、平成２７年度から消化器科がやっと複数体制になりました。ただ、ここ四、五年を見ますと、先ほど答弁がありましたように、眼科は１人減り、外科も平成２４年度から平成２５年度にかけて１人減り、整形外科も平成２５年度から平成２６年度に１人減り、産婦人科も同じように平成２５年度から平成２６年度で１人減りということで、平成２７年度決算を見ても、全体として診療体制が十分整ったというところまではまだなかなか到達していないのかなと思います。ただ、全体的には総合内科体制の充実が図られてきていますから、先ほど答弁にありましたように、それらは、消化器科の部分も含めて、患者数の増加に寄与しているというふうに数字的には見受けられますので、その点については評価したいと思っています。
そこで、経営健全化計画では専門医の複数化ということが大変大きな課題でしたし、１０年前のあの時期からこの１０年間で、とにかく医師の確保というのは経営基盤を大きく左右するということを皆さんから何度も何度も聞いていました。ただ、背景として、公的病院の医師確保というのは大変厳しいものということは、この間の委員会質疑の中でもそれなりに理解しているつもりであります。そうした意味では、今言いましたように、医師確保は最優先課題だと認識していますから、平成２７年度の中で、事務局、病院長を初め、もっと言うと市長も含めて、どういった努力や方法をとってきたのか、その辺について少しお話しいただきたいと思います。
管理課長：この件については、先ほども御答弁を申し上げましたが、単純に事務方だけが各大学等に伺うわけではなく、市長を初め、病院長、事務長、医師も含めて、まずはそういった教室にお願いに上がりますけれども、それを、１回ではなくて、複数回、繰り返し行っているところでございます。
事務局次長：私から、若干補足して御説明したいと思います。
総合内科の医師につきましては、医局に頼らない市立病院の独自採用ということで、さまざまな手法で周知して独自に医師の確保をしています。当院に来ていただいている先生にもお声がけして、つてを頼って採用するなど、医局の部分とは別に医師確保の努力をしてきているところでございます。
岡村君：大変難しい課題だというのは承知の上で質疑いたします。
１０年前に、余り思い出したくもない大変な経験をしました。あの当時は、江別市も、北海道大学、札幌医科大学、旭川医科大学も含めて、医師を養成いただいているところのツールで医師の確保に努めておりました。そういう意味では、系列化された医師確保ルートという時代だったのではなかったのか、そのことが起因してあのようなことになったとも言われています。今も、国を初めとして、医師の養成、医師の輩出環境というのは当時と変わっていないのでしょうか。
ただ、今、答弁にありましたように、総合内科を見ますと、札医大を中心として協力をいただいている経過にあると聞いていますから、少しウイングが広がったのかなというふうに思っています。そういう環境下で、１０年前からきょうまでどんな状況になってきていて、また、それにきちんとマッチングした医師確保の努力がされているのかどうか、もう一度、そのこともあわせて答弁をいただきたいと思います。
病院事務長：私も、平成１８年度のことは余り思い出したくないのですが、当時、委員が御案内のとおり、はっきり申し上げまして、江別市立病院は、旧名称で言いますと北海道大学の第１内科という医局がメーンの病院でした。この実態はもう明らかでありまして、歴代の病院長は第１内科の内科医が務めることとなっておりましたし、内科領域のおよそ全部の医師は第１内科出身の医師が占めておりました。
ただ、平成１８年度の前後で言いますと、平成１６年から本格的に始まりました医師の新研修医制度というのがありまして、これが始まって最大の出来事というのは、物事を縮めて言いますと、大学の医学部を６年で卒業していきなり医局に入らなくてもよくなりました。医局に入らなくてもよくなったということは、医局員が少なくなって関連病院に出す人がいなくなるということでございまして、これは、全国的に医局に頼っていた病院、特に地方病院への派遣がだんだん困難になってくる最大の原因になった、それがまず一つの事実でございます。
そうは言いながらも、医学の実習教育の現場としての大学の教室というのは、専門性とレベルの維持という目的を達成するパワーからいって、やはり、附属病院という大きな病院を持ち、かつ関連病院も多数持っている中ではそれなりの実力があるものと考えております。事実、私どもは内科系以外の全部の科で、いまだに北海道大学及び札幌医科大学から派遣を受けている状況です。いわゆるフリーの医師を公募等で招聘することは可能ですけれども、フリーになる方にはフリーになる理由がありまして、医療の質の安定性及び定着性、もっと言うと何年いていただけるかということが非常に不透明であります。そういうことから、医師の数がかなり過剰になってきていると言われている関東圏などと同じように、医局の力を頼らずに、自由闊達に医師を公募することは、今も変わらず、非常にリスクがあるものと考えております。
一方で、医局に頼らない総合内科医がなぜうちに集まったかと申しますと、全国の医育系大学、いわゆる大学医学部で、総合内科の教育をきちんとやれている大学はほとんどございません。道内の３医育大学におきましても、札幌医科大学に地域医療総合講座が残っておりますが、北海道大学は実は２年前に消滅して今はございませんし、旭川医科大学もなかなかうまくいっていないと聞いていることから、最初から総合医療を目指す学生が入る医局がそもそもないという実情にあります。したがって、当院の内科医招聘の手段として、当時の当局が大学医局に頼らないものとして総合内科をチョイスしてやったことについては、それなりの先見の明があったかと感じております。そういうことから、内科医師については、うちに総合内科の教育体制が充実していることをもって若い医師に次々と入ってきていただいており、そのことによって、医局に頼らなくても人数だけはとりあえず充実している現状にあるかと思います。
総合内科は別として、冒頭に議論がございました内科のいわゆる臓器別専門に関しては、なかなか答弁しづらいですが、大学との関係を今後どのように考えていくかということは現状でも継続してやっておりまして、将来にわたって安定的な供給先を見つけられると一番よろしいかと思っております。総合内科につきましては、臓器別専門医がなかなかやらない救急医療ですとか高齢者の総合医療をやることに実は相当なパワーを持っているのも事実でございますので、将来は、大学から派遣された専門内科医と当院を目指してきた総合内科医がお互いを切磋琢磨して能力を伸ばしていくような内科にできればと思っているところです。
岡村君：医師確保の関係については最後にしますが、いまだに大変厳しい状況にあるのだろうということは認識いたしました。
病院長や院内の皆さんはチームとして努力していると思うのですが、最終的には、医師確保のための方針を持ってどうやって具体的にアプローチし、それが効果的に医師確保に結びつくかということに尽きるわけです。そういう意味で、市長を初めとして、今、そういった方針決定と、それに基づいた具体的な努力は、どんな体制で、どのように行われているのか。また、まさに実際に努力した当事者として、事務長も一部触れられていましたが、その努力の中で思うに任せない課題、直面する課題は何なのかを改めて聞いて、これについては終わりたいと思います。
病院事務長：具体的にということでございましたが、もちろん、医師招聘につきましては、市長と病院長と私で随時調整を行っております。一番動くのは私と病院長でございまして、具体的には、教授にアポイントをとり、訪問し、当院の実情を訴え、教授のお話も聞き、協力できるところは教室に協力し、そのかわり確約を何とかとる、これに尽きるわけでございます。
ただ、医局員については新研修医制度のことがあり、卒後１年目、２年目ですぐ入局すると言っている学生の数は復活していないと感じます。ですから、教授が一言目に言うのは、出せないということです。何とかしてあげたいけれども、何とか１人でもう少し頑張ってとか、２人でもう少し頑張ってと判で押したような言い方をされますが、それに対して当院の実情等を訴えながら数年にわたってやっていたところ、幾つかの医局からは、来年度にはとか、再来年度にはというような前向きなお話をいただいて、それを頼りにまた行ってプッシュする、この繰り返しでございます。
そのほかに、ほかの医師の協力ということで、うちに来た卒後１年目から２年目の初期研修医を大学の教室に申し込ませて医局員にさせた例も幾つかあります。そういったことをすると、もちろん教室の教授は悪い気がしませんので、そうした活動も行っております。
市長につきましては、相当大きなことで、教授に直接お願いしなければならないことや、教室と解決すべき直近的な課題があるときは、随時、同行していただき、市長にも教授と直接面談していただいて調整していくことも年に数回行っています。
今後は、もちろんそうしたことを繰り返していくしかないのですけれども、実は、来年から始まる予定だった新専門医制度が今は不透明になっています。国は平成２９年度に仕切り直して平成３０年度からと言っていますが、これもまだ不透明です。新専門医制度になると、ある程度は医局が研修の中心になることから、一定程度の医局員の増加が見込めるのではないかという希望があります。その反面、医局での研修期間が長くなることから、市中病院にはなおさら派遣してくれなくなるのではないかという懸念も病院関係団体では持っておりまして、新専門医制度の行く末についてはちょっと予断を許さない状況です。ひょっとしたら、なおさら派遣が厳しくなる可能性も秘めていることから、この制度の行く末については私どもも十分注視している現状にございます。
岡村君：次に、患者数と診療収益の関係で、私はどちらかというと患者数を少し重視して見ていく必要があるのかなと思っています。なぜかというと、診療収益というのは診療単価に大きく左右されますから、患者数、江別市民を初め、江別市圏域の皆さんが江別の市立病院を必要としているのか、していないのか、とりわけここの分析をきちんとしていかなければならないだろうと思っています。当然、そのことによって次の対策、対応が見えてきますから、私自身も個人的にその辺を少し努力したいと思っています。
そこで、患者数のことをお伺いさせていただきます。
今回も資料が出ていますが、さらにプラスして平成２１年度からの７カ年に委員会へ出された資料を拾ってみましたら、総じて言うと、入院についても、外来についても、他の診療科と比べると患者数としては内科だけが突出してふえています。７カ年の中でも、今回の入院の４万人という数字は過去最高です。私が調べた平成２１年度の患者数は２万人しかカウントされていませんから、ほぼ倍増です。それに比較して、他の診療科は押しなべて最低か最低に近い数字になっています。
ですから、平成１８年度以降、とにかく医師を確保しなければ患者対応もできないというのは当然なのです。私もそのことを理解して、医師確保が最優先という最初の質疑をさせていただきました。ただ、残念ながら、過去７年間の全体像を見てみると、必ずしも医師が減ったから患者数が減っているということでは全くないのです。確かに、先ほどの１回目の質疑で言ったように、過去７年間で医師が減っている診療科がありまして、当然、翌年度は患者数が若干減っていますが、ただ、医師の数に関係なく患者数は減っているところもあります。小児科は、確かに子供が減っていますから、傾向としては、当市立病院に限らず、全体のパイが減っている可能性はあると認識しています。それにしても、平成２７年度は入院で言うと２，８１３人と、７年間で最低です。最低はほかにもあります。小児科も最低、外科も最低、整形外科も最低、精神科も最低、眼科もそうです。ですから、必ずしも医師の数を理由として患者数が減っているのではないという危機感、認識をしっかり持つべきだと、私はこの数字を見て改めて思いました。
前段が少し長くなりましたが、そういった状況の中で、まず、他の診療科から見ると突出してふえている内科は、先ほど言ったように、平成２７年度に消化器科医師が１名増員になったことも多少は反映していますけれども、それ以外も含めて要因がたくさんなければこれだけの数字にならないというふうに思っています。
そこでまず、いいところの話を先に聞きますけれども、その辺の分析をどう見ているのか、御答弁いただきたいと思います。
医事課長：委員が御案内の内科の人数につきまして御説明申し上げます。
内科の医師につきましては、総合内科という形で、先ほどの答弁の中にもありましたように、消化器、呼吸器など、対応できるものについてはということで診ております。医師は二十数名在籍しておりまして、午前中につきましては、先ほども御質疑があった神経内科、あるいは、あいているブースを全て使って診療に当たっている結果、患者数を確保できているというふうに考えております。
あわせて、総合内科の医師は、研修医も入れて二十数名おりますので、平成２８年度のことになってしまうのですが、救急の対応力が非常にありまして、そこの部分で患者の人数がふえている形になっております。
岡村君：他の診療科は押しなべて減っています。過去７年間を見ても、先ほど言ったように最低のところはもう７割から８割です。ですから、この辺の分析はいろいろとあると思います。私はまだ分析し切れていませんが、例えば、この診療科は何年度に市立病院の近くに開業された病院があるとか、これも患者減に影響する大きな要因の一つですから、そういう分析がいろいろあります。
そこで、外来にしても、入院にしても、数字は若干違うにしても、他の診療科はほぼ共通して減っている状況を皆さんはどんなふうに分析しているのか、少しお示しいただきたいと思います。
医事課長：内科以外の診療科の患者数につきましては、我々のほうで分析したところ、個別で申しますと、小児科については、委員が御案内のとおり、人口減少の部分も十分に考えられるかと思っています。ほかの診療科についても、確かに減少しておりますが、やはり、臓器別の内科医が入院でチームを組んでチーム医療をやっているのも現状でございます。単に人数が１人、２人いる、いないというところで影響が出る、出ないとは見られないところもございます。外科であれば、手術をした後の内科的な医学管理をどのようにするのかということで、難しい手術については臓器別の専門医がいなければできないところも出てくるのではないかというふうに考えております。
また、江別市立病院の特徴でございますが、特に整形外科では、平成２７年度に非常に患者数が減っております。はっきりとした原因にはならないかもしれませんが、やはり、暖冬で転倒者が少ないために整形外科の患者数が減るような形で、気象状況あるいは天候等によって患者の動向が変わるということもございますので、はっきりした原因というのは先ほど挙げた２点程度ではないかというふうに考えております。
病院事務長：補足いたします。
小児科に関しては、子供の数が減っている以上に、薬が変わりました。ぜんそくの特効薬が出た関係で、今までは入院管理をしていた患者が全部在宅管理になりました。これは劇的な変化でありまして、全国の小児科が同じですけれども、入院の小児科医療は、事実上、半分以下になっています。小児科医学会でも、できるだけお母さんのもとで在宅で治療するのが一番いいという研究結果がはっきり出ていますし、昔は、発作を抑えるために２日間の点滴をして入院治療で抑えたものが、外来の投薬で済んでしまう時代になってしまいましたから、全部、入院せずに在宅です。したがって、小児科だけは医師の頑張りレベルと全然違うところに減少の原因があるとはっきり分析しております。
問題はその他の科です。先ほど、私の答弁で若干言いましたが、一つは医師の相対的高齢化がある、これは間違いないものと思っております。簡単に言いますと、無理がきかなくなっている医師がいます。特に、手術の多い整形外科に関しては、２人いる医師の持っている手術担当数にもばらつきがあることも問題ですが、下肢分野で非常に頑張っている医師が、ひどいときには並行して二つの手術をこなしているような状態がありまして、この頑張りがだんだんきかなくなっていて、若干、受け切れなくなっている側面もございます。
ただ、全般的に患者のホスピタリティーといいますか、院内でも患者様に来ていただいて、私たちがきちんと治すという努力がどうも足りないのではないのかという感じはしております。そういうことから、ここ１年ぐらいの会議につきましては、その辺の改善について病院長からかなり強い調子で提言していただきました。かてて加えて、今回、ＤＰＣやその他の病棟再編をやってある程度の数字が出ているのは、若干結びついているという部分もないわけではございませんが、まだまだ道半ばです。
もう一つは、入院患者数につきましても、委員から内科は劇的にふえているというお言葉がありましたが、実は、外来というのは、今、非常に抑制的で、月に何回も来るような外来は余りないですから、１回外来に来れば１カウントなので、ほぼ実患者の水準に近い数です。しかし、入院は延べ患者でございますので、例えば、１人の患者が３０日入ったら３０人でございます。問題は、延べ患者ではなくて、やはりユニーク患者と言われる実患者でございまして、今、私どもは実患者をいかにふやして回転させるかということで、急速に変えてやっております。
所管委員会でも御報告したとおり、実は、延べ患者数は伸びておりませんが、実患者がふえていて収益がふえているということもあります。
実は、内科も患者数はそこそこふえているけれども、収益を見るとそんなに伸びているわけではないのです。というのは、委員からも御案内があったとおり、単価がそんなに高くないからです。それはなぜかというと、やはり１人の患者にかかる時間が長いということなのです。それは、当院の性格、あるいは、治療の方向、コストのかけ方から果たしてどうなのだろうという議論の中から平成２８年度のＤＰＣ採用が見えてきておりますので、この辺は多方面から分析し、個別の診療科でどのような問題があるのか、検討したいと思います。
それから、質疑の中にありました他の開業施設の影響は、正直に言うと余りないのかと思います。というのは、平成１８年以降、そもそも競合できていないという最大の問題があると思います。一番影響があるのは、新札幌の北辰病院の体制によってある程度の増減はありますけれども、これも大麻地区の患者が中心になりまして、大麻地区の患者は大体十数％なので、決定的な影響にはなっていません。むしろ、単科開業して競争できるようなレベルにきちんと引き上げていくこともやっていかないと、なかなか今後の経営改善につながっていかないということは日々感じながらやっております。
岡村君：最後は要望にします。
今、答弁にありましたように、市立病院は急性期病院を標榜していますから、地域に単科病院ができてもそんなに影響がないのが本来の姿なのだろうと思います。逆に言えば、かかりつけ医がふえて、そこから紹介がふえていくことで、市立病院の患者がふえていくというのが、今、私どもが求めていることなのだろうと理解しています。そういった中で、診療科ごとにそれぞれの課題があるというふうに思っていますから、ぜひ、今後の分析と、その分析に基づいた方策について御努力いただくことをお願いします。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
内山君：少し戻るかもしれませんが、精神科のところで、近年、病床利用率が下がっているというお話がありました。一方、病院から出していただいた一般会計繰入金の資料の２ページを見ると、運営収支不足額ということで一般会計から出ていると思います。平成２６年度までは大体１億３，０００万円前後で推移したと思いますが、平成２７年度は少し下がって１億円を切っていますので、平成２７年度が収支的にはよくなったのか、運営収支不足額が減った理由は何か、分析されていれば教えていただきたいと思います。
病院事務長：不足額の算定根拠が変わっているわけではありません。再三、私どもと一般会計とで協議しておりますが、その協議の中で、当然、不採算の精神医療の不足分を天井知らずで充当するのはどうかという議論になったわけです。やはり、ある程度は診療科単体の努力の結果を見せるためにも、この辺は最小限の繰入額を充当すべきではないかという議論の中で一定程度削減されたもの、そのように認識しているところです。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
吉本君：消費税の影響についてということで資料をいただき、御説明を受けましたけれども、何点か確認させていただきたいと思います。
今回、平成２７年度決算では２億２，２００万円で、前年度は同じ消費税８％ですが、２億３，４００万円で控除対象外消費税が若干減少しています。経費等は減少していないかのように記憶していたのですが、控除対象外消費税が減った根拠といいますか、背景や状況がもしわかればお聞かせください。
