生活福祉常任委員会 平成２８年３月３日（木）
（開会前）
※ 日程確認
（開 会）
委員長（尾田君）：ただいまより、生活福祉常任委員会を開会いたします。（９：５９）
本日の日程は、開会前に確認いたしましたとおり、次第に記載のとおり進めてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、傍聴希望者がおり、入室を許可いたしましたので報告いたします。
傍聴者入室のため、暫時休憩いたします。（９：５９）
委員長（尾田君）：委員会を再開いたします。（１０：００）
１付託案件の審査、（１）議案第１９号 江別市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例等の一部を改正する条例の制定についてを議題といたします。
これより、議案第１９号の結審を行いたいと思いますが、これに御異議ありませんか。（異議なし）
御異議なしと認め、直ちに、討論、採決を行います。
これより、議案第１９号に対する討論に入ります。
討論ありませんか。（なし）
討論なしと認めます。
引き続き、議案第１９号を挙手により採決いたします。
議案第１９号は、原案のとおり可決することに賛成の委員の挙手を求めます。
挙手全員であります。
よって、議案第１９号は、原案のとおり可決すべきものと決しました。
次に、（２）議案第２７号 江別市火災予防条例の一部を改正する条例の制定についてを議題といたします。
これより、議案第２７号の結審を行いたいと思いますが、これに御異議ありませんか。（異議なし）
御異議なしと認め、直ちに、討論、採決を行います。
これより、議案第２７号に対する討論に入ります。
討論ありませんか。（なし）
討論なしと認めます。
引き続き、議案第２７号を挙手により採決いたします。
議案第２７号は、原案のとおり可決することに賛成の委員の挙手を求めます。
挙手全員であります。
よって、議案第２７号は、原案のとおり可決すべきものと決しました。
次に、（３）議案第２８号 平成２７年度江別市一般会計補正予算（第４号）を議題といたします。
これより、議案第２８号の結審を行いたいと思いますが、これに御異議ありませんか。（異議なし）
御異議なしと認め、直ちに、討論、採決を行います。
これより、議案第２８号に対する討論に入ります。
討論ありませんか。（なし）
討論なしと認めます。
引き続き、議案第２８号を挙手により採決いたします。
議案第２８号は、原案のとおり可決することに賛成の委員の挙手を求めます。
挙手全員であります。
よって、議案第２８号は、原案のとおり可決すべきものと決しました。
本日結審を行いました議案に係る審査結果報告につきましては、委員会での審査経過や結審内容を踏まえ、正副委員長で協議の上、作成いたしたいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
市立病院入室のため、暫時休憩いたします。（１０：０３）
委員長（尾田君）：委員会を再開いたします。（１０：０４）
次に、（４）議案第３４号 平成２７年度江別市病院事業会計補正予算（第２号）を議題といたします。
本件に対する説明を求めます。
管理課長：それでは、委員会に提出させていただきました資料につきまして御説明させていただきます。
１ページ目をお開きいただきたいと思います。
病院事業会計収支計画（平成２８年度から平成３４年度）であります。
一般会計借入金の償還期間である平成２８年度から３４年度までの収支状況となっております。
１計画でございますが、まず、病院事業収益は平成２８年度で７３億６，０１１万４，０００円、平成３４年度の計画は７３億２，５８３万８，０００円であります。
このうち、３行目の医業収益の（１）診療収益は、平成２８年度におけるＤＰＣ導入や地域包括ケア病棟の導入を含む病棟再編による増収効果を見込み、さらに、平成２９年度以降は、院内における制度の定着が進み、最適化されることで、８，１００万円程度の増収を見込み、平成２９年度以降は６２億８，００６万３，０００円で推移すると見込んでございます。
医業外収益のうち、他会計補助金・負担金は、一般会計からの繰入金の中身になりますが、企業債償還利子の減等を見込みまして年度ごとに漸減させてございます。
病院事業費用は、平成２８年度が７６億２，２６４万６，０００円、平成３４年度は７３億２，１２８万１，０００円と見込んでいます。
医業費用のうち（１）給与費は、職員の定年退職者と新規採用者の出入りを見込み、給与単価の減少を見込んでおります。
（２）材料費は、使用材料の見直しによる単価等の減少と、ＤＰＣ導入による材料使用の最適化による減も見込んでございます。
（３）経費は、平成２９年度に減少しておりますが、これは主に新棟開院後初めて行う自家発電設備のオーバーホール経費分が平成２８年度で終了しますので、その減少によるものでございます。さらに、平成３０年度の増分は、施設修繕費用の上積みとして５００万円程度を加算してございます。
（４）その他は、医療器械器具更新計画に基づく機器調達から減価償却費を積み上げ、各年度の減価償却費を積算してございます。
２医業外費用の支払い利息は、医療器械器具ほかの企業債の利息を積算しております。
その他のうち減価償却費でございますが、これ以外のその他に関しましては、資産減耗費について、機器更新に伴う除却分を見込んでおります。
続きまして、下段の資本的収入及び支出でございますが、資本的収入は、平成２８年度が７億９８６万５，０００円、平成３４年度計画が７億９３９万８，０００円でございます。
このうち、まず、１企業債は、平成２８年度以降、各年度おおむね２億５，０００万円の医療器械器具購入等を見込んで、支出側の建設改良費を計上してございますが、その財源である企業債の収入が２億５，０００万円と見込むものであります。
２出資金は、一般会計繰入金の一部でございまして、支出側の３企業債償還金の増減により各年度で増減させております。
資本的支出は、先ほど御説明申し上げましたとおり、医療器械整備に伴う１建設改良費は各年度２億５，０００万円、企業債償還金は、これによる後年次の起債償還額を積み上げてございます。
最後に、４他会計借入償還金につきましては、平成２７年度末に借り入れさせていただきたいということで予算を上げていますが、他会計長期借入金７億５，０００万円の年度ごとの償還元金でございます。
２純損益及び不良債務等でございますが、下から２行目の単年度資金収支は、これら収支の結果、平成２８年度については２４７万６，０００円、平成３４年度の計画では５，４６９万５，０００円を見込むものであります。
なお、不良債務残高は、猶予規定ありと猶予規定なしで記載させていただいておりますが、猶予規定ありの行では、平成２７年度末に不良債務を解消する計画としてございますから、平成２８年度以降はゼロとさせていただいております。また、猶予規定なしの行では、非現金支出である各種引当金が不良債務としてカウントされておりまして、残高は記載のとおりとなってございます。欄外に記載させていただいておりますとおり、猶予規定は平成２９年度から廃止という形になります。
３一般会計繰入金は、平成２８年度は１３億９，６２４万５，０００円、平成３４年度計画では１２億９，０３４万９，０００円としておりまして、企業債償還利子経費や高度医療経費、企業債償還元金経費等は、医療機器等の購入額を計画いたしまして、その設定による後年次の起債償還見込み等から繰入額を増減させていただいております。
２ページ目をお開きください。
平成２７年度一般会計借入金シミュレーションであります。
こちらは、７年償還で記載させていただいております。
まず、金利につきましては、国の財政融資の利率を基準とし、設定することとしており、０．２％でございます。
単年度の負担につきましては、１年据え置くため、平成２９年度から３４年度までが元金償還となりますが、単年度では最大１億２，６００万円程度の元金償還と、利息に関しては年１５０万円程度となるもので、利息の合計は最下段にあるとおり７年間で６３８万８，０００円程度を見込むものでございます。
３ページ目でございます。
Ａ４判横になりますが、一般会計繰入金の推移についてであります。
地方公営企業法第１７条の２及び第１７条の３の規定による一般会計繰出基準を基本とした項目別の繰入金の決算額であります。
なお、４ページには、平成２９年度以降の見込みを記載しておりますが、先ほど申し上げましたとおり、企業債償還利子経費や高度医療経費、企業債償還元金経費等は、医療機器等の購入額の設定により、後年次の起債償還額等から繰入額を増減させていただいております。
３ページに戻りまして、まず、実績分でございますが、平成１９年度から２６年度までの表となっております。
総額については、下から５行目ですが、平成１９年度が９億９６２万７，０００円、この交付税割合が最下段にありますとおり５６．１％、平成２６年度に関しては、総額は１４億７，６０５万４，０００円、交付税割合は４６．５％でございます。
単年度での措置など特徴的なものといたしましては、平成１９年度では医師確保経費として４，９０１万１，０００円、平成２０年度からは院内保育所運営経費の５６３万円、基礎年金拠出金公的負担経費の４，０５３万７，０００円、平成２１年度は産科医療経費５，７２４万２，０００円、公立病院特例債償還利子経費９２４万６，０００円、そして、不良債務解消補助金２億５，０００万円、平成２２年度は公立病院特例債償還元金経費６，７９４万９，０００円、前年に続き、不良債務解消補助金１億５，０００万円、平成２６年度は在宅診療経費２，４９２万５，０００円、地域医療連携経費１，４０６万２，０００円、総合内科養成経費６，０８２万円であります。