資本的支出が減少しているところも確かにありますが、印象としてはむしろふえているのかなと想像して資料をお願いしたものですから、若干の数字ではありますけれども、この辺の背景についてお考えがあればお聞きしたいと思います。
管理課長：委員が御案内の部分は、資料の９ページの表の中ほどをごらんになっていただくとわかるかと思います。
実は、消費税に関する費用のうち、一般的な診療材料や委託料の下に資本的支出という項目がございますが、この主なものは医療器械の購入でして、ここについて消費税がかかります。平成２６年度決算額ではこの数字になっていますが、単純に言うと、平成２７年度は器械購入費そのものが前年度に比べて下がっていて、それに伴う消費税分の影響により、結果として前年度より少し下がったような状況でございます。
吉本君：六十何品目も購入していらしたので、ふえているのかなと思っていましたが、実際には減っているということで理解いたしました。
もう１点ですけれども、先ほど控除対象外消費税については病院負担であるという御説明でしたが、病院負担となりますと、病院の収益の中から負担するものという理解でよろしいのかどうか、確認をお願いいたします。
管理課長：委員がおっしゃるとおりで、消費税のもともとの成り立ちとして最終消費者が納税する仕組みになっておりまして、収入の部分と支出の部分で消費税が絡んでいればツーカーになりますので、基本的には、企業なり会社なりが払う必要はなくて、消費者の方が消費税を払い、売り上げに応じて企業が払うという形になります。
医療機関の場合、まず、そもそもの収入の部分は診療費になりますので、消費税がありません。しかし、病院では費用の部分は支払いの中で消費税を負担いたします。ですから、本当は収入でも消費税があれば一定程度を差し引きできますが、ここにも出ているとおり、課税売り上げが３．７９％しかないものですから、差し引きで消し得るだけ収入部分の消費税がないという問題があります。そのため、単純に言うと、診療材料を買ったり委託料を払ったりしたときに払う消費税は最終的には当院の支払いになりますので、その分がそのまま損税になるという考え方になります。
吉本君：今、損税という表現の仕方をされましたけれども、国会でも何回か議論になっているようで、記録をさかのぼってみますと、厚生労働省は診療報酬に入れていますからというような答弁をされておりますが、そのあたりは実態としてどうなのかなと思います。明らかに損税として２億２，２００万円が入っているので、当然、転嫁されていないのだろうというふうに想像するのですが、実際はどんな状況なのか、お聞きしておきたいと思います。
管理課長：こちらの件については、委員が御案内のとおり、診療収益のもとになる単価の設定が細かく出されているわけではありません。消費税増分が幾らというようなものが示されていれば、当然、議論になります。ただ、平成２８年度、平成２６年度でいわゆる診療報酬改定があったとしても、消費税の伸びに対して３％分がふえたかというと、決してそうはなっていないかと思います。実情としては、恐らくその部分も多少は入っているでしょうけれども、こちらが欲しいだけの分が入っているかというと、そうなっていないのではないかと推察します。
吉本君：もう１点ですけれども、前年から新しい会計方式になって民間と同じようになりました。そのときに、医療関係の税の仕組みについて、一般企業であれば、先ほどおっしゃいましたように本来はプラス、マイナスがとんとんになる計算になりますが、国のレベルではその辺の議論があったのか、なかったのか、もしその辺の情報があればお聞きして、終わりたいと思います。
管理課長：こちらの議論については、いわゆる消費税が導入されたときに、全国の病院関係の会議等でも従前から議論になっておりますけれども、３％から５％、８％になっても収入の会計方式そのものが基本的に変わっておりません。これは、当院だけではなく全国的にも変わっていないので、病院関係団体等でその部分の要望活動を行っておりますけれども、今のところ、その分を補填していただけるだけの制度の改正はないような状況だと聞いております。
吉本君：もう１点だけ、要望活動を行っているということでしたが、２年ちょっとぐらいで消費税を１０％にするという状況にあります。そういうことも含めると医療機関の経営はもっと大変なことになるのだろうと想像しますので、今後もそうした活動をぜひ続けていただきたいということを要望して、終わりたいと思います。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：私から資料要求をしておりますので、その資料要求の関係について質疑させていただきます。
要求資料の１ページ目と２ページ目に、病院事業会計の推移、損益計算書を出していただきましたけれども、とりわけ２ページ目の損益計算書について質疑させていただきます。
平成２６年度と平成２７年度の比較で言うと、お話にもありましたように、平成２６年度は新会計制度への移行ということで、特別損失が２億１，６００万円強ありますから、当期純損益に大きく影響を与えています。しかし、今年度は、例年から見ると多いですが、新会計制度移行の影響の部分はなくなりましたので、特別損失は２，５５３万円という決算状況になっています。
そこで、この間、上のほうの状況を見ても、比較的頑張ったのかなと思います。ただ、収益と費用の関係で言うと、当然、今申し上げたような結果に反映している要因はありますが、平成２７年度で特に悪化して、損益の部分で４億８，１００万円強がショートしていますけれども、その理由について少し具体的に御答弁いただきたいと思います。
管理課長：それでは、委員の御質疑の件で、収入と支出の面において現在考えている部分についてそれぞれ御説明を申し上げます。
特に平成２６年度と２７年度では、２ページの資料をごらんいただくとわかるとおり、説明でも若干申し上げましたが、医業収益のうち、入院収益については前年度より増していますけれども、外来収益については減っています。医業収益全体では、本来であれば平成２６年度よりさらに収益をふやさなければいけなかったところ、結果として医業収益が伸びませんでした。これは、先ほどもいろいろな御議論の中でありましたが、患者数、診療収益等も前年度に比較して伸びておらず、収入が減っていたのが主な要因であると思います。
続きまして、総費用の中では、決算書等の説明で申し上げましたが、まず、給与費の部分で平成２７年度中に職員給与費が増加しているのが一番大きな要因でございます。また、経費的な部分についても、若干ですが、前年度と比べると少しふえています。
ですから、平成２６年度の会計処理の中での特別損失は、岡村委員がおっしゃったように、いわゆるもとの数字に近い形に戻っていますが、本来は収入をふやして費用を減らすところがベストな状況であるのに、費用がふえて収入が減ってしまったので結果としていわゆる医業損益が悪化して経常損失が増したものと考えております。
岡村君：収益と費用の関係は他の資料を見れば大体は理解できるのですけれども、平成２７年度のこの結果が、平成２８年度以降、今後も常態化していく数字なのか、それとも、平成２５年度や平成２４年度といった過去の数字ぐらいまでになっていくのか、平成２７年度の結果を見てその辺の見通しをどのように判断されているのか、お聞きいたします。
管理課長：今の件について、主に費用面で御説明したいと思います。
まず、給与費については、いかんせん、人事院勧告等もございますし、国の政策的な部分もあるのでなかなか予想がつきませんので、こちらは答弁を差し控えたいと思います。
主に材料費等について申し上げますと、以前にもこちらから御説明申し上げたとおり、まず、薬品費については、ジェネリックの部分がございます。今回も別の資料で御提示しておりますが、国では、いわゆるＤＰＣに乗った収益の方式としてジェネリック医薬品の推奨を既定路線として上げられています。そういった面からも、出来高制度ではありませんので、国が考える収支構造に近い形でジェネリックを推奨しない限り、費用面での適用ができないことから、よりジェネリックの割合を進めたいと考えております。
また、一般的な診療材料についても、今、ＳＰＤ制度を入れて進めておりますけれども、そういった一品一品の単価も洗い直しをしているところでございまして、なかなか進まない部分は、主にドクターと協力しながら、この材料はどうなのだろうというような議論をずっと進めております。一般的には、入院収益等がふえると、当然それに比例して診療材料費や薬品費もふえる傾向にありますが、そういう形でその部分の単価の減を図り、最終的にその分の費用が少しでも低減できるように進めたいと考えております。
それから、低減の部分で言うと、減価償却については、当然、前年度の医療機器の購入によって若干増減が起こりますが、固定費として見なければいけないと考えておりますので、これを増減するのは難しいと考えております。
あとは、やはり、経費の部分が費用の中に占める割合が多いので、以前から答弁を申し上げておりますように、一般的な保守関係の部分も引き続き費用の低減に向けて進めたいと考えております。
岡村君：この部分について最後の質疑にしますが、１ページ目の決算額の表に当てはめてお聞きします。
平成２７年度は、平成２８年第１回定例会で補正予算を組んで、一般会計から７億５，０００万円を借り入れました。これは、１年据え置きの６年返済だったと思いますが、今後、平成２９年９月から元金の返済が始まることになると思います。
そうした状況を推測した上で教えていただきたいのは、返済が始まってからの取り扱いは、会計上、この決算表の中にどんなふうに出てくるのかということです。これから、元金と利息を含めると、大体、年間平均で毎年１億２，６００万円ぐらいずつ返していかなければなりません。そうすると、例えば、この間の会計上の単年度収支が１億２，６００万円を超えてもうけられれば、もちろん全額に充てられなくても、そこから返していくことができます。当然、借りて返すわけですから、返すためには会計上の純利益がそれに見合うだけなければいけませんが、それとも、また他の銀行からお金を借りて今言った金額を返していくのか。そうしたときに、会計上どんなふうにあらわれてくるのか。極端な話をすれば、最終的には不良債務という形の数字がふえていくのか。そうではなくて、別枠での処理方を含めた対応になるのか、その辺を教えていただきたいと思います。
管理課長：まず、１ページの表をごらんいただきたいと思います。
今回については、平成２７年度の部分は、他会計借入金ということで、一般的な借入金の部分について、会計上は収益的収入及び支出や資本的収入及び支出に含められないので、別枠として表示しております。これは、返済が始まる平成２９年度からになりますが、一般的にお金を借りて返す部分になります。それについては、項目はまだ決まっておりませんが、資本的収入及び支出の支出の中に、いわゆる企業債償還金ということで、医療器械を買うときに起債で借りて経理上はその返済金として計上しているものになりますので、これに近いような形でここにその返済金額が計上され、計算される形になります。今までは別枠で表示しないと７億５，０００万円が出てこなかったのですが、今度はほかの企業債償還金と同じような形で経理上の処理に当たりますので、今回は通常の不良債務や純損益を出す計算のラインには乗ってくる形になります。
委員がおっしゃるとおり、通常、収益ベースでまず黒字化を目指しますが、当然、平成２９年度以降は利息を含めて１年間で１億２，５００万円ないし１億３，０００万円の部分を全体の収益にプラスして乗せないとその部分は返せないことになりますので、そのように考えております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
角田君：７億５，０００万円の借入金の話が出ていましたので、それについてお聞かせ願います。
まず、決算書の１８ページの説明では、不良債務の解消が困難になったということで、営業運転資金として７億５，０００万円をという表現があります。この営業運転資金という表現ですが、誤解があっても困るので、例えば、通常の経理段階で運転資金がショートする、あるいは、借り入れが困難で苦労したという実例があったというわけではないと思うのですが、その確認だけさせてください。
管理課長：今の角田委員の御質疑についてですが、一般的に、年度内でも一時的に現金の残高が減っている中で支払いをしなければいけないときには、一時借入金というものを利用して、いわゆる営業運転資金の補填を借り入れで行っております。経理上の性質としては、それと同じような形で今回の７億５，０００万円をお借りした形になっているかと思います。
角田君：あくまでも表現上の話であって、資金ショートではないことを確認させていただきました。
改めて、この７億５，０００万円の借り入れに至る過程で、その前の平成２７年度予算の段階でも不良債務が解消できない状況の中で、自主努力をしていく、あるいは、さまざまな手法をとって、平成２７年度、１年延長された不良債務の解消期間で何とか達成したいという表現がありました。しかし、その間、１２月の補正予算が組まれるまでの間、ある程度は見えていた部分もあるのですが、生活福祉常任委員会も含めて、そういう状態に陥っているといった部分について正式な説明が全くありませんでした。
そこで、大まかで結構ですから、その７億５，０００万円の借り入れに至るまで、事務局及び理事者を含めて、あるいは総務省関連機関とどのような話し合いがなされてこういう決断に至ったのか。そして、最終的にその際につけられた条件についてです。これは予算特別委員会でも若干触れている部分もありますが、達成目標としてどのようなことがあったか、概略でいいですから説明いただきたいと思います。
管理課長：７億５，０００億円を借りるに至った経過ということで、概略だけ御説明いたしますと、委員もおっしゃったとおり、本来的には、経営健全化計画なり改革プランの中で、当初、不良債務の解消年度は平成２６年度中にということが前提としてございまして、病院特例債の返済が平成２７年度というような押さえで進んでおりました。
しかし、平成２６年度の決算状況が非常に悪い形になった段階で、当然、北海道なり国に御相談し、まず、不良債務の解消年度を平成２６年度ではなく２７年度にさせていただくという話をしております。そして、年度が明けまして、平成２７年度に入ってから、いわゆる病院特例債の返済の話を北海道や国としている中で、こちらとしては、一旦は、平成２７年度というお話をさせていただきましたが、もちろん病院特例債の返済は平成２７年度にするけれども、不良債務の解消年度を延長できないかということで、夏から秋にかけて北海道や国と調整をしてまいりました。しかし、最終的に９月ぐらいだったかと思いますが、国を通じて、それはまかりならぬ、不良債務の解消についてはあくまでも平成２７年度中に、そして、返済も平成２７年度中にということでした。ただ、これは、もともと国からそのような条件づけがされていたということで、これが一つの状況でございます。
その後、上期から下期にかけて、ちょうど年末ぐらいに１０月、１１月の収益が出ますが、そこに至り、当初予定していた収益が全く見込めない状況がはっきりした段階で、市の財政課等に御相談をいたしました。国からの条件として絶対に返さなければいけないということがあるけれども、自助努力ではなかなか難しいという部分も含め、当然、市長まで相談した後、最終的に今回のような一般会計からの借り入れの承諾を得たところでございます。
そこに至るまで、本来であれば、委員が御案内のとおり、早い段階、少なくとも１２月の段階より前に委員会で御紹介できればよかったと思います。ただ、予算の関係もあって、半期の部分での平成２８年度の収益見通し、平成２７年度決算見込みの部分もございます。今ほど申し上げたように、秋口までその辺の交渉を進めていて、最終的に９月でそのような返答をいただき、それではどうしようとなりましたが、当然、一般会計の財政にも影響する話になりますので、予算も含め、その辺の協議をした結果、見通しとしては一般会計から借り入れると。ただ、幾らという話は、当然、新年度予算も見据えながらの話になりますので、最終的には内示の段階で市長から７億５，０００万円という形が出ました。
若干、言いわけめいた形になりますけれども、委員会になかなか御報告できなかったことについては、内情としてそのような状況があったやに聞いております。
角田君：大体の経緯は確認させていただきました。
自助努力とか、さまざまな努力をされているのは十分理解しておりますし、医師の派遣の問題や先ほど整形外科の説明にもあったような気候による患者数減の問題などがあったかと思います。
しかし、一方では、収益体制自体、もともと不良債務が残るような計画にならざるを得なかったし、平成２７年度予算でさえ達成できない数字です。各年度、各月のものをいただいていますが、決算書は補正予算で最終的にゼロ円という形になりますけれども、当初計画に全然追いつけない数字です。実際にも平成２６年度の数字以下になっていまして、これは今年度も同様で、平成２６年度、平成２７年度の数字をほぼなぞるような形に近いです。つまり、現状として、医師の数を含めて考えたときには、７０億円、６９億円というライン、過去、平成２３年度から平成２７年度の数字の平均値ぐらいがある意味で江別市立病院の実力ではないかと思います。
そういう中で、７億５，０００万円の返還計画も含めた今後の部分について、借りる段階でそういう議論にならなかったのかなと思うのですが、そういった議論をなされたのかどうか。その中で、改めて、市長から、病院はこうあるべきだ、こう直すべきだ、あるいは、こういう方向で進めてほしいという指示があったのかどうか、あわせて聞かせていただきたいと思います。
病院事務長：事業収益全体の７０億円レベル、医業収益で言うと五十六、七億円が実力なのではないかと、私は非常に厳しいお言葉だと感じています。というのは、私はそう考えておりません。
ＤＰＣをやってみて思いましたが、潜在能力はまだまだあると個人的に思っていますけれども、やはり、いろいろなネガティブな要素に引っ張られています。はっきり言ってしまいますが、７月まではなかなかよかったのですが、８月、９月はどうしても患者が少なくなるので、頑張ってはいるけれども、年間を通して思ったような数字を達成するのは今年度も難しいなと感じていますし、院内でもそういう議論は常にしております。
今回、病棟再編をやってみて思ったのですが、看護者の意識は劇的に変わりました。今までは自分の病棟が忙しいのが嫌だとは言わないですけれども、面倒くさい患者がいっぱい入ったら、安全にかかわるという理由でなかなか受けられなかったようなものを、４月からは相当積極的に受けてもらっております。延べ患者はふえていませんが、実患者が劇的にふえているというところで効果はあらわれております。ばらつきはありますけれども、ＤＰＣに移行してから、入院治療計画書を根本的、積極的に見直してくれた診療科もありますし、着実に変革していっている部分があります。
一方で、やはり、抜本的に見直すのはなかなか難しい部分があります。それは何を言っているかというと、費用の部分なのです。人件費もさることながら、やはり、直接人件費をかけられない部分は、委託という間接人件費で何とか回している実情の中で、委託料の抜本的削減は非常に難しい状況になっています。これ以上、委託料を下げると、官製ワーキングプアどころの騒ぎではない数字になってしまうぐらいの委託料でやらせていますので、現状でこれからレベルを上げていくためには、総人数を減らしてでも質を上げるとか、今いろいろな手は考えているのですけれども、なかなか難しいです。
そういう中で、今の御質疑の関係ですが、抜本的な見直しの指示はあったかというと、ありません。ただ、病院が１３億円、１４億円、さらには７億５，０００万円も貸し付けて回しているのは何たることかということは、当然、それは言われています。これは、私も予算特別委員会でさんざん言ったと思いますが、当市の財政規模からいって繰り入れのアッパーは不採算部門の補填も含めて大体１０億円がせいぜいだろうと思っております。３億円、４億円、下手をしたら実質借り入れの分も含めると５億円程度の上増しが出て、さらに収支均衡していないということについては、繰り返しになるのですけれども、相当に根本的な問題だということで、院内では、去年の夏ぐらい、ちょうど１年前ぐらいから、会議では相当大きな声で言ってきたつもりです。
もちろん、響くセクションと響かないセクションがあるのも事実ですし、一朝一夕には変わらない部分もあるのは事実です。しかし、着実に変わってきています。特に、さっき御案内したジェネリックの転換に関しては、今、物すごい勢いで進んでいると思います。資料では３０％になっていますが、先月で５０％を超えているそうですし、さらにまだ伸ばしています。それから、診療材料も、先ほど管理課長から答弁があったとおり、一品一品のレベルまで立ち至って１０円でも５円でも安い調達に切りかえています。