４ページ目をお開きいただきたいと存じます。
これは、３ページと同様の表でございますが、平成２７年度から２９年度以降の見込みをつくって、平成３４年度までの一般会計繰入金の推移を表にしたものでございます。
総額は、平成２７年度が１４億３９９万３，０００円、交付税割合は４９．３％、そして、平成３４年度は総額１２億９，０３４万９，０００円、交付税割合は５４．１％でございます。
なお、見込みに使用している繰り出し基準、交付税措置額、繰り出し項目等は、直近の状況で積算しておりまして、平成２９年度以降は平成２７年度の条件で推移させていただいております。
続きまして、５ページ目から９ページ目は、北海道公立病院連盟加盟の道内２１市について、地方公営企業決算状況調査に基づく決算状況比較の表を平成２２年度から２６年度までつけてございます。
５ページからごらんいただきたいと思います。
平成２２年度決算状況調査による比較一覧表でございます。
表の下から１２行目の項目３経常利益が出ているのは、札幌市、函館市、小樽市、釧路市、岩見沢市、苫小牧市、稚内市、名寄市、千歳市、滝川市の１０市となっております。項目３経常利益がゼロまたは項目４経常損失を生じているのは、当市を含む１１市となります。
次に、項目１１の三角印、累積欠損金のある市は２１市中１９市、さらに、項目１２不良債務が出ているのは、当市を含む８市でございます。
６ページ目をごらんいただきたいと思います。
こちらも、同じく、２１市の平成２３年度決算状況調査による比較一覧表でございます。
表の下から１２行目になりますが、項目３経常利益が出ているのは、札幌市、釧路市ほか、合わせて６市となっております。項目３経常利益がゼロまたは項目４経常損失を生じているのは、当市を含む１５市でございます。
次に、下から２行目の項目１１の三角印、累積欠損金のある市は２１市中２０市、さらに、最下段の項目１２不良債務が出ているのは、当市を含む４市となっております。
続いて、７ページ目をごらんいただきたいと存じます。
これは、平成２４年度の決算状況となっております。
先ほどと同じく、表の下から１２行目の項目３経常利益が出ているのは、札幌市、釧路市ほか、合わせて６市となってございます。項目３経常利益はゼロまたは項目４経常損失を生じているのは、当市を含む１５市であります。
次に、下から２行目の項目１１の三角印、累積欠損金のある市は、２１市中２０市でございまして、項目１２不良債務が出ているのは、当市を含む４市であります。
８ページ目をお開きいただきたいと存じます。
これは、平成２５年度の決算状況調査の比較一覧表でございます。
先ほどと同じく、表の下から１２行目の項目３経常利益が出ているのは、江別市のほか、札幌市、釧路市など、合わせて７市でございます。項目３経常利益がゼロまたは項目４経常損失を生じているのは１４市であります。
次に、下から２行目の項目１１の三角印、累積欠損金のある市は２１市中２０市であり、最下段の項目１２不良債務が出ているのは、当市を含む３市であります。
最後の９ページ目をお開きいただきたいと思います。
平成２６年度の状況でございます。
先ほどと同じく、表の下から１２行目の項目３経常利益が出ておりますのは、釧路市、岩見沢市ほか、合わせて５市となっております。項目３経常利益がゼロまたは項目４経常損失を生じているのは、当市を含む１６市でございます。
次に、下から２行目の項目１１の三角印、累積欠損金のある市は２１市全てでございまして、項目１２不良債務が出ているのは、当市を含む１０市となってございます。
なお、この不良債務につきましては、平成２６年度の新会計制度移行に伴いまして、先ほど申し上げたとおり、流動負債に非現金支出である引当金等を算入することとなりましたため、平成２５年度では３市だったところでありますが、平成２６年度は１０市にふえております。また、江別市立病院につきましても、本表は地方公営企業決算統計調査の記載要領に基づいて記載しておりますので、引当金等の算入猶予をしなかった場合の額としており、不良債務額は７億１，９０７万６，０００円となっているものでございます。
委員長（尾田君）：これから質疑を受けますが、資料が二つあるので、項目別に行きたいと思います。
初めに、１ページ目の病院事業会計収支計画（平成２８年度から平成３４年度）について質疑ございませんか。
赤坂君：まず、第１に、通常は診療療報酬改定の年に当たっては、どういう改定の影響になるか、２年ごとのものを病院当局から提出していただいたのです。それは、その状況が全くわからないと審査ができないことにつながるのですけれども、今回そういう準備をしてこなかったというのは何かありますか。
事務局次長：私は２年前に参りましたので、そのときの状況から考えますと、３月４日、あした、厚生労働省から各都道府県の担当者向けの正式な発表がございまして、診療報酬改定の確定はそのときになりますから、通常、診療報酬改定のときの資料は、新年度に入ってからお出ししているのではないかと思います。
赤坂君：毎回、このぐらいの影響になるということは、事前に所管委員会に出していただいております。大体、２年ごとに診療報酬改定がありますね。今回は押しなべて０．５％ですが、当然、これが病院にどういう影響があるかという試算をされてこの予算もつくられていると思いますが、違いますか。
病院事務長：正直申しまして、昨今の診療報酬改定の傾向から言いまして、個別のケースに当てはめてどの程度の影響があるかというのは、現時点では非常に困難でございます。なぜかというと、数年前までの診療報酬改定につきましては、個別の項目に対して増減幅がある程度はっきり明示されておりましたので、それをサンプル的に当てはめて、ある程度の増減を示すことは可能でした。しかし、最近の診療報酬改定は、まず、施設基準からいじってまいります。この施設基準の運用がはっきり決まりませんと、どういう施設基準がとれていくかということについては、先ほど次長が申し上げました３月４日の告示、いわゆる厚生労働省医療課長通知を待たないとはっきり言ってわかりません。
先ほど委員から御案内があったマクロの数字の０．何がしがございますが、これは皆様も御承知のとおり非常にマクロの数字でございます。前回の改定から、改定率は薬価を表現しないで医価の増減幅を個別に出すようになったのですけれども、今回、０．４９％と言われておりまして、結果的に０．４９％ふえることにはなっておりますが、薬価とのバーターでいきますと、薬価のほうが２％近く下げられますので、これは、ネットでいえば実際に下がることになります。しかし、今、うちではジェネリック医薬品転換を大幅に進めておりますので、実は薬価の減少の影響はそれほど受けないということもございます。
こういったことを総合的に判断していくには、やはり課長通知を見ませんと、技術的にもある程度確度の高い想定をすることはとても困難である、そのように考えております。
赤坂君：平成２８年度予算は予算特別委員会で詳細にやると思いますが、平成２９年度以降に１億２，４００万円を一般会計に返却するという計画で、診療報酬の改定も含めてさまざまな病棟ごとの積み上げがされてきたと思うのですけれども、これはどういう積み上げをされたのですか。平成２９年度は平成２８年度がベースになっているからしようがないけれども、平成２９年度以降、私も議会の皆さんも確実に７億５，０００万円が収支とんとんの中で返されることを期待しているので、その確証がほしいという思いなのです。そういうことで、その中身がどういうふうに積み上げられたのかというのは最も大事なことだと思うのです。
管理課長：先ほど御説明させていただきましたとおり、まず、平成３４年度までに至る収支計画に関しましては、平成２８年度のＤＰＣ導入や地域包括ケア病棟の導入を含む病棟再編による増収効果を見込んでいる、これが一つです。それに加えて、さらに制度の定着化による分を８，１００万円ほど見込んだ積算になってございます。
病院事務長：基本的には、今、課長が答弁したとおりの考えでやっております。ただ、委員が御案内のとおり、２年ごとの診療報酬の動向を確実にキャッチして想定しなければ確実な返済計画の担保にならないのではないかということかと思います。しかし、正直に言って、現実問題として、２年ごとの診療報酬改定のトレンドを今の時点で予測することは技術的に不可能であります。したがいまして、私どもの考えといたしましては、逐次の診療報酬改定におきましても、制度の改正を素早くキャッチし、その制度に合うようにできるだけ早く院内改革を進めて診療報酬を確保するようにこれまでも努力してまいりましたし、スピード感を上げながらその手法とやり方でこれからも努力してまいりますけれども、基本的に考えは変わっておりません。
したがいまして、平成２８年度に策定いたしましたＤＰＣ及び地域包括ケア病棟を導入して診療報酬の底上げを図るとともに、その手法が最も有効に活用されるよう院内の改革を行い、逐次の診療報酬改定の変革にも対応していく覚悟でおりますので、そのような考えでこの収支計画をつくっております。
赤坂君：確かに病院の会計は煩雑ですけれども、間違いなくこういう形の中で改善していって一般会計に償還していくからわかってくれ、この数字は間違いなくやるのだと事務当局から言われても、私たちはどうやってわかればいいのですか。恐らく、新年度の会計の中でも、病院当局みずから議会に、議会ということは市民にわかりやすく説明して、そして、理解していただくということでなければだめだと思うのです。いろいろあるし、煩雑なので、この数字をわかってくれ云々と言われても。そうではないですか。