そういったことも一方でやりつつ、大きな概念として病院の方向性を変えるべきかということについては、中期的な部分では変えるべきではないと思っています。なぜかというと、超高齢化が進展し、高齢者の入院ベッドがどんどん足りなくなる状況が確実に見えておりますことから、公・民セクターのいずれの入院ベッドについても、多分、札幌圏は１０年後にパンクする予想です。それは、ベッドをふやさないと言っているからで、仮に国が方向転換して総ベッド数をふやすとなれば別ですけれども、今、国は、介護ベッド、医療ベッドも含めて収容ベッドは絶対ふやさないと言っていますので、今の入院率から考えると、札幌圏は大体１，０００床単位でベッドが足りなくなる状況になります。そのときになると、一体、あのときの病床利用率は何だったのかという状況になるぐらい、そういうときがやってくるだろうと思っています。それはいつかと言われてもなかなか難しいですけれども、機能的に市民のため、患者のためのベッドを維持することについては、ベッドが埋まらないと経営上は困りますが、やはり、中期的にはやるべきだと思っております。
そういうことで、今の高齢者に強い総合内科の機能を生かしつつ、専門内科を充実して機能を上げた上で、一定程度のレベルの高度医療にも対応する中で収益構造を改善していくためにＤＰＣを入れたわけですから、ＤＰＣを基礎として収益構造を加速度的に変えたいというのが本音ですけれども、やってみて、やはり加速度的には無理でしたので、段階を踏んで着実に変えていくしかないと思っています。その一方で、そんな悠長なことを言っていていいのかという御批判も常々いただいておりますので、この辺は非常に難しいところです。しかし、少なくとも平成２８年の前半をやってみて、若干ですが、手応えはつかみました。これを、先ほど来、御議論になっている医師の招聘の内容も含めて、一定程度変えていけば、まだまだやれる道はあると思っています。
したがって、もっと端的に言ってしまうと、結局、医業収益ベースでは平成２５年度の６４億３，５００万円が最低ラインなのですが、実は６４億３，５００万円の年が単年度資金収支で１億５，０００万円の黒字が出ているわけです。収支の構造としては、そのときより費用は上がっているとはいえ、この傾向値で大体６４億円から６５億円をキープすると単年度資金収支は均衡あるいはプラスの数字が出ます。ですから、平成２５年度で１億５，０００万円の黒字が出て、不良債務残高が３億１，３００万円になったので、平成２６年度、２７年度で１億５，０００万円オールで行けるというのが当時の目標だったのです。しかし、診療報酬改定ですとかさまざまな要因があり、残念ながらそうはいきませんでした。
そこで、仕切り直しではないですが、７億５，０００万円も借りている中で、院内会議でも７億５，０００万円はただ貸してくれたわけではないという話は再三しております。私が冒頭に言ったように、この新しい仕組みがうまくいかなかったら、病院の存続自体、本当に経営面で非常に危うくなる、高齢者社会に対応するためにこの病院が必要なのだと何ぼ言ったところでお金がなければ存続できないということは、常日ごろから職員に言っているつもりです。
ですから、お答えとしては、大きな仕組みを変えるつもりはない、変えるべきでもない、今の大きな枠組みはいじらずに、中の構造を変えることによって収益的改善を図るべきではないか、そのように考えているということでございます。
角田君：今、事務長から具体的にあった思いや考え方については、私としても理解した上で予算案については賛成させていただいております。ただ、これは決算でして、あくまでもこの決算予想をベースに平成２８年度予算の計画がつくられていますし、今後の新公立病院改革プランを含めて、恐らく今の思いの中から考え方がつくられていくのだろうと思います。そういった意味では、この決算に対しては、７億５，０００万円という数字が一部でひとり歩きしている部分もありますが、総括がきちんとなされたものと判断させていただいて、この質疑を終わります。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
議事の途中ではございますが、昼食のため、委員会を休憩いたします。（１２：３４）
委員長（高間君）：委員会を再開いたします。（１３：２８）
議事を続行いたします。
質疑ありませんか。
吉本君：出していただきました資料１５ページの院内保育所の利用状況についてお伺いしたいと思います。
最初にお願いすればよかったのですが、いただいた資料で足りないところがありましたので、確認させていただきたいと思います。
院内保育所を利用されていらっしゃるお子さんと保護者の状況についてですが、想像するところによると、多分、産休明け、育休明けぐらいの方の御利用かと何となく思っていますが、そういう状況なのかということと、あとは、お預かりになっていらっしゃるお子さんの年齢について確認させてください。
管理課長：正確なデータは持ち合わせていませんが、委員が御案内のとおり、基本的には産休、育休明けの職員が院内保育所を利用しております。預かっているお子さんについてもゼロ歳児から３歳児までのお子さんが多いと聞いております。
吉本君：いただいた資料ですと、利用状況の最初の利用職員数のところですが、一時保育を含む、うち看護職員となっていまして、若干の差があります。この利用職員の看護職員ではない人たちというのは、どういう方が対象になっているのか。
あわせて、あえて正職員という言い方をさせていただきますが、そうではなくて、例えば、非常勤職員も含まれているのか、利用されている保護者の状況についてお聞きいたします。
管理課長：まず、職員の内訳でございますが、この表の一番上段のうち看護職員という差については、主に医師とかコメディカルと言われる放射線科、臨床検査科等の職員でお預かりしている職員がおります。また、一時保育という部分の説明も含めてですが、定期的に御利用されている看護師もいれば、一般的には市内の市立保育園を利用されている中で、契約して、この日、このときだけ夜間診療があるので預けたいとか、勤務の関係で夜間とか月に１回だけという方も含んだ数字になっています。ですから、職種については看護師以外でも御利用されておりますし、ある程度は事前にお聞きしますが、突発的な夜勤等でどうしても勤務しなければいけないときに、当院の院内保育所は２４時間保育なので、市内の通常の保育園でお預かりできないお子さんもお預かりしているような現状でございます。
吉本君：日中ですとほかの保育園もやっているので、主に夜勤に対応されているということでしたが、特に看護職員などの場合は、３割近い方たちが非常勤で働いていらっしゃると聞いていますので、もちろん働き方のシフトにもよりますけれども、そういう方も利用可能な状況なのかどうか、その点をお聞きします。
管理課長：当院の場合は、いわゆる一般会計で言うところの非常勤とは時間帯が若干異なります。一般会計ですと、２９時間とか臨時職員という分けがありますが、当院の場合は、一般の看護師と同じような時間帯で動いている職員もおりまして、時間が短いからということでお預かりするわけではないですから、正職員のほかに非常勤の方も御利用されている現状でございます。
吉本君：わかりました。
もう１点ですが、決算書にも書かれていますけれども、保育所の運営経費が１，７６０万円ということで、説明では若干引き上げになっているというような文言もあったかと思います。
資料の一般会計繰入金内訳書などを見ると、院内保育所運営経費が補助金の対象になっていまして、平成２７年度で９５３万円ぐらいあります。そのほかに、この利用料金が７６６万円ですので、単純に考えてこれを足したら１，７００万円近くなるというふうに思ったのですけれども、そういう捉え方でいいのかどうか。
また、こういうことで言うと、現状では保育園の運営はある程度安定的な状況にあると。要するに、不採算と言われがちですけれども、そうではないのかと思ったのですが、そのあたりの判断はいかがなのか、お聞きします。
管理課長：前段の話ですが、当初提出資料の２ページの中ほどの院内保育所運営経費の積算根拠にございますとおり、運営収支不足額または運営費用の２分の１の少ないほうとなりますので、そのような形でまず一般会計から繰り入れをいただいて、あとは、要求資料にあるとおり、利用料金の合計が実績としてこのように出ておりますので、ベースとしてはそちらの部分で運営しております。
もともとは委託ではなく自前で職員を雇ってスタートした経過がございますが、一般的な保育園と違って、２４時間保育という部分がございます。利用児童数についても、利用状況にあるとおり、多少の増減がありますけれども、今も育休で休んでいる職員がおりまして、その方々の育休が明けて、３交代制の夜勤等があるような職場に異動した場合は、この施設を利用しないと働けないというような状況もございます。そのため、平成２８年度に入ってからも、保育定数というのはあっても、それを超えて預かるような場合も結構出てきています。例えば７月だけ一時的にふえるという場合は、委託業者にお願いして職員を増員していただいて、それに伴って変更契約を組んで経費もふえる形になっている状況が実際にございますので、費用的に軽減しているかというと、決してそうではないと思います。しかし、こちらの院内保育園については、看護職員をきちんと確保するという部分を維持するために必要なものと考えております。
それから、費用の低減はもちろんですが、運営経費のほかに一つ問題なっているのは、今の院内保育所は、御承知のとおり、院内そのものではなく、もともとあった住宅を改修して使っている状況です。そういう中で、月決めの児童数だけで２１人と人数的にはかなり多い状況になりますので、利用したいという看護職員がいても、これ以上はなかなかお預かりできない場面も出てくると想定しております。さらに、スペース的な部分、老朽化している部分も一部ございますので、今後はその維持のために新たに経費が発生する可能性もありますので、今のところの利用推移を見ながらその辺について検討を重ねているところでございます。
吉本君：たしか、当初の定員は１５人だったかと記憶しております。１日当たりの平均児童数で言えばそうですが、月決めの児童数だけでもう明らかに超過しておりますので、この辺はどうなのかなと心配しているところです。
今ほどの御説明では、看護職員を確保するという意味で、当初はたしか女性のドクターもというお話もあったように思いますが、今の状況は院内保育所の本来の目的みたいなものをある程度達成されているのかと勝手に思っておりますけれども、現状としてそのあたりはどうなのか、お伺いします。
管理課長：委員が御案内のとおり、もともとは女性医師も働きやすい環境をつくるという意味で２４時間保育を始めました。しかし、現状としては、医師に限らず、医療従事者、特に看護職員の確保が非常に問題となっております。結局、新卒ではなくて、一回働いて育休に入った後、おやめになるのではなくて、あくまでも継続して当院で働くような環境をつくることによって定期的な看護職員の確保に寄与しておりますので、一定程度の効果はあると考えております。
吉本君：もう１点、夜勤のときの夜間のお預かりです。
夜勤スタッフの確保は、市立病院に限らず、どこでも大きな問題だと聞いています。夜間の児童数が伸びてきていて、例えば、ふえたら業者がスタッフをふやしてくださるという話でしたから、夜間も本当に安全にお預かりできるような体制はきちんとできているというふうに理解いたします。
しかし、もしかしたら、夜間ももう少し安心して預けられると、夜勤スタッフも確保できるような状況になるのではと思ったりもします。もちろんいろいろな状況があると思いますし、先ほど保育自体にもいろいろな問題があるということでしたが、そのあたりで若干の工夫の余地があるといいますか、特に夜間について何か改善の余地があるのか、現状をお聞きしておきたいと思います。
管理課長：今ほど御質疑いただきました夜勤の関係の児童のお預かりですが、体制的にはもちろん全く支障のないようにということで業者と調整しながらやっております。
しかし、年に１回程度、利用者の方々からアンケートをいただいておりますが、その中で要望が多いのは、日中帯もそうですけれども、病児・病後児保育についても検討してほしいという声が実際に上がっております。ただ、ネックになっているのは、先ほど申し上げた施設の広さの部分で、要は隔離して預かれるようなスペースでは全くありません。また、月でも定数を超えて児童をお預かりしている状況がございますので、その辺はさらに経費をかけて何らかの改修をしなければいけませんが、今すぐそのことに対応するのはなかなか難しい状況にあると思います。
もう一つ、アンケートで一番多いのは、先ほど申し上げましたように、やはり、施設の古さの部分がかなり目立っているため、改修してほしいという意見もあります。実際には、施設の不十分さから夜勤をしないというのではなく、働き方の部分でお子さんを持つとなかなか夜勤を望まない看護師がふえていて、今、看護部の中では夜勤をしていただける看護師の確保が特に課題となっております。ですから、その課題解消の一助になっているとは思っておりまして、あくまでも、単純に今の体制が悪いからなかなか夜勤時に預けられないということではないと考えております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：私からも、要求した資料に基づいてお聞きいたします。
１０ページのジェネリック薬品、いわゆる後発医療品の関係の質疑になりますが、午前中の質疑の中でも少し説明をいただいて理解していますので、端的にお聞きいたします。
資料を見ますと、（１）の後発医療品の数量シェアでは、平成２７年度の割合は若干減っていますが、その下にある品目数ベース採用率では８．７％とふえています。
この採用率が上がった要因についてお答えいただきたいと思います。
管理課長：（１）のシェアの考え方がもともと品目数ベースの採用率と若干異なりますので、まず、御説明いたします。
資料でも御説明しましたが、いわゆるシェアのもとになる分母の部分の要素としては、当然、先発品の中でジェネリック化したものの数量がもととなっておりますが、現行のＤＰＣ制度への移行に伴いまして、ジェネリック化が非常にふえている状況でございます。ですから、通常の先発品から新たにジェネリックで埋められるスピードがかなり速くなっておりまして、当院でジェネリックを採用するよりもスピードとしては母数が多くなっていることから、平成２６年度までは逓増してきましたけれども、割合として若干下がっているのはそういう理由からと考えております。
品目数ベースの採用率については、午前中も答弁で申し上げましたが、ことしに入ってからもシェアとして５０％を超えるような方向性でジェネリック化をずっと進めてまいりましたので、種類としては採用するものが増加して８．７％となっていると考えております。
岡村君：答弁にもありましたように、ＤＰＣの関係でふえてきている、特に平成２８年度に入ってからは、午前中にお話がありましたように５０％を超えていて、そういう意味では、この間、取り組んでいるコスト意識を醸成するための努力によって切りかえが順調に進んでいるのかなと思っています。このことは、下の薬品費にも連動しているかと思っていますし、診療収益の比率もそのような形になっているのかなと思います。
後発医薬品を採用するに当たっては、私の認識が違いましたら御指摘いただきたいのですが、院内にある物流委員会の中で具体的な仕入れの量等を決定しているのかなと認識していましたけれども、問題は仕入れ可能数量で、これは、多分、年次的に変わっていくのだと思います。
そこで、現状の仕入れ可能数量と、当院の今の状況での目標値はどのぐらいに切りかえていこうと考えているのか、その辺についてお願いいたします。
管理課長：特に薬品の取り扱いについては、院内に薬事委員会というところがございまして、そちらのほうで薬剤の決定等を行っております。
目標等のお話ですが、平成２７年度ベースでは、シェアとしては３０．４％で、午前中にも御答弁したとおり、今年度は、まだ途中経過ですけれども、今、５０％を超えているところでございます。まず、今年度の目標としては、今のところ６割を超えようという形で進めております。また、これは国の診療報酬改定等でもあったのですが、正確には覚えておりませんけれども、国としてはＤＰＣを進める目標値として７０％を超えるような形で、７０％を超えた場合は診療報酬上の加算ももらえるような制度になっております。しかし、まだそこには至っていないものですから、まずは目標を６０％に、そして、７０％に向けて進めようと考えております。
岡村君：経営上も大変いいことだと思うのですが、我々の理解としては、先発医薬品であろうが、後発医薬品であろうが、患者への治療手段として、効能、さらには副作用の懸念も含めて、どちらも変わりませんという認識で我々はきょうまで来ていますけれども、病院当局のその辺の基本的な考え方は当初から変わっていないのか。患者によって対応や扱いの違いが必要になってくることもあるのかなと思っていますけれども、今後もどんどん切りかえていくという方針で臨んでいくのか、さらには、今、私が指摘したような配慮と判断は機能しているのか、その辺についてお聞かせいただきたいと思います。
病院事務長：かつて、ジェネリック化がなかなか進まないときに、立場は違っていたと思いますが、私はこの場で御答弁した経過がございます。そのときは、医師団を中心に、先発医薬品の効能のほうがすぐれているという意見がございまして、やはり、先発医薬品があるものは先発医薬品を使うべきだという意見が院内の大勢を占めていたことは事実であります。
また、出来高算定のときは薬価差益が生じておりまして、診療報酬で支払われるお金と実際の仕入れ値の差額が事実上の薬価差益という収益になりますけれども、昔に比べて激減したとはいえ、ゼロ円ではございません。それに比して、ジェネリックにつきましては評価額と仕入れ額がかなり均衡しておりますことから、薬価差益が期待できなくて、そういうこともなかなかジェネリック化に踏み切れなかった要因の一つとしてございました。
さらに、これはＤＰＣを決定する以前でございましたが、国では、ジェネリック化を進めない医療機関については逐次の診療報酬改定で一定程度の減額をするという動きが出てきております。加えて、ＤＰＣを決定したことによって、これは医療というよりも経営面ですけれども、経費が定められた診療報酬の中では少ないほうがいいということになりますので、当然、ジェネリック化が進みます。
今はお金の話ですが、一方で、医療技術面、いわゆる臨床面での変化と申しますのは、ここ数年の急速なジェネリック化に伴いましてジェネリックメーカーの系列化が進んでおりまして、群雄割拠していたジェネリックメーカーがほぼ大手の薬品会社に系列化してきたということが大きくございます。これは何を意味するかというと、大手がバックアップすることによって供給体制の安定化が図られたことと、ジェネリックの品質を大手が担保するということになりますが、そういう動きが出てまいりまして、ジェネリックが非常に使いやすくなったという側面もございます。これは国を挙げてやっておりますので、当然、そういう政策面もあったかと思いますが、やはり、薬の情報を医師たちに伝える、いわゆる薬の営業マンであるＭＲたちの動きも、ここ数年、ジェネリックを積極的に紹介するというように劇的な変化がありまして、医師側もジェネリックに対して一定程度の信頼を置けるようになりました。
そういうことで、今回、病院としてジェネリック化を推進するに当たって相当な反対を覚悟したのですが、診療現場の反発はほとんどありませんでした。むしろ、特定の患者に対して特定の薬がちょっとまずいというケースがあるという意見も出ましたので、非常にレアケースでありますが、そういう場合は、適宜、対応することにしております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：次の１１ページにあります診療収益の未収金、欠損金、収納率の推移等について質疑させていただきます。
質疑に入る前に、担当から提出いただいた資料の８ページに平成２７年度未収金内訳書がありますが、冒頭に説明をいただきましたように、ここに団体医療未収金、個人医療未収金の内訳が書かれております。質疑としては、過年度分の団体医療未収金で、項目では交通事故についてですが、毎年、金額の差はあれ、資料としてこの間も見ることがあったかと思いました。しかし、今回、私の記憶では健診等のところに初めて外来の過年度分の未収金が計上されています。
この状況とその理由、こういうことはこれからもあり得るのか、その辺をお聞きいたします。
医事課長：委員の御指摘どおり、通常、健診等の過年度分というのは残らないのですが、ごくまれに、健診等の部分で金額の折り合いがつかず、請求が過年度分まで続く場合がございます。一括で健診を請け負う会社がございまして、そういうところとこの金額で健診をという形でやっているのですが、その金額ではできませんというような内容で、実際に照会がかかり、収納がおくれたケースでございます。このようなケースはほぼなく、健康診断につきましては、実際に支払いの月が多少おくれることがあっても、過年度分という形で残るようなことはありません。
こちらについては、既に処分されているというふうに聞いております。
岡村君：折り合いがつかないというのが理由のようですけれども、皆さんに健診を提供するときには、事前にこの健診についてはお幾らかかりますよと、何の買い物でもそうですが、価格と品物を示して買っていただきます。それなのに健診等で折り合いがつかないというのはどういうことなのか、それは、この間もそういう考え方でずっと取り扱われてきたのですか。
医事課長：この案件については、委員が御案内のとおり、当初、健診をする前に、例えば血液検査は幾ら、放射線の直接撮影は幾らという形で照会をかけたところでございました。しかし、年度末になって、この金額ではできないというようなことで、行き違いがあったのかと会計事務所のほうから再照会が来ておりました。それに対しては、こちらで当初出した金額のとおりですという形で回答させていただいた経緯があり、それで、３月３１日現在まで処分されずに残ったものと聞いております。
岡村君：折り合いがついたということで、わかりました。
要求資料の１１ページに戻らせていただきます。
資料を見ますと、平成２６年度、平成２７年度比較で収納率が下がっていますけれども、そのことと未収金等欠損金の相関関係です。そして、収納率が下がった理由として、午前中のお話では収納方法を変えて効果が上がったという答弁もお聞きしましたが、こうした形で収納率が下がった要因等を教えてください。
医事課長：収納率が下がったということで御案内がございました件につきまして、平成２６年度、平成２７年度は収納率が１３ポイント下がっております。こちらは、当初、出産育児一時金という金額がございまして、出産した月の大体２カ月後に収納されるような形になります。２月、３月分の金額を合わせておおむね２，０００万円程度になりますが、平成２６年度まではこれが個人未収金で計上されておりました。こちらにつきましては、社会保険支払基金、国保連合会等から２カ月後には必ず収納されるということで、集計上、団体から振り込まれる扱いの金額に処理を変えさせていただいております。
本来、出産育児一時金というのは本人にお支払いされておりましたが、当時、本人が出産育児一時金だけもらって病院に収納しないケースが多かったので、病院に直接支払うような形に変わり、それを受けて当院でも収納方法を変えました。この２，０００万円分はもともと必ず収納される金額でございましたので、平成２６年度の中の収納には２，０００万円分が必ず収納されるものとしてありましたが、それを除いて平成２７年度は本当の個人未収金だけになりましたので、当然、収納率が下がる部分がございます。
もう一つは、収納の方法について、平成２３年度、２４年度ぐらいまで支払い督促等で行っておりましたが、やはり、支払いの決定がなされて調定が立った月、病気が治った日からすぐにお支払いをお忘れではありませんかと連絡することによって現年度の未収が非常に下がっております。そのため、平成２５年度、２６年度、２７年度では、過年度に持ち込むような個人的な未収金が全体的に下がっていて、本来、残っている平成２７年度分は、２７年度だけのものではなく、その前から積み上げられた本当に回収が難しいものだけが残っている形になって、見かけ上は収納率が下がったように見えますが、その二つの理由で収納率が下がりました。
実際には、前段で御説明した収納方法の改善というか、方法を変えたことによって、未収金額の２，６００万円も月おくれで入っています。３月に治療した方については４月から請求が起こりまして、それは過年度未収金の中にのってきますので、２，６００万円というのは非常に大きな額だと思います。しかし、その部分は九十数％以上が回収されていて、実際にこの年度で残っている部分は４００万円前後か、もっと少ないかもしれません。
話は戻りますが、未収金等欠損金については、収納の方法を変えたことによるものでございます。特に欠損金をごらんいただきたいのですが、３年以上は時効で回収できないものについて、（２）の破産、死亡、居所不明、生活困窮という四つの基準を設けて落としますが、その金額もかなり落ちておりまして、そういう形で未収金の業務を進めているところでございます。
岡村君：次に、下の理由別のところで不納欠損額のお話がありましたので、そこで１点お聞きいたします。
今、お話がありましたように、数字を見ていると、大幅に減っているということは、収納方法を初め、皆さんの努力の成果なのだろうというふうに思っています。年度別の合計数字は入っておりませんが、見ますと、件数では平成２６年度が３６１件、平成２７年度が１１１件ですから、３分の１以下に件数が減っています。もちろん金額も半分近く減っているということで、大変評価したいと思います。
その中で、破産がゼロ件とあります。私も長いこと資料を見ていますけれども、破産ゼロ件というのは余り記憶にないぐらいです。これは、社会の経済環境に左右される部分の理由になると思っていますから、このゼロ件ということが、本当に経済環境がよくなってのゼロ件なのか、それとも、皆さんの努力も含めた他の要因があっての結果なのか、その辺について教えていただきたいと思います。
医事課長：破産の項目は、死亡も含めて、先ほど御説明をさせていただいたように、診療の調定が立ってからすぐに本人と接触し、早期のうちに回収するということでの成果が一つ出たのではないかと思います。あわせて、年度ごとの理由別不納欠損につきましては、その年度だけではなく、ずっと累積でたまっている方、あるいは、分納で月々５，０００円、１万円等々を返している方もいらっしゃいますが、平成２７年度につきましては、たまたま破産とか死亡という方がいらっしゃらなかったことも一つの要因かと思います。
ただ、一つ申し上げますと、やはり、破産、死亡、居所不明、生活困窮のいずれの事由も、いつ起こるか、本人自身もわかりませんので、早期のうちに本人あるいは家族と接触し、払う方法について交渉することによってこの部分の件数は減少するのではないかというふうに考えております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
相馬君：お伺いしたいことは、破産もそうだと思いますが、生活困窮など、入院するときに保証人の有無ということで入院を断られることがあるのかどうか、まず、前提としてお伺いしたいと思います。
医事課長：基本的に、必ず保証人をとっておりますが、例えば救急で入る方、あるいは身寄りがない方など、どうしてもそういう方はいらっしゃいます。ただ、意識が非常に薄い、あるいは、ぐあいが悪いという状態で、保証人がいないからといってすぐに退院させたり、うちでは受けられないという対応はしておりません。調子がよくなった段階で、御家族の方あるいは遠い親戚の方などとコンタクトをとり、つながりをつくっていくような対応で進めております。
相馬君：そうしますと、御本人が払えないときには、立てた保証人に催告を行って、支払いの義務があるということでの保証人として理解してよろしいでしょうか。
医事課長：そのとおりでございます。実際に、本人が死亡された場合は、保証人に連絡して対応を進めさせていただいております。
相馬君：ごく最近、私が受けた御相談ですが、保証人を立てられないし、入院がどれぐらいになるかわからない、大変不安だというときに、病院とよく相談して病気の治療が先決ということで入院された例がございました。江別市立病院としては、このように病気を治すことを大前提と考えてもいいかどうか、最後に確認させていただきます。
医事課長：委員が御案内のとおり、まずは病気を治すことを先決に考えて受け入れます。未収金が出る可能性は非常に高いのですが、だからといって救急で受けないということにはなりませんので、保証人も含め対応を進めてまいりたいと思います。
委員長（高間君）：ほかに関連して質疑ございませんか。
吉本君：生活困窮に関連してですけれども、医療費がたまってしまって払えないときに相談する窓口のことです。
先ほど、分納の相談もとおっしゃっていましたが、実際にためてしまった場合、１階のカウンターの左端に相談窓口がありますけれども、あそこだけでは大変ではないのかなと思うのです。相談員もいらっしゃるのでしょうけれども、ああいう場所ではないところで、別の専門のスタッフがきちんとした対応をされるような状況になっているのかどうか、その辺だけ確認させてください。
医事課長：入院中の相談でしたら、地域医療連携室で社会福祉士等が御相談に乗り、支払い方については医事課に相談するという流れになっております。
御案内の件につきましては、確かにプライベートが保たれている場所ではないこともございますので、非常に深い話になりましたら、近くに薬剤相談室がございますので、そちらに行って分納の相談をします。最初のお話につきましては、実際にオープンスペースになってしまって、そこでお伺いしなければなりませんが、その次の深い話になりますと、そういうスペースでお話をするように進めております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：要求資料に基づいて、１２ページの在宅診療と訪問看護の実施状況についてお聞きいたします。
冒頭に教えていただきたいのは、提出資料もそうですが、病院の資料全般に書かれている扱い方の問題で、在宅診療という書き方と、次のところに訪問診療とあります。私は同じことを指しているのだと思っているけれども、頭の２文字を使い分けている理由が何かあるのですか。
医事課長：委員が御案内のとおり、基本的に在宅診療と訪問診療は全く同じものでございます。違う表現になってしまいまして、大変申しわけございません。
岡村君：経営健全化計画だとか改革プランなどさまざまな資料を見ることがありますけれども、どの資料を見ても、大体、ここの分野は在宅診療と訪問診療の二つを使っているものですから、素人的に何か意味があるのかと思っただけです。
病院事務長：今、全く同じものという答弁をいたしましたが、若干補足いたします。
在宅診療というか、在宅医療という概念でございまして、実は、訪問診療という言葉は診療報酬の訪問診療料から来ている言葉でございます。訪問診療は、あくまでも、医学的理由から医師なりスタッフが計画し、こちらからお邪魔して月に何回あるいは週に何回行くというものです。これは訪問診療料という料金を取れます。
一方で、皆さんもよく御存じの往診というものがございますが、これも在宅医療の一種でございます。ただ、往診は、あくまでも患者側の求めに応じて医療者が出向くという形でございますので、概念が全く違います。往診は、今ぐあいが悪いからちょっと来てというものでございまして、診療報酬料も往診料という形で明確に区分されておりますので、そういう言葉の違いがあるということだけ補足いたしました。
岡村君：私は、単純に、病院側から見た場合と患者側から見た場合なのかなというふうな大ざっぱな違いぐらいしか思いつきませんでした。
それはさておき、午前中にも質疑させていただきました患者数のカウントの仕方ですが、今、質疑させていただいている訪問診療、さらには訪問看護は、両方とも外来の患者数にカウントされているのか、それとも、訪問診療だけがカウントされているのか。そして、カウントされているのだとすると、全部が内科に該当しない場合もあるのかと思いますので、診療科別に内訳を教えていただきたいと思います。
委員長（高間君）：暫時休憩いたします。（１４：１６）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（高間君）：委員会を再開したします。（１４：１７）
医事課長：訪問診療につきましては、平成２７年度では、内科で言いますと７４０件、麻酔科で３７件という内訳になっています。訪問診療自体は、内科と麻酔科、小児科の３人のドクターが回っております。
岡村君：小児科はないのですか。
医事課長：小児科は３件です。内科が７４０件、麻酔科が３７件、小児科が３件という件数となっております。
病院事務長：済みません、答弁漏れがございました。
まず、訪問診療につきましては、各科の外来に振り分けて診療収益として計上しております。
内訳は、圧倒的に内科でございまして、今ほど答弁がありましたとおり、そのほか麻酔科と小児科がごくわずかございます。麻酔科については、ペインクリニックの継続的な治療、小児科につきましては重度心身障がい児の院長による診療でございます。
訪問看護料につきましては、介護保険と健康保険と両方がありますが、各科の患者の属性に振り分けて計上しております。例えば、内科の患者に訪問看護に行くと内科に計上しております。
岡村君：余り細かいことを聞くのはやめますが、国からは、今、質疑させていただいている訪問診療、訪問看護にシフトしていくという方針が明らかにされています。あとは、スタッフも出していますから診療報酬等に見合うのかどうかですが、その辺は痛しかゆしですけれども、サービスとしては大変いいサービスをやっていただいていると思っています。ただ、経営上の観点からすると、現時点ではなかなか難しい課題も残っているというふうに思っています。
そういう状況の中で、当市立病院としては、数字的なことも含めて、当面はどういう目標を掲げて進めているのか、それについて教えていただきたいと思います。
病院事務長：訪問診療、訪問看護の今後でございますけれども、委員が御案内のとおり、国は施設治療よりも在宅治療ということで、在宅医療シフトを着実に進めているのは十分認識しております。また、数年前からは、当院の総合内科医を中心にして、総合内科による訪問診療所を併設できないかという検討は現在もやっております。これはなぜかというと、診療所から出向くほうが圧倒的に診療報酬を高く取れるということがございまして、それも含めて、平成２３年度ごろからもう４年ぐらい鋭意検討しております。当然、これは施設をつくらなければならないことと、どうしても人員を分散配置しなければならないので、いわゆるコスト面の制約もかなりあることから実現には至っておりません。ただ、総合内科医としては、将来的には訪問診療を拡充したいという意気込みはございます。
一方で、これは病院の話題から外れますけれども、先ごろ、市の健康福祉部でやっている医療介護連携協議会というものの第１回の会合が開かれまして、当院の梶井が座長として出席させていただきましたが、そこでも議論になっているのは、開業医、民間病院も含めて、江別市内においては、在宅診療に対する関心と、実際にやっていらっしゃる医療機関の数が人口比で圧倒的に少ないという現状があります。国が言っているのは、本来であれば、訪問診療は病院ではなく診療所がやってくださいということです。それが先ほど申し上げた診療報酬の体系にもあらわれておりますけれども、そういう在宅診療を診療所がやり、入院の必要な患者は地域の中で紹介の仕組みをつくって、大きな病院に紹介して治療してください、大きな病院は一定程度治ったら、また在宅の診療をやっている診療所に逆紹介して地域の医療を守ってくださいというのが国のコンセプトです。
ですから、コスト的や人為的な問題を考えますと、在宅診療、訪問看護はメニューとしてやはり持っているべきだと。それは、退院すぐの患者をどうやってフォローするのかとか、診療所につなぐまでの間、当院のスタッフが直接経過を見るということでどうしても必要なのです。
一方で、３３７床もある当院が、訪問診療のリソースにどこまで直接的に投下できるのかということにつきましては、診療報酬のあり方、市内の在宅医療の盛り上がり方、あるいは、市内全体の在宅医療に対するニーズ、この辺をなお見きわめていきながら検討すべきものと考えているところでございます。
岡村君：今、答弁にもありましたように、そういった国の方針と今明らかにされている国の支援策等々を考えると、診療所でこの事業展開をやっていくという方向づけのようですけれども、実態がそうなっていないということで、診療報酬を含めてさまざまな課題がまだ内在しているのかなと思います。ただ、これは、今後に期待したいと思っています。
次の質疑は、今の答弁にありましたように、この間、やってきた院内における診療、さらに、平成２８年度は、自宅に戻る次のステップとして院内に新しく地域包括ケア病棟というセクションを立ち上げてスタートしています。そして、そこから次の在宅診療へという関係を考えますと、どうやってそれらが上手に機能し、経営上でも軌道に乗せていけるのかということが大きな課題なのだろうと私自身は感じています。
そこで、当面は在宅のところで努力していくということが、院内診療の分野において、午前中に議論した患者数や診療報酬というところに結果として影響しないのかどうか。相当苦労して訪問診療や在宅医療に努力したけれども、結果として院内の患者を減らしてしまうことにならないのかどうか。現状は、なかなか病院に来られない方や、最期をみとることを含めて、その手前とか、または末期的ながん患者の方々などを範囲としているようですから、そう大きな影響はないのかなと思っていますけれども、その辺の考え方とバランス感覚というのは今どんなふうに考えているのか、お聞かせいただきたいと思います。
病院事務長：まず、１点目の訪問診療等を行うことによって病院への来院患者あるいは入院患者に影響がないのかということですが、その意味を、悪影響、いわゆる患者の減少面に影響がないのかという点で捉えれば、それはないのではないかと思います。むしろ、有機的に連携することでプラスに働くことはあっても、それが足を引っ張って結果的に病院に来る患者が減ることにはならないだろうと思っております。
一方で、御案内にありました地域包括ケア病棟でございますが、一般質問の御答弁でも申し上げましたように、在宅へのつなぎの機能も大変重要でございます。一方で、７対１の急性期ＤＰＣ病棟を維持するための手段としても使っておりまして、５月から運用して５月、６月、７月、８月とやってきましたが、現場もかなりなれてきて、在宅復帰率は８５％から１００％のラインで、ほぼ在宅あるいは在宅とカウントできる施設等にお返しできている状態でございます。今後は、そういう中で、御自宅にお帰りになってからも当院が全部をフォローするのかというところが一番問題になってくると思っております。
今、北海道がなかなか予定どおりに出さないのですが、地域医療構想の中では、医療機関の機能分担ということが国によってはっきり言われていますので、当然、当院はメニューとして訪問医療を持ちますし、在宅復帰病棟も持ちます。自院の患者の満足度、治療の効果を一定程度上げることは今後不可欠な仕組みだと思っていますから、それは当然持ち続けます。しかし、それでは、急性期の最初から在宅慢性期まで、当院がフロントに立って患者を治療するのかというと、多分、今後はそうならないだろうと思います。やはり、地域の開業医あるいは介護施設、介護支援者、その他の専門医療機関等の連携、紹介・逆紹介の流れをどんどんよくしていくことが今後の地域医療の質と経営を両立させるべき究極の姿だろうということはずっと考えております。
そういう中で、うちは何が一番できていないかというと、やはり紹介なのだろうと思います。それは、午前中から議論されている当院の平成１８年以降のさまざまな動きの中で、大学の出身者である開業医となかなかうまくいっていない部分があります。あるいは、当院に紹介いただけなくて、札幌市の急性期病院をストレートに紹介される患者も相当数いらっしゃいます。この辺は、今はいいのですが、超高齢化が進展して２０２５年までの間に札幌市内の医療機関の能力自体がオーバーフローする可能性も全く杞憂ではなく、相当に現実味を帯びてきておりますから、そうなったときに市内の医療資源がどの程度市民を守っていけるか。これは、病院経営というより地域医療の話にだんだん近くなっていますが、病院としてもその辺は十分意識しながら機能の維持を図っていかなければなりません。当然、経営をしっかりしなければ機能の維持はできませんが、これはポリシーとしてきちんと持っていかなければいけなくて、そういうことが大事かと思っております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
相馬君：確認です。
訪問診療という枠で、平成２７年度には患者総数で６５人いらっしゃいます。多分、月に１回ぐらいの訪問だと思うのですが、これは、重篤で在宅なのか、あるいは、なかなか入院するところまではいかないけれども、医師の派遣が欲しいのか。この割合が出るかどうか、お伺いしたいと思います。
病院事務長：ほぼ全数が物理的に来院できない患者です。パーセンテージの手持ちはありませんが、半数はターミナルと考えていただいてよろしいかと思います。
相馬君：そうしますと、在宅で亡くなられる例がかなりの数になるのか、あるいは、最終的には市立病院に緊急搬送されて病院で亡くなられるのか、この現状についてどう把握されているか、お伺いしたいと思います。
病院事務長：在宅みとりの件数は、この間、訪問の医師と直接ディスカッションしたときにお聞きしましたが、年間１例ないし２例程度です。ほとんどが最期のときを病院でお迎えになります。ですから、委員会の議論とは外れますが、国の言っている在宅みとりと医療の現状が相当乖離していると我々現場では感じております。
我々の病院から在宅医療に移行していただいた患者については、やはり、相当に末期の状態をフォローしないとならない患者が中心です。日常生活のレベルが低くなって最期のときを迎えられ、静かにお亡くなりになるような患者を中心に在宅医療をやっていらっしゃる医療機関では在宅でのみとりの件数が多いですけれども、うちの病院で在宅医療をやっているターミナルの患者というのは、率直に言いますとがんの末期の患者が多いので、在宅では痛みのコントロールができませんから、家族が全く手に負えなくなってしまいます。ですから、御本人の意思かどうかは別として、最期のステージは病院に入っていただき、痛みどめの点滴をしていただいて、静かにおみとりをさせていただくというケースが非常に多い、そのように認識しております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：次の質疑は、これも資料要求をさせていただきました、１３ページにある広域地域医療連携の活動状況についてです。
資料の数字的な確認ですけれども、上の町立南幌病院の関係の枠の下に、別途で月単位の総合内科医１名派遣ありと記載されている意味は、この上の表にそれぞれ毎月１人ずつプラスされる、ですから、合計で言うと１２を足して２０８回と理解すればいいのでしょうか。数字では、合計１９６回となっていますが、それに別途のところの毎月１名を足さなければならないのか、それとも、これは中に入っているのか。
管理課長：下の米印の説明でございますが、現在、平成２７年度以降についても、町立南幌病院に１名派遣しております。ですから、上の内科で、例えば４月の１４件というのは単純に回数の延べになります。１年間を通して行っている方は、１年間そのまま病院に行っていますので、すごく乱暴な数字だと３６５件になるかと思います。常勤として１人派遣していて、それ以外に、月の中での派遣内容として、例えば月曜日の午後とか、時間帯に応じてさらに１人派遣している、その回数の延べ数字が１９６回という押さえで資料をつくっております。
岡村君：上に単位は回数と書いてありましたね。
そこで、広域地域医療連携というのは、北海道の指定を受けてやっている一つかと思っていますが、昨年は、知事表彰されたということもありますから、そういう意味でも皆さんの努力は評価されていると思います。
これをやるに当たっては、目的が幾つかあって、第一義的には、このタイトルどおり、地域医療圏の医療に貢献するということがあるのだろうと思います。さらに、当院のほうから見ると、そうしたことを通して患者を紹介していただくという目的もあっただろうし、さらには、一番の課題であった医師確保です。このことが直接的な医師確保にはなかなかならないという背景は承知の上で、間接的にはそういったことにもつながるのだろうと思います。そういうふうに幾つか目的があったのだろうと思っていますので、そういった意味では、さまざまな目的の中で、南幌の部分で言うと、江別・南空知（４町）医療連携協議会の一員ということもあって今日的な連携活動をやっていますが、その辺の評価と課題、とりわけ目的の評価をどんなふうに捉えているのか、御答弁いただきたいと思います。
管理課長：広域地域医療連携についてですが、平成２７年度は、特に町立南幌病院が一番わかりやすいかと思いますけれども、もともと平成２１年度から空知圏の４町と取り組みをしている中で、それぞれの町立病院等においても医師確保について相当苦労していて、その中での地域貢献という部分がございます。それから、委員が御案内のとおり、それに伴う当院への紹介率でして、重篤な方については次は市立病院でというような御案内もしているような現状でございます。また、派遣医師氏名のところをごらんになっていただくと、９割以上が総合内科のドクターが応援診療という形で町立南幌病院等に派遣されている状況でございます。
医師確保の面の影響では、いわゆる総合内科医を目指す医師については、将来的に過疎などでなかなか医師を確保できない地域に派遣される、そういう医師を目指して進まれる方が多いと聞いております。江別市立病院の中だけですとチーム制でやっているのでそうした実地の部分をなかなか体験できませんが、研修先という言い方は語弊がありますけれども、江別市立病院に行くとそういったネットワークがありますので、実際に勤務してそういった部分を実地で体験できることにより、総合内科医としてステップアップできるような場があるという面では多少なりともメリットがあると考えております。
岡村君：後段は、紹介率のことだけを集中的に聞かせていただきます。
過去に事務局から出された資料によると、市立病院を利用している地域別患者数の推移を見ますと、確かに南幌町が少しずつふえていますから、今御答弁いただいた実態にあるというふうに思っています。
そこで、先ほども言いましたように、江別・南空知（４町）医療連携協議会としては、南幌町以外の町も入っていますので、この間、今後も含めて、そういったところからぜひ協力していただけないかというお話があったのかどうか、また、これは院内の体制にも影響しますから、それも含めてどんな状況にあるのか、教えていただきたいと思います。
病院事務長：御案内の南空知４町の医療連携協議会ですけれども、確認のために申し上げますと南幌町、由仁町、長沼町、栗山町でございます。
栗山町に関しては、３年前と４年前だったと思いますが、日赤病院に対してスポット的に出張医師を派遣した経過がございます。栗山赤十字病院についても、大学からの派遣が一時的に途切れて内科医がいなくなったことにより臨時的に行ったものでありますが、それ以降は具体的な支援の要請は来ておりません。
町立長沼病院につきましては、当初からのメンバーではありますけれども、札幌医科大学と非常に良好な関係と聞いておりまして、あそこの病院も院内で方向転換をしておりますが、診療体制において特段の不自由はしていないということで、具体的な支援の要請はいまだに一度もございません。
一方、由仁町立病院は、断続的に支援要請がございまして、何とか恒常的に１名派遣していただけないかと何度かお話があります。実は、ことしに入ってからも今週だけとか来月の３日間だけという御案内はスポット的にございまして、何件か、実質的に応援しているケースはあります。しかし、資料のとおり、南幌町に恒常的に内科医１名を派遣し、かつ、その内科医の応援ということで、この表にあるとおり、延べで１９６回の派遣をして現実としてマックスで２人工をとられておりますので、午前中の論議にもありますけれども、やはりどっちが大事なのだということになると、同じ南空知と言っても二つの病院を恒常的に支援するだけの余力は正直に言ってないのではないかと思います。これは、ひとり立ちできるレベルの医師がもう少しふえてくればまた別だと思います。距離的な問題もありまして、南幌町までは２０分弱で行ってしまいますから、もし万が一、何かあった場合でも行き来は市内とほぼ同様でございまして、そういったハンドリングの部分でも余りストレスがありません。しかし、由仁町となりますとそれなりの距離がございまして、冬期間の問題もございますから、これについてはなかなか実現に至っていないということでございます。
岡村君：この項目の最後にします。
資料にもありますように、町立南幌病院には医療連携のためにこうした形で派遣していますけれども、シーズン的なものを見ますと、外来患者の数字が一番大きくなる要素としてインフルエンザ等の関係を考えると、例年の傾向では年が明けて１月後半から２月ぐらいが多いのかなと思います。それは南幌町でも同じでしょうけれども、基本はまず江別市立病院ですが、この間、そうした部分での影響は全くないのか。また、これは、年度当初に全体計画を立てるわけではないと思っていますので、そうした直近の状況把握と計画がつながっていくのだとすると、院内では何カ月ぐらい前に患者動向を把握して計画を立てているのか、それについて教えていただきたいと思います。
病院事務長：南幌町につきまして、年度の当初に全て計画を立てております。派遣内容の横に細々と書いてありますが、基本的にシフトが決まっておりますので、誰を出すかというのは若干ずれがありますけれども、何回出すかはほぼコンクリートされています。
ただ、委員が御案内とおり、１月に数字がふえているのは、常勤的に派遣している医師が学会へ行きたいというので、そのコンバートで出していることでふえているだけです。ですから、南幌町に関する基本的な枠組みは、当然、当院内の診療に影響のない範囲で年度当初に全て決めて組んでおりますので、それはないものと考えております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
相馬君：まず、町立南幌病院の総合内科医ＣさんとＨさんとありますが、Ｈさんは下の八雲総合病院のＨさんと同じ医師ということでよろしいでしょうか。このアルファベットは、同一人物に振ってあるということでよろしいでしょうか。
管理課長：同一でございます。
相馬君：先ほどから、町立南幌病院についてはマックス２人が限度だという話と、それから、繁忙期に市立病院は大丈夫なのかということに対しては、大丈夫だという御答弁をいただいておりますが、逆の面から見て、このＣとＨという医師は、先ほど説明をいただいたように、総合内科医として早く一人前になりたいので御自分で希望されて町立南幌病院へいらっしゃっている方なのかどうか、お伺いしたいと思います。
病院事務長：実は、Ｃ先生もＨ先生も、研修医ではなくて指導医なので、基本的にそれなりのレベルにいる先生です。そういう先生が空きを見つけて行っていただいているということですので、委員がお話しの早く一人前になりたいということではありません。
相馬君：そうしますと、あくまで、広域地域医療連携を強固なものにするために現場の医師として町立南幌病院に行っているという理解でよろしいですね。
病院事務長：それももちろんでございますが、午前中も議論になりましたけれども、新専門医制度になりますと、うちは単独で研修病院として生き残らないともうドクターが集まらなくなる可能性が非常に高いということで、今、新専門医制度の研修病院になるべく準備をしています。ただ、国があっちへ行ったり、こっちへ行ったりしているのでちょっとわからないのですけれども、そういう中で町立南幌病院を実習研修先として組み入れることによってプログラムの充実度が一気に上がるという面がございまして、そういう面でも町立南幌病院の位置づけは大事なものになってきていると考えております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
岡村君：先ほども言ったのですが、間違って言ったこともあって、また手を挙げさせていただきました。
先ほど知事表彰と言いましたが、昨年、知事感謝状をいただいたということで、市のホームページにも事務長がにこやかに感謝状を受け取っている姿が載っていました。これは貢献したということで北海道から感謝状をいただいておりますが、私からすると、感謝状もいいですけれども、もっと何か別な支援をしていただけないものなのかと思います。先ほど来、質疑しているとおり、さまざまなリスク要因を克服して当院から出しているわけですから、当然、それに見合うだけの財政的支援を、お聞きするところによると必要経費プラスアルファは出ているようですが、感謝状をいただいたぐらいですから、さらに北海道からの支援策があるとか、もっと言うと、一番の課題である医師確保のために、何とか北海道もバックアップしてくれないのかと。皆さんの努力に重ねてそんなふうに思うのですが、そういったことはお願いをしたことがあるのか、ないのか、それだけ聞いてやめます。
病院事務長：非常に答えにくいお話でございます。
これは、半分は個人的な感想も含みますが、他県と比較して、北海道の医師確保における仕組みはちょっと違うのではないかと実は思っています。ほかの県は、大体、県立中央病院という大きなセンター病院を持っていまして、そこと県の医育大学が密接に結びついていることから、県庁は県内の医師確保に相当程度のイニシアチブを持てるのです。しかし、北海道はセンター病院を持っていないのです。今は僻地病院しか持っていません。特殊医療としてコドモックルや道立向陽ヶ丘病院はございますが、それ以外は羽幌町などほぼ僻地病院でございます。今回、北見赤十字病院と渡り廊下でつなげるように道立北見病院を改築したのですが、やはり地方病院ばかり持っていまして、現実には、むしろ当院の医師を道立病院にくれないかという話が常にあります。つまり、当院の医師確保というよりは、道立病院の機能を維持するためにうちの総合内科医を何とかしてくれないかという要請のほうが頻回にあるのが現状でございます。
一方で、過去に各委員会で御議論になっていたかと思いますが、総合内科医を養成する費用については、正直に言うと、医業費用としてほぼ持ち出しになっております。実は、平成２２年に北海道の総合診療医養成研修センターに指定されておりますが、この補助メニューも去年で終わりましたし、１人の人件費が出るか出ないかの低額補助でございましたので、養成経費を補填するだけの補助額は全くいただいておりません。この辺は、三好市長も北海道に対して相当に陳情していただいておりまして、総合内科医の養成で北海道全体の地域医療を支えることに多少なりとも貢献しているという自負は持っておりますけれども、そこに対する経済的補填というのはほとんどない状況が続いています。
そうは言っても、また午前中の議論に戻りますが、今、当院は内科系医局とつながれていない状況の中で一定程度の医師数を確保するには、医師はやはり何か売りがないと来てくれませんので、その吸引力として総合内科医の養成研修の機能があることで繰り返し若い先生に来ていただいております。この辺は、コスト論だけ言っていいのか、あるいは、本来は北海道がやるべきことだから、全部、北海道がやって、うちはやらなくていいのかということになりますと、非常に難しい部分があるというのも実情でございます。
そういう状況でございますので、御答弁としては、当院の医師確保自体を北海道に継続的にお願いしているということはございません。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：それでは、私から要求した最後の資料で、１４ページの看護師の採用数等の推移にかかわる質疑をさせていただきます。
市のホームページや広報等を見ていますと、平成２８年度に入ってからは少し流れが変わりました。今まで、逆風の中を、皆さんの努力で一定の確保に結びつけていただきましたけれども、昨今は、追い風まで来ているのかどうかはわかりませんが、ホームページでの募集をとめている状況にあります。
そこで、平成２７年度の看護職員の採用、退職、さらには在職人数等の資料を出していただきましたが、今、７対１看護基準で適正で良好な医療体制をつくっていくという意味では、在職者全体として何人必要なのか、この辺の数字ははじけばすぐに出るでしょうけれども、まず、お聞きしたいと思います。
病院事務長：７対１の部分だけで言いますと、当たり前ですが、患者７人に対して１人ですけれども、実は、看護者の配置で一番のポイントは夜勤なのです。今、３人の夜勤体制をしいておりまして、夜勤２交代、全部で３交代制をしいておりますことから、まず、夜勤の実人員を確保しなければなりません。かつ、診療報酬上、夜勤者１人について７２時間以上の夜勤をさせてはならないという規定がありますので、それらを複合的に計算して必要人数を割り出しています。
まず、ベッド数に関係なく、７対１看護の現場で３交代夜勤をして７２時間クールをクリアするとなると、最低で１８人は絶対に要ります。この１８人を基礎としますと、５病棟ですから９０人は絶対に要ります。さらに休みをとらせなければなりませんので、大体１病棟２１人を確保しないと、夜勤時間のクリア、休みの取得、病休時の対応等がとれない数となります。したがいまして、それで計算しますと、７対１病棟に対して１００人から１１０人程度は絶対に必要です。
さらに、地域包括ケア病棟があります。これは、はっきりそうは言っておりませんけれども、施設基準的には１３対１並みという基準がありますので、看護師の数は少なくていいのです。しかし、高齢者を中心にリハビリテーションを実施する患者が多くて、これは、リハビリテーションスタッフがやるほかに、看護師による運動機能リハというものがございますから、そういうものに従事する職員等を入れますと実質的には７対１と同じぐらいの人が要ることになります。
また、外来部門、手術室部門、それから、最近では周辺部分で医療安全管理室、地域医療連携室等々にも看護スタッフが必ず要りますので、総体的には２３０人を切ると多分回らなくなるだろうと思います。この数は、産休による休職者など、実質、稼働していない人数も全部入っていて、おおむね１０人程度は欠けておりますが、２３０人はいないと絶対に回らないと思っております。
岡村君：これまで看護職員の環境は一般的に売り手市場と言われてきた中で、平成２７年度も何回か募集していますけれども、年間でどのぐらいの募集をかけて、それを含めて、どんな努力で看護職員の確保につながったのか、そして、現状で看護職員の採用はどんな環境にあるのか、その辺についてお答えいただきたいと思います。
委員長（高間君）：暫時休憩いたします。（１５：０２）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（高間君）：委員会を再開いたします。（１５：０２）
管理課長：平成２７年度におきましては、採用回数は年間で６回の実績がございます。
また、看護職員の採用環境についてですが、資料の（３）にもございますとおり、まず、看護実習の受け入れ等をして、在学している看護学校生とのつながりをつくります。実際に採用に至るところのお話を聞きますと、やはり、ある程度の情報が入りますので、先輩の看護師が通っている病院に行きたいという生徒が結構多く、そういったつながりで採用に至っているようです。ですから、今、看護師を採用するに当たってはそういった部分に力を入れてやっているところでございます。
岡村君：資料（１）で、正職員と非常勤職員の採用、退職の数字を出していただいております。本庁職員と違って、ここで言う非常勤職員というのは、短時間で働く非常勤ではないと理解していますが、非常勤職員を正職員化することも含めて、もちろん費用のことも入ってくるでしょうけれども、この間、基本的な正職員と非常勤職員の採用人数や割合というのはどういう考え方に基づいてやってきたのか。平成２７年度の数字はここに出ていますが、その辺について教えていただきたいと思います。
管理課長：現状の考え方といたしましては、定数上の問題もありますが、基本的に、病棟に配置する部分は正職員を充てる、外来で不足する部分については非常勤職員を充てるという考え方です。それから、退職者数も出ていますが、看護師をおやめなって欠員となった部分について、次年度の看護師の必要数を一定程度調整して正職員、非常勤の数を決めております。ただ、非常勤については、外来の部分もさることながら、産休、育休等で正職員が欠員になった場合もその部分をフォローしますので、採用者数は正職員より圧倒的に上回っている現状でございます。基本的には、そのような考え方で採用数を考えております。
岡村君：平均年齢のところで、１点聞かせていただきます。
今回も全道の自治体病院の経営状況比較について資料を出していただいていますけれども、その中で、差が出てくる一つの要因として、江別市はいわゆる職員の平均年齢がちょっと高いということがこの間も説明された記憶がございます。昨今、そこは少しずつ解消されてきているのか、解消される傾向までにはまだ至っていないのかを含めて、他の自治体病院との比較ではどのような平均年齢水準にあるのか、教えていただきたいと思います。
管理課長：年齢等のお尋ねでございますが、本来であれば、当然、費用等の面もありますので、給与費だけで考えるとできるだけ若い職員を採用したほうがコスト面への影響は大きいです。しかし、実際に採用しようとしたときに、そういった方がそんなにいるのかというと、委員の御案内のとおり、売り手市場ということもありますので、なかなか確保できません。
そういった中で、採用者数の内訳を見ていただくとわかりますが、新卒者よりも既卒者が多いということがそこにあらわれていると思います。ですから、年齢でコントロールすると、今度は必要数が確保できないという状況は従前と変わっておりませんし、他の自治体病院も同じような状況だと聞いております。
岡村君：それでは、資料の最後の部分に触れます。
（３）として、看護実習の受け入れ状況の資料を出していただきました。院内の体制の中で受け入れ可能人員を決めて受け入れているのだというふうに理解しておりますが、先ほど言いました新卒者の正職員採用数は、平成２７年度は６人と過去５年間では一番少なかったのですけれども、受け入れた実習生は年々ふえています。そこで、できましたらその実習生が卒業後に当院で働いていただければ、実習を受け入れた側としての期待感も成果もあるというふうに思っています。
そういう意味で、受け入れ人数の割には新卒の採用者が少ないという数字上の実態について、どんなふうに分析しているのか、お聞きいたします。
管理課長：委員が御案内のとおり、受け入れ人数については、過去３年を見ても年々増加しているにもかかわらず、平成２５年度から比べますと新卒者の採用はむしろ減少している現状です。
実際のところ、研修は１２校から受け入れておりますが、それでは、定期的に来ている全部の学校から採用できているかというと、そうではないのが現状でございます。というのは、当院の置かれた地理的な状況等もございまして、総合病院でいろいろな診療科があり、病棟と外来があって、札幌市からも近いということで、研修先としては非常に有効な病院であると思いますけれども、いざ就職するとなると、公立病院という面もありますし、新卒の看護学校生はいろいろな状況を勘案して選択される状況がございます。ですから、こういったリクルート関係については引き続き取り組んでおりまして、本来であれば研修の受け入れ人数は２９２人おりますから、そのうちの１割でも来ていただけるとこちらとしては非常にありがたいと思っております。ただ、看護学校生が選ぶ際にはいろいろな条件がある中で、逆に、こういった実習をしていないと、恐らくもっと新卒者が採れないのではないかとも考えております。また、回数とかやり方についても、全く来ていただけない学校を今後どうするかということは現在検討中でございますが、いわゆる費用対効果の面で、何よりも今の人数を受け入れるだけでも現場としてはかなり負担感があると看護部から聞いておりますので、その辺も含めて現在検討中でございます。
岡村君：この資料では最後にしますが、今、御答弁にありましたように、受け入れ側としては相当なエネルギーが必要だし、体制についてもいろいろな工夫をしながら受け入れている現状にもかかわらず、新卒の採用に１割程度でも結びつけばいいような状況にあるということでしたけれども、今回の資料の平成２３年度から５カ年の数字について、実際に実習生が新卒で採用された１割程度というのはこの中に入っているのですか。そこまで到達していない年度がほとんどなのですか。
管理課長：実際には１割もおらず、１名、２名程度が入っているのが現状でございます。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
石田君：今の関連でお伺いしますけれども、１４ページの（１）で、新卒者６名、既卒者１３名で、退職者数が１２名ということですが、この１２名の中に、新卒者や既卒者で採用したばかりなのにやめてしまった方はどれぐらい含まれているものなのでしょうか。
管理課長：過去５カ年の新卒者、既卒者の採用者数の中で、実際に１年以内でおやめになった数については、平成２３年度では２名、平成２４年度採用についても２名おりました。しかし、それ以降は、いわゆる１年以内でおやめになった看護職員はいないと聞いております。
これは、現場に確認してみましたが、通常の看護職に限らず、新しい職員がなじむまでに相当時間がかかりますので、看護部では、コミュニケーション面とか、半年ないし３カ月程度での振り返りなど、その職なり職場になれる部分でのフォローをかなり重点的にやっているというふうに聞いておりまして、その後、１年以内にやめた人がいないというのは多少なりともその効果が出てきたものと考えております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
岡村君：１点だけ、資料はないのですが、看護職員の採用にかかわることで、病院の修学資金を利用されている方がいらっしゃるかと思いますけれども、平成２７年度現在、その修学資金の利用状況はどうなっているのか、また、利用されている方で江別市立病院に就職されている数はどのぐらいか、それについてお聞きいたします。
管理課長：申しわけありませんが、年度別の細かい数字は持ち合わせておりませんけれども、平成２７年度で修学資金の貸し付けを利用されている人数は１０名ほどです。過年度については、平成２７年に１名と平成２５年に採用された方１名が貸し付けを利用されて実際に採用に至ったと聞いております。また、平成２７年度の実績ではないですが、平成２７年度に貸し付けを行って平成２８年度に採用した中には４名いることを確認しております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について、質疑ありませんか。
相馬君：電子カルテ導入の効果について、１点お尋ねしたいと思います。
電子カルテが導入されて１４カ月たつのですが、その効果についてどのようにお考えになっているか、お伺いいたします。
病院情報システム課長：電子カルテを初めとした病院情報システムを採用し、平成２５年度、２６年度にかけて導入して、平成２７年２月に稼働を開始しているところでございまして、現在でおよそ１年半ぐらいの稼働でございます。その間、幸いにして大きなトラブルもなく運用させていただいております。
導入の際の御説明等も含めて何度かお話をさせていただいておりますけれども、導入の効果としては、もちろん電子化ですので、診療にまつわるさまざまなデータが紙ではなくて電子になりまして、さまざまな場面で全ての職員が同じデータを見ることができるようになる、あるいは、電子化されることによる医療安全上のサポート等々もございます。そういった診療面でのさまざまな効果を期待して導入されましたし、現在のところ、その部分についてはうまく機能しております。また、これは電子カルテ稼働後の話ですが、それまで紙で扱ったデータは使われなくなりますので、今後はその部分のスペースの有効活用をしていけるようになったこともあります。
さらに、この間、１年半ですけれども、昨年は特にそうですが、病棟再編、あるいは、新たなＤＰＣ制度等々、経営に関する院内のさまざま議論をする際には、電子カルテ化後の蓄積された診療にまつわるデータを十分活用できたと思っております。これは、一般的な企業のシステムもそうかもしれませんけれども、病院のさまざまな情報を経営に結びつけていろいろと活用できたことが、電子カルテを活用できた大きな成果の一つというふうに考えております。
相馬君：今、３点の大きな効果について御答弁をいただきました。
決算書の３０ページに、富士通の医療情報システム保守業務ということで年間５，０００万円、そして、その上の運用保守管理業務は違うところが受けておりますが、この違いは何かということが１点です。
それから、下から４行目ですが、昨年１２月に、ＤＰＣ業務支援システム導入ということで１，４００万円ぐらいの金額でシステムを購入しておりますけれども、富士通の電子カルテを入れたことで、ＤＰＣの業務支援に同一会社によるメリットがあったかどうか、この２点についてお伺いしたいと思います。
病院情報システム課長：まず、１点目の支援業務です。
実は、電子カルテ稼働前から医療事務的な支援として委託で入っている会社があるのですが、そこの部分のシステムエンジニア部門がありまして、従前から日常的なシステムの運用をそちらに委託しておりました。電子カルテ化後はそのシステムの範囲が広がりましたので、そういう部分で引き続き委託をお願いしている状況でございます。
それから、１２月に入れたＤＰＣ業務支援ですけれども、２カ年にわたって病院情報システムを導入した際にはまだＤＰＣの病院として稼働する前提ではございませんでしたので、その機能については、ＤＰＣに移行すると決定した後に検討して導入しましたので、この時期に導入されているということでございます。先ほども御説明しましたように、もちろんデータの蓄積によってＤＰＣに進むという判断は院内議論としてありましたが、その後、ＤＰＣの病院として、実際に医療、診察の部分では適切に病名をつけるですとか、その後の診療行為、それから、最終的な会計に関する計算も含めて流れをきちんと管理していくためにも、ＤＰＣとしての独自の仕組みを導入する必要がありましたので、その部分は、富士通から提供されているものも含めて、複数の提案を受けた上で一番適切なものを導入させていただいたという経過でございます。
相馬君：何年も前から、電子カルテについては効果がどういうことになるのかということで、いろいろな場面で議論されてきたと思いますが、最後に、効果の三つ目でおっしゃったＤＰＣ導入について、江別市立病院としてＤＰＣを導入するときのデータとして蓄積でき、使うことができたというふうな御答弁をいただいたと思います。
そこで、これは副産物だったのか、それとも、電子カルテというものの汎用性として、データとして使えるようなものが当初からあるのか、この点をお伺いしたいと思います。
病院事務長：ＤＰＣは、紙カルテでもできないことはありません。しかし、いろいろな御議論の中で、私は、電子カルテは絶対になくてはならないものだと繰り返し御答弁を申し上げたと思います。今、実際にＤＰＣにしてみて、電子カルテでなかったら多分１カ月でこけただろうと思います。だから、副産物ではなくて、新たな仕組みに追いついて３００床前後の病院で回していくためには、急性期でやっていく以上、多分、電子カルテ的な総合管理システムがないと分析できません。
今、ＤＰＣの効果ということで、３カ月に１回、所管委員会で出来高との差を御報告申し上げておりますけれども、実は、前回の所管委員会でも、ある委員からこの計算は大変ではないのかという御質疑がありました。ただ、既に電子カルテ本体及び附属システムの中にこれが全部組み込まれていますので、基本的に総合管理システムを入れたことによって、瞬時とは言いませんが、そういった分析もルーチンで正確に出るようになっております。何より、全てのものが電子化されることによって、誰が見てもきちんとわかるようになったことと、当たり前ですけれども、台帳は１冊ではありませんので、全ての端末で閲覧権限のある人間は同時に見られるようになったことで、今後、経営分析の観点では飛躍的に進めていかなければならないと思っている中で、それができるようになったと思っています。
もう一つ重要なことは、医療安全面のレベルがかなり上がったということです。アレルギー情報、禁忌薬情報、医療事故前歴情報等について、個別の患者の属性においては全てアラートが出るようになっております。昔は、紙カルテには、附箋、赤書き、鉛筆など、とにかくいろいろな方法で工夫して実際に事故が起きないようにとやったのですが、そういうアナログの情報が今は全て電子化で、どの端末を開いてもこの患者にはこの薬がだめだといったことが瞬時にわかるようになっております。あるいは、手順確認においても、最後は人間がやることですので、当然、手順の間違いはゼロではないのですけれども、認証行為ですとか行為の間違いについては、電子カルテシステムを入れたことによって相当程度は防止できるようになったかと思っております。
確かに、お金はかかっております。正直言って、運用コストについては、電子カルテではないころと比較して四、五十％増しになっております。しかし、やはり、効果としてそれだけではないものを得ていますし、特に若い医師については、もう瞬時になれていただいて自由自在にお使いいただいています。問題として、やはり、医師、看護師も含めて、年齢が一定程度上の方をどうフォローしていくかという課題は残っておりますけれども、そういった方でも、一旦なれてしまうと、看護記録一つとっても、今まで何をやっていたのだろうと、もう二度と紙には戻れない状況になっています。
金銭的効果を定量的かつ定性的に説明することになりますと非常に難しいですけれども、やはり、私は、経営環境が苦しい中で、システムを更新するときに一気に電子カルテ化を含めた総合管理システムにしたことにより、次の手が打てるようになった、次の作戦を立てられるようになった、そのことが一番大きな効果ではないかと思っております。
相馬君：側面でお伺いすると、病院内が一丸となってこの新システムに対応するということで一致団結できた、医師も看護師もコメディカルも大きなハードルを越えるために皆さんが努力してくださった、そのことも別な意味で成果として大きかったのではないかというふうに認識しております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
岡村君：電子カルテのお話を聞きました。それから、ＤＰＣについては、平成２８年度以降、私たちもこれから検証していきたいと思っていますけれども、どちらにしても、これらを導入するに当たっては、一定期間、皆さんでメリット、デメリットの検証をされて、今、それぞれスタートしています。
そこで、当時、検証した中で、デメリットとして想定される課題というのはどんなものだったのか。
電子カルテは、平成２７年からスタートしてまだ１年ぐらいしかたっていませんけれども、結果として、今のところ、実際の運用の中ではデメリット的な課題は特に感じられないということなのか、その辺の現状の評価についてお話しいただきたいと思います。
病院事務長：院内には電子カルテ反対という御意見もありましたので、当然、デメリットの検討もありました。やはり、手のほうが早いということなのです。正直、カルテとしての瞬時の一覧性は手のほうが高いです。自分の患者のカルテを持ってきて、あのときはどうだったかなと見るのは紙のほうが早いです。
ただ、そこに書いてあることが何なのかということです。余り多くは語れないのですけれども、ぞっとする話ですが、医療訴訟になったらどうするのだろうというようなカルテが散見されている状況というのは正直ございました。電子カルテになると、これは許されないというか、起こり得ません。入力支援システムが高度に発達しておりますので、患者の記録は一定程度の定番記録になるわけです。そこに患者の特性を書き加えて一つの患者のカルテを完成させるという仕組みになっていますので、デメリットとしては、逆説的な意味で、各患者の記録が非常に似通ったものになる危険性はあります。ただ、慢性疾患の患者においては、ほとんど同じ記録に近い病態ですので余り問題にならないのですが、患者ごとの特性の記録が弱くなる危険性は今でもあるのかなと思っています。
一番言われたのは、ドクターが画面のほうばかり見て、キーボードばかりたたいて患者と全然向き合ってくれない、これは、デメリットとして実際に一部で起きております。
一方で、カルテクラークをどうするかということは継続的に議論しておりまして、実は入力補助者をどういうふうに置くかというのは、道内の市立病院でも対応がばらばらなのです。議会がよくとまる港町のほうでは、ごく最近、新築のときにかなりの数の入力支援者を入れられて、医者が直接入力する部分は最低限にしているというお話をお聞きしております。一方で、空港のある町はうちと大体似たような体制でやられていまして、病院の状況、入れた時期など、入力支援業務の人に対するコストのかけ方は非常に千差万別であることも分析することで最近になってわかってまいりました。
その中で、当院のドクター方は、最初は非常にたくさんの御意見をいただきましたけれども、看護師も含めて、非常によく直接入力していただいているということで、改めて、事務局はこのことに感謝しなければだめだということになっています。次の段階としては、定性的、定番的な記録については、コストを余りかけない中で、一定程度の効率化、高速化ができないかということを検討していまして、こういったことがある程度進んでいくと、医師がカルテの画面ばかり見て患者のほうを見なくなることは劇的に解消されるのではないかと考えます。
もう一つのデメリットとしては、物理的コストの問題で、やはり、オーダーリングレベルから比較するとどうしてもかかります。今まで紙で運用していたものはほぼシステム化しておりまして、例えば、地域連携もシステム化していますし、平成２７年度は感染管理システムを電子化して入れています。ですから、紙ベースで運用していたもので、およそ電子カルテ、医療情報になじむものはとにかく患者情報にぶら下げて安全に管理しようという思想からシステムの中に入れていますので、やはり、保守料を中心にどうしてもそこの医業経費がかかってしまいます。この辺のメリットとデメリット、コストとベネフィットをどういうふうに考えていくのかということは、入れてしまったからもうこれが定番だということに陥らないように、日々、見直しをするように院内では会議等でも言っているところであります。
国がいろいろなこと言ってくるとシステムがふえるのです。これは所管委員会に報告していませんけれども、国は矢継ぎ早にいろいろな施策を出してきまして、今度は病院の概況でこれとこれとこれはホームページに載せなさい、それを載せると点数を上げてあげると言ってきております。そういうものに対応するためにシステムが要るのか、要らないのかという議論もしなければなりませんし、そういうことが日々起きるものですから、逐次検討しながら、メリットとデメリット、コストとベネフィットを継続的に見直していかなければコストとデメリットがどんどん膨らんでしまう、それは厳に慎まなければならない、そう思って日々やっております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
暫時休憩いたします。（１５：３５）
委員長（高間君）：委員会を再開いたします。（１５：４５）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：平成２７年度の決算ですから、できるだけそこに集中して聞くようにしたいと思っております。
平成２７年度というと、私ども議会にもあの膨大な分析資料を出していただいていますけれども、コンサルタントに委託して、診療科別の分析を中心にして、前段の質疑にありましたようなＤＰＣの手法など、さまざまなものが既に立ち上がってスタートしています。ただ、このコンサルタントへの委託そのものは、公表する前からさまざまな検討がなされてスタートしていますが、これについては、私どもも平成２８年度以降を見届けていきたいというふうに思っています。
そこで、契約の関係ですけれども、私の認識では、当初、私ども議会に提案をされたのが今言った分析を中心とした委託内容だったのです。ですから、私的には、一時、分析が終わったら委託契約は終了したのかなというふうに思っていました。ただ、昨今、病院のホームページを見ていると、決してそうではなくて、全職員や幹部の皆さんを集めたりして、委託業者にさまざまな分析結果の報告をいただきながら経営改善のための努力をしているということがわかりました。そういう意味で、契約のあり方として、一定期間はその業者と契約している状態にあるのか、単年度、単年度でお考えになってやっているのか、その辺についてお聞きいたします。
管理課長：まず、平成２７年度においては、委員が御案内のとおり、年度の途中でございますが、経営改善支援業務ということで支援をお願いしたところでございます。同業者にお願いしている部分については、前年度に課題として残っていた人事評価制度の部分が実際に導入されていなかったものですから、平成２８年度に入りましてもその運用支援ということで引き続き業務を委託しております。また、平成２８年度からの新たな業務として、新公立病院改革プランの策定をしなければいけないという課題がございましたので、今はそちらのほうにシフトして支援をお願いしております。
数年続けて経営改善の支援をお願いしているわけではなく、単年度、単年度で必要に応じて業者に委託している状況でございます。
岡村君：そうすると、適宜、進捗状況も把握しながら、平成２８年度以降も契約の可能性があるとお聞きいたしましたので、そのことについては終わりたいと思います。
午前中もお話しさせていただきましたように、経営改善のポイントは、端的に言うと、やはり、患者数をどうやって確保していくか、それらも踏まえた診療収益をどうやって上げていくか、経費を抑えていくか、そのことに尽きるのだと思っています。
それから、当病院の目的、使命として、市内の医療圏の中核病院として期待されているのは急性期病院の位置づけですから、かかりつけ医から紹介をいただいて、そのことを前提とした診療体系で何とか経営健全化を図っていくのが一番望ましいのだろうというふうに思っています。
そこで、紹介率の関係ですけれども、今回、資料要求はしていませんが、この間、議会に出していただいた資料を参考にさせていただきますと、市内、市外合わせて大体３０％前後で推移していたかと思っています。そういう中で、今言った使命からすると、ここの部分をどうやって上げていくか。これは、午前中の答弁でも少し触れられているように、医師確保と似たところがあって、構造的になかなか難しい側面があるのだろうということは承知しています。しかし、そうは言っても、そこを何とか克服して紹介率をどうやって上げていくか。そのためには、経営健全化計画でも示しているように、病診連携です。市内のかかりつけ医の皆さんとどうやって連携をしていくか。あわせて、それを統括している医師会との連携も課題となっていますから、その辺をどうしていくのか。そういったさまざまな課題を受けて、平成２７年度の紹介率は市内、市外合わせてどのぐらいの水準になったのか、口頭で結構ですから、お聞きいたしたいと思います。
医事課長：紹介率につきましては、平成２７年度は３３．９％ということで、昨年度よりも１％程度増加しております。
岡村君：微増ですが、努力が少しずつ数字になっているという程度の数字でもありません。病診連携で、皆さん独自の努力もさることながら、かかりつけ医の患者に次の医療行為として市立病院を選んでいただく、そのためのツールとして紹介していただくということが大きな課題です。
そのためにも、平成２７年度の経営健全化計画の努力を見ますと、この間、それぞれかかりつけ医の診療所にお伺いして、その課題についていろいろお話をしている経過については評価したいと思います。ただ、先ほど言った背景もあって、その結果になかなか結びついておりません。そこをどうやって結びつけるかということは、なかなか難しいのかもしれませんけれども、診療所、開業医を統括している医師会との連携強化ということで、経営健全化計画の活動内容を見ると、共同で講演会をやっているということは記されているようですけれども、病診連携で何とか市立病院を紹介いただけませんかと、市内の開業医にさらに後押しをしていただく手だてとしての医師会との協議については、この間、やられてきているのかどうか、そのことをお聞きいたします。
病院事務長：医師会と、当院への紹介についての協議はしていません。
ただ、当院はどんなことができるのか、あるいは、何はきちんと受け入れられるのかという情報が全くないという声は、市内開業医から頻繁にいただいております。それは主に内科ですけれども、医局の同門あるいは関連医局の同門であれば、大体、３人ぐらいから情報をとればわかりますので、紹介も非常にしやすいのですが、今は医局との関係が切れていることから、君のところの病院にいるあの先生は一体何が得意なのかというレベルから始めなければならないという実態にあります。
そこで、医師会との関係につきましては、先ほど委員が御案内の講演会についても継続的に開催し、その場所で事実上の宣伝活動をやっております。そのほかに、病院長も、私も、医師会となるとなかなか敷居が高いので、具体的に民間病院が何軒かありますから、それらの関係者との直接懇談、直接情報提供、あるいは、医師会の症例検討会、勉強会にうちの医師が頻回に顔を出してそこで話してもらう、あるいは、市外で開かれる学会の際に市内の開業医とコミュニケーションをとるようにということもやっておりますけれども、なかなか決め手に欠けている状況です。もう一つは、御案内にもありましたが、医療連携室の医師、看護師、スタッフを中心とした関係先への訪問活動は、こんな患者はぜひ送ってくださいという具体的な患者の病態も示した上で、実際にことしも相当頻回にやって各医療機関にお願いしてきている実態もあります。
そんな中で、現実には、高齢者の複合疾患は基本的に御紹介いただけるようになっていまして、一定程度の紹介率をキープしております。むしろ、ほかが受け入れてくれないのでうちに送ってきてくれるのですが、当然、当院には総合内科医がいますので、ほかの臓器別専門医ばかりのところではとても受け切れないような高齢者の患者もうちの総合内科医はきちんと診ますので、そこは非常にメリットになっています。
ただ一方では、その裏返しで、診療所の先生が第１段階でいわゆる一定規模の病院に御紹介になりたいがんの患者ですとか、ちょっと難しい心不全の患者の紹介は低調なわけです。いわゆる本当のコア急性期の患者の紹介が非常に低調なので、その辺については、そう言わずに、こんなこともできますと、医師会のあらゆる会合の中で、うちのドクターたちから直接口頭で伝えてもらう、そういう活動を地道にやっているという状況でございます。
岡村君：個々の診療所との関係で努力されている様子は、私も感じております。
その中で、実態として、例えば、手術等ができる程度の診療所あたりでは、病院経営と介護施設経営を一体的にやっている経営者も市内には幾つかあります。こういう場合、介護施設に入所中の方と診療が必要な方が連動して、ある意味では経営基盤の下支えになっているという言い方が正しいのかどうかわからないけれども、ほとんどはそのようになっているのかなと思います。ところが、市立病院の場合は、直接、そういうものがありません。だからこそ、個々の診療所との関係も重要でありまして、ちょっと大きいスパンで言えば、介護施設の入所対象者をいつでも、どこでも、受け入れますよという関係がつくれれば、少し基盤が強化されるのかなというふうに私自身は勝手に思っているのです。
ただ、これとて簡単にできるような代物ではないこともわかりながら質疑して失礼ですけれども、そういったことを模索したことがあるのか、実際にお願いに行ったことがあるのかどうか、お聞きいたします。
病院事務長：詳細なデータは持ち合わせていないのでお許し願いたいのですが、感覚的には、今ほど申し上げた高齢者の複合疾患を中心に御紹介をいただいておりますので、実は介護施設からの紹介は現実にかなり多くなってきています。さらに、５月から地域包括ケア病棟を稼働させたことによりまして、本当の老健施設は一定の条件がないと在宅復帰が認められないのですけれども、介護保険のケアハウス、グループホーム、養護老人ホーム、特別養護老人ホームに関しては全て在宅とみなされますので、こういったところと連携をとってそういうところにお返しする、あるいは、新規に入所していただくというケースは劇的にふえています。
したがいまして、今、委員が御案内のように、特に介護保険ルートでの高齢の患者のやりとりというのは、地域包括ケア病棟を設置したことと相まって、十分に今後の経営の柱になっていくものと考えております。
委員長（高間君）：関連で質疑ございませんか。
吉本君：紹介率とセットになる逆紹介率についてです。
今はそういうことはないもかもしれませんが、かなり前に、市内で開業していらっしゃる先生から、自分はかかりつけ医だけれども、入院させたらその後は向こうにかかるようになってしまってというような話を聞いたことがありました。
そういうことも含めて、紹介率は３３％でしたけれども、逆紹介率はどの程度なのか、もしデータがあれば教えてください。
医事課長：平成２７年度の逆紹介率につきましては、おおむね１３％ぐらいです。
吉本君：３分の１弱ぐらいですけれども、今の病院事務長のお話だと、複合疾患の高齢の患者がメーンになってくると、施設に限らず、在宅でも、その方が地域の病院に戻ること自体が厳しくなってくるような状況もあるかと思ったのです。そういう状況なので逆紹介率が紹介率に比べて低いというふうに判断していいのかどうか、その背景にはほかに何かあるのかどうかも含めて確認させてください。
病院事務長：高齢者の複合疾患だから逆紹介率が低いとは思っておりません。複合疾患であっても、例えば、在宅から来られて、一定程度改善した場合、日常医がいて在宅に戻れる患者には当然その先生に逆紹介をしています。ですから、必ずしも高齢者の複合疾患が多いので逆紹介率が伸びないのではなく、統計上、どこまで逆紹介でカウントできるかという問題のほうがむしろ大きいかと思います。
実際、どこまでを逆紹介と言うのかということがあります。前に生活福祉常任委員会でも若干御議論になったと記憶しておりますが、例えば、うちからさらに前方病院に送るというケースがありまして、うちに紹介されたけれども、結果的にこれは北海道大学病院だというケースも多分逆紹介に入っております。この場で議論になっている逆紹介は、うちに紹介されて治療させていただき、それが一定程度の成果を生み、もとのかかりつけ医に返っていただくのが本来の逆紹介だと思いますが、統計処理上、なかなかそれがぴたっと出てきません。あるいは、先ほど御案内の施設へ返すときに逆紹介にカウントされるかというと、されておりません。統計上の処理の問題でそういうことがあります。だから、何をもって逆紹介率が伸びることがいいと言えるのかというのは、私どもの統計のとり方を含めて、曲がり角に来ているのかなという感覚を持っています。いわゆる逆紹介率にカウントする中でも、高度医療機関に紹介したのは何％、あるいは、かかりつけ医に紹介したのは何％、あるいは、施設に紹介したのが何％というようなことをとっていかないと、本来の意味での統計上の意味はなかなか出てこないです。ただ、紹介率、逆紹介率の診療報酬上の計算式というのもあるので、なかなかこの辺の実態と議論とが合わないという部分も１点あります。
そのようなことで、本来の意味でのかかりつけ医にお返しするという逆紹介率がなかなか伸びていかない最大の原因というのは、やはり、結構重たい状態で来られるというのが一番多いかと思います。複合疾患ということではなくて、お返ししても開業医ではフォローアップが難しいようなケースがまだまだ多いということだと思っております。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：冒頭で説明いただきましたが、決算書の２６ページ、２７ページに業務量の一覧がそれぞれ出されていまして、この資料では、平成２６年度、２７年度の２カ年の比較がわかるようになっていますが、私はそれにプラスして平成２５年度も見てみました。そうすると、やはり、市立病院は、それぞれの自宅近くのかかりつけ医で診察、初期治療を受けた後に、急性期病院の任務としてこうした業務量になっていると思います。
そういう状況を考えたとき、例えば、２段目にある平成２７年度の手術件数は、外科以外は押しなべて前年度より減っています。平成２５年度と比較しても、平成２５年度から２６年度が減って、減った平成２６年度より２７年度はまた減っています。これだけではなくて、次のページの放射線件数だとか理学療法件数など、細かくは言いませんけれども、それぞれを見てもなかなか上向いた数字になってきておりませんが、こういう状況をどう捉えているのか。こうしたニーズは全体として減っているのか、減ってはいないけれども、隣の札幌市を含めた他の病院に行っているのか、その辺の分析を皆さんはどう捉えているのか、お聞きしたいと思います。
病院事務長：午前中の議論と同じだと思うのですが、これらの数字というのは、医師が指示をしないと発生しない件数であります。それより何より、患者が来ないと発生しません。やはり、なぜ患者が来ないのかという議論につながって、それが全ての活動指標になっていくかと思います。そんな中でも、放射線科は頑張って平成２６年度、２７年度対比で１，０００件ぐらい伸ばしておりますが、そのほかに関しては、委員が御案内のとおり、ふえているものもあれば、減っているものもありまして、なかなか厳しい数字になっているという実態にあると思います。
一般的に、放射線検査に関しては、平成２７年度で相当危機感が出て、かなり一生懸命とっているように思いますが、一番厳しいのは手術件数であります。平成２５年度の数字が手元にありますが、実は２，５００件を超えております。平成２７年度は何と２，０６５件ということで、正直に申しまして、手術が少ないということは本来の急性期治療に結びついていないということを端的にあらわす数字です。
午前中も、うちの病院の全体的な性格と規模、診療内容のバランスを考えていかなければならないという意味で答弁した部分があったと思うのですけれども、まさにそこの問題であります。不採算部門を切ってシュリンクすれば経営が好転するかというと、決してそういうことではなく、やはり、総合的な病院ですので、いかに相互の機能の補完的に相まって高い医療を提供できるかということで医療機能の充実が図られ、それが結果的に診療収益に結びつくというのが理想的な構図でありますことから、それとはまさに真逆の傾向であります。やはり、臓器別専門医をある程度配置して、一定程度のオーダー数を伸ばしていかなければいけないのですが、総合内科においては、構造的な問題として高度な急性期医療を相当数行うことについて弱みがあります。そのこともあってＤＰＣを入れたのです。ＤＰＣは検査件数などに関係なく一定の報酬が上がりますから、そういう部分ではＤＰＣが有利になると思います。ただ、それにしても、一定程度の専門医がいて、それなりの診断をして、それなりの活動量を確保しないと診療収益は上がらないし、結果として患者を呼べない、そういうことになるのが全てであります。
もっと言えば、ただベッドが埋まっているだけの延べ患者数ではなく、医師の絶対数がいて、実患者数もそれなりに来ていただいて、それなりの短い在院日数で、検査、手術等の実施件数に裏打ちされた単価の高い医療によって高い診療収益になっていかないと充実した医療をやったという実績にはならない、これは紛れもない事実であろうと思っています。
結果的に、それは本決算特別委員会の冒頭で御議論になった医師の数、ちょっと踏み込んで言いますと医師の質をどう確保していくかという最大の命題につながっていくかと思います。結局、医師の確保、それに相まって医療従事者をきちんと確保していかないと、患者数も含めた業務量の抜本的な改善にはつながっていきません。そこで、さまざまな手を打って、現状でも診療収益が上げられるＤＰＣ等を入れ、そこを足がかりにして、そこで得た一定程度の安定性をもとに次の段階に踏み出していこうと考えておりますが、そこに余裕というか、時間は余りない、そういう危機感を持っているということでございます。
岡村君：今の答弁にあったように、午前中に質疑させていただいた課題と共通するところがあります。ただ、午前中の患者数のところでも言いましたように、その課題の理由として、専門医がきちんと確保されていないからというのは、本当にそれだけなのかという分析はまだ不足しているのではないかと私は思います。今、例に挙げた手術件数だけ見ても、この３カ年の病院、医師体制の変動がこういう結果になっているとは、私には決して読み取れません。そのほかに、答弁の最後に触れられた医師お一人お一人の質的な問題が影響しているのか、していないのか、そのことがこの数字の中から少し見えてくる課題なのかというふうに私は感じました。
そういう意味で、これ以上は申し上げませんけれども、市立病院が担うべき病院としての目的、機能からすると、ここの部分の努力なくして収益構造を改善していくのはなかなか厳しいと思います。午前中の質疑の状況がありますから、ぜひ、その部分はこれから一緒に努力していきたいと思いますので、よろしくお願いします。
この件については、この後の質疑にも関連しますので、これでやめます。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。
角田君：私もこの部分が気になっています。
設備については、耐用年数等のことを含めて、定期的に減価償却していかなければなりませんが、平成１８年からの混乱時期におくれた部分がありましたけれども、平成２７年度にＭＲＩを更新するなど、今、計画的に更新してきています。
現状の業務量、患者数、医師数、専門医の現状から、手をこまねいているわけではなくて、今後、何とか広げようとしているのは十分わかっているのですが、このままの流れで行ってしまうと、単純に見てオーバースペックになってくるおそれもあるのではないかと思います。あるいは、今後、江別市立病院が地域医療構想の中でどういう位置づけになるか、そういった部分では、必要な医療設備というものについて改めて計画を見直さなければいけない要素が出てくるのかなと思いますが、これをどのように捉えているのか。具体的にぱっと答えられる話ではないと思いますが、逆に、いつごろにめどが立つのか。見直す部分も含めて、どういう判断で行けるのか。これから新しい公立病院改革プランをつくるときなのか、それとも、そのほかに何か要素があるのか、お聞かせいただければと思います。
病院事務長：なかなか難しい御質疑だと思いますが、長年、病院の業務に携わらせていただきまして、いわゆる事務方ベースに許されていることで現状で打てる手というのはかなり打ったと個人的に思っております。あれだけ異論のあったＤＰＣにつきましても、ジェネリックにつきましても、病棟再編につきましても、何とか院内の意見をまとめて、今年度の４月に踏み切ったことについては、相当な転換点だったと思っています。そういう意味では、平成２８年度の続きを見た上で、どこまで改善できるか。ＤＰＣはまだ緒についたばかりなので改善点はまだいっぱいありますが、それが１年間を通じてどこまで改善できるか、どの程度ベーシックレベルの収入を確保できる体質になっているのかというのは、ことし１年、あるいは、来年度が勝負だと思っています。
もっと大きい視点で言うと、やはり、国の平成３０年の医療、介護の仕組みの大改革で一体何が起きるかということが相当大きなインパクトであろうと思っております。それには、今、御案内にもありました地域医療構想も絡みますし、厚生労働省が言っている医療、介護の連携システムである地域包括医療システムの話も絡みます。国は、医療、介護、健康保険法も含むというふうに言っていますので、自己負担のあり方、医療、介護のシームレス化、あるいは、病院の入院機能の制限と促進と両方あると思いますが、どのような直接的影響がある改正になるのか、半分ぐらいが精神論で終わるのか、今は全然見えないですけれども、一定程度の大きなインパクトがあるのは間違いなく、それはもう平成２６年の段階から国がいろいろなところでずっとサインを出しています。
実は、そのプレ改正が平成２８年度改正だったのですけれども、平成２８年度診療報酬改定で、やはり７対１基本診療料の看護基準については物すごく厳しくなりました。国は、絶対に入院ベッドの機能制限を一定程度かけてくるだろうというのは、それで読み取れるわけです。それが、平成３０年度の一斉改定でもっともっと厳しくなるのは間違いないです。その中で、うちが仮に７対１看護をとれないということも十分予想されますので、そうなったときにうちの機能をどこに置くかというのは、いやが応でも検討しなければならないときがやってくるだろうと思っています。
そのときに、午前中に出たサイズの部分も含めて、今度は診療報酬あるいは医療法、地域医療の外堀が埋まった段階でいやでも応でも見直さざるを得ない項目が一定程度は出てくる、そういうことは考えております。その中で、今うちが持っている看護師を含めた医療リソースの中でどういった医療を提供できるのか、その裏づけとなる医業経営における医業収益と収支のバランスはどうなるのかということを検討せざるを得ません。
多分、平成３０年２月、３月に具体的な法令改正が出て、４月に告示されます。大体こういった仕組みというのは半年から１年のモラトリアム期間が設定されるのが一般的ですので、平成３０年度が非常にポイントの年になると個人的に考えております。
角田君：意外と難しい話になりました。
さかのぼってしまうのですが、コンサルタント契約の中で、新公立病院改革プランの策定という視点も含めて行っているのか。これは、先ほどの業務量、放射線等々の設備も含めた上で、そういった業務量についても、コンサルタントとある程度の意見交換や実際の状況把握等を行っているのか、それはコンサルタント業務の中に組み込まれているのかどうかをお聞かせください。
病院事務長：医療機器の必要、不必要の部分については、コンサルタント業務に組み込まれておりません。
ただ、今の治療水準を維持するためには、ＭＲＩやＣＴが過剰になるというのは今の医療水準ではあり得なくて、必須です。ダヴィンチという泌尿器科のロボット手術機がかなりはやっていまして、市立札幌病院も入れましたが、こういうものを入れるのかとか、ハイブリッド手術室を入れるのかとか、リニアックという抗がん治療の設備を入れるのかという話になると、うちの病院だと非常にオーバースペックで採算性がとれないという議論になじむのですけれども、今の急性期医療である程度のレベルを維持するためには、今は二昔ぐらい前にＭＲＩが入った、すごいねという感覚では既にないです。放射線系で言うと、ＣＴ、ＭＲＩはもう必須装備です。実は、当院では、ほかに自慢できて、お金もかかって、がんがん稼げるような高度先端医療は本当に皆無です。非常にベーシックな設備になっているにもかかわらず、やはり、現代ではこれだけかかるという実態にあると私は思っています。実は、ここのランニングコストをいかに軽減していくかというのは、毎日やっているのですけれども、やはりなかなか目に見えてずどんとは落ちません。
今回の決算で言うところのＭＲＩの購入価格ですけれども、１億３，４７８万４，０００円になっていますが、これは実は改造工事込みの値段なのです。本体だと１億円をはるかに切っていますから、一昔前の３分の１の値段で入っています。本当は、改造工事を別建てにして安く入っているように見せることもできますけれども、結局、それをやると分離で高く上がってしまうので、今回はいかに安く調達するかということを主眼にして、設置メーカーには据えつけ費用も全部を込みにして入札したので、こういう結果になっています。また、ＭＲＩも、平成１０年の開院当時の１．０テスラという超年代物の機械を１７年使いました。ちょっとあり得ない期間で使っているということで、やむを得ずかえたというところです。
正直に言って、現状の経営レベルからいって、うちの医療機器の設備をシュリンクして効果が出るものがあるのかというと、実はないのではないかと個人的に思っております。
角田君：そういった意味では、今の医療水準を維持するために必要最低限のことを行っている、今後も、今の計画もこの先の不安定な要因が多々ある中で、特別にオーバースペックにならないような計画的な配置を行ってきていることが理解できましたので、これで質疑を終了します。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：私の前段の質疑と関連しての質疑になろうかと思います。
病院経営というのは、一般の産業と違って、売る物の値段を自分で決められるものではなくて、御承知のとおり、国から示された診療単価を基本に、それを前提にして経営していることに起因してさまざまな難しさがあると思っています。
だからこそ、どこで勝負するのか。病院事務長からは医師の資質の話も出ましたけれども、私はそこまで言いません。経営健全化計画の四つの基本目標のうちの一つにある医療の質と信頼の向上、この部分の課題をどう売りにしていくか、これが政令指定都市、大都市札幌市の近隣にある自治体病院としての難しさを克服する一つなのかというふうに思っています。
そういう意味では、平成２７年度の努力を見ますと経営健全化計画の具体的な項目に幾つか取り組んでいますし、これまでも取り組んでいると思います。例えば、医事課で平成２７年度に実施された患者満足度調査、さらには、同じく医事課で行われた会計待ち時間調査、これらを一つの物差しにしながら努力をしていこうということなのでしょう。
そこで、ざっくりでいいですから、この二つの調査方法と結果はどうだったのか、お示しいただきたいと思います。
委員長（高間君）：暫時休憩いたします。（１６：３０）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（高間君）：委員会を再開いたします。（１６：３１）
医事課長：先ほどの患者満足度調査と会計時間の待ち時間調査ですけれども、手元に詳細な資料を持ってきておりませんので、ざっくりとした形で済みません。
患者満足度調査につきましては、外来診療科と病棟での医療スタッフの態度だとか、施設・設備面の部分について、患者に実際にアンケートをとり、まとめて集計を出しておりまして、結果につきましておおむね７０％から８０％の患者から満足を得られております。
会計待ち時間調査につきましては、記憶の中ではたしか２０分だったと思うのですけれども、２０分以内で会計処理をするところを一つの基準として患者へのサービスを満足させるということで、年に４回程度の調査をしているところでございます。
岡村君：資料要求もしないで突然の質疑でしたから、概要で理解したいと思っています。これについては、私は委員ではありませんが、これから所管委員会等でお聞きして知ることができると思いますから、そういった状況を見たいと思っていますので、よろしくお願いいたします。
次に、今言ったような医療の質と信頼、とりわけ信頼ですが、この二つの言葉に集約される重みというのは、私は、当病院の背景からすると相当に意識しなければだめだし、重要なものだというふうに思っています。先ほど手術件数の話も資料の中でさせていただきましたけれども、手術によっては生きるか死ぬかということも含めて、御家族の皆さんや当事者の皆さんにとっては大変な状況の中でせっかく当病院に来ていただいていると推察すると、その対応や結果は、当事者はもとより、もしかするとその後の風評被害を含めて、極めて信頼を欠いて、医療圏内のニーズはあるのに当病院を選択してくれなかったということになっては、皆さんが努力している経営健全化はまさに絵に描いた餅になりかねないと危惧しているものですから、少し質疑をさせていただいています。
そこで、当病院には、医療安全対策のために医療安全管理委員会があるとホームページ等で紹介をされています。実は、ホームページに公表されている中で、平成２７年の第１回経営健全化評価委員会において、これは平成２７年８月１９日に開催された内容のようですけれども、平成２７年１０月から始まる医療事故調査制度を含め、医療安全体制をしっかりと整備していくことが病院の信頼につながるとの意見がありましたというふうに書かれています。こうした実例としてはいろいろあるというふうに思っていまして、冷やりとすることもあれば、残念な結果になることもあるのだと思います。
今お示しした平成２７年１０月からの制度改正は、医療法の改正から来ていて、医療事故を前提とした法改正というふうにホームページを見て私なりに理解しています。ただ、医療事故かどうかという判断は、極めて難しい業界ですから、そのことは置いておいて、先ほども言ったように、ヒヤリも含め、さらには、医師はもとより、看護師の対応に関して制度改正以降の病院としての新たな考え方と取り組みというのは何か変化があったのかどうか、その辺についてお聞きいたします。
事務局次長：江別市立病院の中での医療安全の対策ということでございます。
まず、医療安全に関する専掌組織としまして医療安全管理室を置いております。体制といたしましては、看護師３名と、課長職として事務局次長が兼務しております。専従の看護師としては、安全対策の看護師１名、非常勤の看護師１名、都合２名、感染対策として看護師１名を専従で配置しています。これで専掌組織としての対応をしております。
また、院内での医療安全の対策を行うために、病院長をトップとする医療安全管理委員会を設けております。病院長、看護部長等、主に幹部職員で構成される院内の医療安全の最高意思決定機関という位置づけでございます。この医療安全管理委員会のもとに、実働的な部隊としてリスクマネジメント部会を設けております。このリスクマネジメント部会につきましては、医師、看護師等の院内の多様な職種が会員となって、例えばヒヤリ・ハット事象など、事故の芽となるような事象があった場合に具体的な対応策を検討するといった活動をしております。さらに、リスクマネジメント部会の下に医療安全推進チームを設けています。ここは、担当レベルのチームでございますけれども、ここでも医療安全について、日々、対応策を検討している、こういう組織対応をとっております。
医療安全管理委員会については、月１回、定期的に会を設けまして、この中で月に起こったさまざまな事象の報告ですとか、あるいは、対応策を取りまとめて、今後どのように進めていくかという周知を含めた場として委員会を開催しております。院内の医療安全の対応としましては、今申し上げた専掌組織と会議を設けて対策を練っておりますが、こちらは従前からこうした体制のもと医療安全の対応をとっているところでございます。
それから、御質疑のございました平成２７年度からスタートしました医療事故調査制度でございますが、これが対象としている医療事故というものは、基本的に、病院の中で起きた予期しない死といいますか、予想外に生じた死亡事故を医療事故というふうに規定しております。制度発足以降、こうした医療事故調査制度の対象になる事案は市立病院の中では起きておりませんので、具体的に事故調査制度にのせて検討した事例はございません。
岡村君：具体的に聞くのは注意しなければならない案件ですから、これ以上の深い話はやめます。
どちらにしても、やはり信頼を損なうようなことがないように、仮にそれに近いものがあった場合には、それぞれ関係するスタッフはもとより、同じようなことがないようにいち早く対応しなければなりません。それは、今までもいろいろな形でやっているようですが、ただ、外から見ていて失礼ですけれども、懸念する状況として、例えば、手術をする患者がいて手術をしたとすると、当然、スタッフとしては最低でも医師と何人かの看護師がかかわっています。そうすると、いろいろな場面で冷やりとすることがないとも限りませんから、当然、そこにいる皆さんは、そういったことがあったか、なかったかということも含めて仮に現認したとすると、それをどうやって生かしていくかということは一つの例としてやはり大事なことだと思っています。
背景としては、先ほど言ったような関係者の会議をやって、いろいろ努力していることは承知していますけれども、当事者の医師の前で、そのときいた看護師がありのままに話すことができるかどうか。そういう環境を考えると、なかなか口をつぐんでしまいそうなこともあり得るかと思います。ですから、置かれている環境に合わせて、やはり、適宜、効果的な方法、柔軟な対応によって小さな芽からきちんと摘んで、再び起きないようにその要因を解決していくことが大事なのだと思っています。
それらは、岡村の杞憂だ、そんな心配はないという実態にあるのかどうか、また、そういったやり方をされているのかどうか、その辺についてお聞きいたします。
病院事務長：今、事務局次長から御答弁を申し上げましたけれども、事故調査制度ができる前から、病院機能評価ですとか診療報酬ですとか、さまざまな縛りの中から医療安全確保の制度というのは走っています。今の御質疑の趣旨から言いますと、いわゆるヒヤリ・ハットを摘むためには、実際の被害等が出る前の行為をちゃんとレポートにして振り返ろうという趣旨なのです。きょうはこんなことをやってしまったけれども、もう少しやっていたら次の事故につながったという気づきがあったら、きちんと上司に報告して、きちんと医療安全管理委員会に上げて、事例として確保して、みんなに周知して、医療安全のレベルを上げていこうというのが本来の趣旨で、インシデントレポートと言います。
しかし、インシデントレポートの段階で上がることはなかなか難しいです。やはり、実態的な苦情、あるいは、実態的な行為として問題になってから初めてレポートが上がるケースが大半です。日ごろの仕事の忙しさですとか、いろいろなことがありますので、無理からぬ面もあるとは思いますが、これは継続して軽微な気づきもちゃんとレポートに上げようと毎回言っています。やはり、この中で、医師から上がる件数は非常に少ないです。ただ、医師からの件数が少ないからきちんと上げてほしいということも、病院長から繰り返し言ってもらっています。
そう言いながらも、この間の訴訟の件は所管委員会に御報告しましたが、あの件は今はもう訴訟の段階に入っていますのでここでは詳細な御答弁ができませんけれども、個人的には、するべき注意を怠ってやってしまったケースではないと思っています。非常に困難な症例だと思っていますので、ある意味では、患者や患者の家族との信頼関係を最後まで築けなかったので訴訟になってしまいましたが、むしろそういったことのほうが問題なのかと思います。やはり、常日ごろから、信頼関係をきちんと築くことに気をつけてやっていくということをもっともっと大事にしていかなければいけないと思います。医療というのは、最適の結果になるとは限らないものですから、結果的に御本人、御家族に最悪の結果を招いてしまうことが現実にあるのも医療でございます。そういったことがあったとしても、こちらが最善の手を尽くしたということを、残された御家族あるいは御本人に自然にわかっていただけるという信頼関係を本来は築いていかなければなりません。やはり、これが重要なことだろうと思い、日々、医療安全活動については、相当程度の回数の研修、あるいは会議も含めて、そういうヒヤリ・ハットを掘り起こして何とかインシデント、アクシデントにつながらないようにしていくという活動を今後も一生懸命にやっていきたいと思っております。
岡村君：今の答弁にもありましたように、訴訟になるのはうれしいことではないけれども、表舞台で明らかになるというのは、お互いが同意していない事例ですから、訴えたほう、訴えられたほう、相互に意見の対立があるということで、私も長年の議員生活で市民からいろいろな事例を言われますので、それは理解します。それよりも、訴訟にならないで、一方的なのかもしれない患者の風評がどんどん広がっていくこと、実態的にはこれが一番悩ましいと思います。先ほど言った市立病院への信頼というところでは、そういうことが市民の皆さんの信頼をどんどん失う要因になっていく可能性が大変多いと思います。これは、相手がある話で、病院当局が対応し切れない部分ですから、聞いた市民の信頼を回復する手だてというのはなかなか難しいです。
どちらにしても、そういうことがありますから、先ほど答弁がありましたように、日々、信頼ということがどれほど重要なのかということで、小さな事例からきちんとやっていくことが大事なのだろうということを申し上げて、この件については終わります。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。
岡村君：今、信頼のお話をさせていただきましたので、皆さんが本当に必死になって努力していることがきちんと市民の皆さんに伝わり、そして、その努力の中でもまだ解決しなければならない課題や、もちろん制度的な問題もあれば、病院個々の課題も含めてありますから、やはり市民と情報を共有することが信頼の上でも極めて大事なのかなと思います。
そして、市民の中には、市立病院の行く末を心配している方もいらっしゃるようですから、なおさらのこと、さらには、患者数をふやすことにつなげるためにも、市民が協力できることは何なのかと。患者として協力するのが一番端的でしょうけれども、そういうことを含めた情報の共有と、それに伴う広報活動の強化というのは、この間、ホームページでの努力など、一定の評価をしていますけれども、現状の決算状況をきちんと理解していただける情報になっているかといったら、なかなかそこまでは行っていないというところもあります。
そういう意味で、情報の共有と広報活動の強化について、平成２７年度はどんなふうに考えたのか、そして、今後どんなふうに考えているのか、お考えを示していただきたいと思います。
病院事務長：第１回定例会のときからこの御議論になっていまして、情報公開に努めよということでございます。
端的に言いまして、我々は情報公開をしていなかったわけではないというのが、半分は本音の部分であるのです。ただ、それが伝わっていなかったら情報公開になっていないのだということもごもっともですので、よりわかりやすい方法での御紹介が必要だと思っています。一方で、まず、病院ということ、加えて地方公営企業ですから、何人かの市民とお話をしたときには、正しく理解してもらう手段は難しいと思ったのが正直なところです。
というのは、今回、公営企業の会計方式の改正で用語が民間決算に近づいたがために、逆に、どうも誤解を生んでいるケースが相当あるなと個人的に思っています。民間ならこうだから絶対にこうだよねとおっしゃられる方が相当数いらっしゃるのですけれども、そもそも前提が違う議論になってしまうので、まず、そこをわかっていただかなければならないということに相当なエネルギーを使うということが一つあります。
かてて加えて、先ほども御案内にもありましたとおり、一般的な企業のように商売で物をお売りしているわけではないので、医療という特殊な収支環境の中にある経営について、どこに問題点があって、どこがちゃんとやれているか、数字はこういうふうに出ているけれども、これはこういうことなのだということまで本当に正確に御理解をいただく上での情報公開をやると、果たしてどんな仕組みの情報公開がいいのか、私自身は答えが出ておりません。
もう少し踏み込んで言いますと、よく診療科ごとの収支状況という御議論になるのですけれども、診療科ごとの収支状況というのは、もともと診療科ごとに設定されている診療報酬の構造が根本的に違いますので、ここの収支率を出したところで、この科は頑張っているとか、この科は頑張っていないという議論をされますと、端的に言うと取り返しのつかない事態になりかねないという懸念を私は昔から持っております。実際に、お話しした市民の皆さんにもそうやって申し上げているのですけれども、これもなかなか御理解をいただけないのです。普通の商売ではそんなわけがないと。そのとおりですが、午前中の議論に戻りますけれども、普通の商売の議論をするとまた平成１８年度の二の舞になりますよと言うとおどしだと言われます。しかし、現実には、そこに近いことが起きないとも限らないという懸念は常に持っております。
ですから、わかりやすい情報公開には今後とも着実に努めてまいりたいと思っていますし、今回の広報原稿にも大分手を入れておりますが、やはり、限られた紙面と限られたリソース、そして、限られた前提条件の情報開示になります。つまり、もともと情報を受け取る側に対する知識の啓発をどこまでやればいいのかということに始まり、どこまで本当に本質的な議論をしていただけるだけの情報を提供するのかと。この前までは、隠しているからわからないのだという議論になっているのですが、私は決してそうではないと思っているのです。情報は全て公開しているつもりですが、そこは都合のいいように公開しているという議論になっていまして、それは違うのではないかと私は思っています。
そこをどう御理解いただけるのかというのは、私自身、実は回答が出ておりません。繰り返し、繰り返し御説明して、何人かの方には相当深く理解していただいたと自分自身では思っていますけれども、それ以外の直接アプローチができていない、いわゆる一般市民の方に、今、市立病院が置かれている現状、地方財政との関係、地方医療との関係、その辺を全てひっくるめて御理解いただくには、これからもできる限り情報を開示することを前提に試行錯誤を続けてまいりたい。答弁にはなっていませんが、そのように考えています。
岡村君：病院事務長の答弁を聞いていると、もうこれ以上は答弁できないかと思います。私も、そちら側にいたら、なかなか難しくて、今の答弁のような状況になるのかと思いながらも、ただ、せっかく共有するために情報を出していくわけですから、それが足りているか、足りないか。量的なこともありますけれども、市民の皆さんは、不良債務がこんなにふえた、そのために一般会計から何でこんなに金を繰り入れなければならないのか、本来、企業会計ではないかと、先ほど言ったようなことになるわけです。そういったことも含めて難しいということは、質疑をしている私も重々承知で、申しわけないと思います。
ただ、少なくとも、せっかく出したものが誤解されるような情報というのは最悪ですから、それは、説明が足りなくてそういうふうになっているのか、足りないのではなくて、出している情報が的確であるのか、ないのか、読み取る側から見たらいろいろとあるのだと思っています。ですから、そこは、内部だけの判断でやっていてもらちが明かないかと思います。こういうときこそ、その専門の有識者がいるのかどうかわかりませんが、外部の有識者に、どういう情報の出し方が一番いいのか、それから、読み手である市民の皆さんを代表して入っていただいて、読む側からしたら、実態はこうだということを情報として皆さんに何を出せばいいのか、どんな出し方がいいのか、まさに、読む側の考え方をお聞きする機会をつくることも必要です。
私は、これは長年にわたるなかなか難しい課題だと思っています。平成２７年度に限らず、今もせっかく努力しているわけですから、きょうの委員会で明らかにされた諸課題についてこれからも市民の皆さんに情報提供していただきながら、今まではあの病院にかかっていたけれども、今度から市立病院に行こうという意識づけになるような情報の発信の仕方を少し工夫すべきではないかと思いましたので、これを私のきょう一日のまとめとして申し上げて、終わります。
委員長（高間君）：関連して質疑ありませんか。（なし）
ほかの事項について質疑ありませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１７：０１）
※ 休憩中に、理事者質疑項目の有無を協議
委員長（高間君）：委員会を再開いたします。（１７：０２）
病院事業会計について、理事者質疑項目はなしと確認してよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
次回の委員会は、あす２１日水曜日の午前１０時より開催いたします。
以上をもって、本日の決算特別委員会を散会いたします。（１７：０３）