私は、わかりたいから教えてくれと言っています。何回聞いても同じことを言うのでしたら、別の手法で聞きます。
例えば、平成２７年度は入院患者数が減りましたね。そして、平成２８年度に２０名ふやすという予算になっています。平成２９年度以降はわからないけれども、予算を見て、ああ、そうなのかなと。患者数がそうであれば、診療単価は押しなべてどういうふうに設定したのか。それは、診療科ごとにどういう単価アップになったり、減になったりするのか、そういうことを説明できれば少しは納得できます。
確かに、地域包括ケア病棟とかいろいろなことが重なって煩雑です。これを見ただけでも、厚生労働省の資料は３００ページも４００ページもあります。抜粋だけ持ってきたのですが、こんなのは二晩や三晩では読めないです。そういう中で、むしろ、新年度予算については、どうやってわかってもらおうかと、通常ならあるような資料は事務当局から提出してしかるべきだと思います。私はわかろうとしています。何とかして病院を支援したい。なぜかといいますと、平成２６年度まで、江別市議会は、間違いなく予算に賛成し、決算に賛成していました。ほかの会派もそうです。平成２７年度の決算はまだですが、予算に賛成しました。だから、少なくとも私には責任があります。しっかりとやらなければならない。支援したいので、支援できるような説明をしてほしいのです。
そういう単価で説明できますか。
委員長（尾田君）：暫時休憩いたします。（１０：３８）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（尾田君）：委員会を再開します。（１０：４０）
答弁を求めます。
管理課長：まず、平成２９年度の収益全体に関しては、入院の合計で約４０億５，４００万円を見込みまして、外来側は２２億２，６０７万５，０００円を見込んでおります。
まず、入院収益の４０億５，３９８万８，０００円の診療単価は４万１，１５８円でございます。月平均の収益としては３億３，７８３万４，０００円です。外来側の収益である２２億２，６０７万５，０００円の診療単価は１万２，１７２円、月平均の診療収益は１億８，５５０万７，０００円と見込んでございます。
入院収益の平成２８年度との比較での単価増の要素といたしましては、各診療科がある中で、総合内科、整形外科での増を見込んでおります。単価といたしまして、平成２８年度との予算比較で１，５００円ほどの増と見込んでおりまして、この単価が、総合内科で３万８，１６４円、それから、整形外科に関しましても、同じくＤＰＣ最適化による単価増を見込みまして４万８４６円と見込んでいます。また、外来側の平成２９年度と２８年度の比較での増加分というのは、総合内科では、ＤＰＣ導入に伴い、予定入院患者への適切な術前外来の検査が行われるところで、こちらの分がさらにふえて、単価で１００円増の２万４１８円でございます。
赤坂君：今、急に言っても無理でしょうから、後でその資料をもらいたいと思います。
診療科ごとに個別に積み上げて、それを示して理事者に説明したということで理解してよろしいですね。
管理課長：そのように進めてございます。
赤坂君：そうしますと、院長をトップとして、事務当局なのか、それぞれの診療科ごとに来年度はどのぐらい頑張れるか、あるいは、患者増を見込めるかということもある程度チェックしながら、つぶさにコミュニケーションを深めながら積み上げたということで理解してよろしいですね。
病院事務長：以前にも御答弁申し上げたと思いますが、各科の主任部長医師とは、予算編成のヒアリングの１月の段階で、院長を初め、私も入りまして、患者の見通し及び各科の状況についてつぶさにヒアリングを行っております。
ただ、今回は、それに加えて、先ほどから何回も御答弁している地域包括ケア病棟導入に係る増加分というのは、私どものほうでこのようになるというシミュレーションで上乗せしております。
赤坂君：地域包括ケア病棟でどのぐらいですか、２，０００万円でしたか。
委員長（尾田君）：暫時休憩いたします。（１０：４６）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（尾田君）：委員会を再開いたします。（１０：４７）
答弁を求めます。
病院事務長：前回も報告事項で御提出いたしました地域包括ケア病棟のシミュレーション分析の中で１，２００万円という数字をお示ししたと思います。これにつきましては、現状の請求方式を全くいじらないでそのままＤＰＣに移行した場合に、ＤＰＣ方式で１，２００万円ふえるというシミュレーションでございました。
さらに、これにあわせて地域包括ケア病棟を導入し、ＤＰＣの最適化をすることによって見込んでいる総体の増収分でございますが、全体での入院収益といたしましては、平成２７年度の現在見込みに比較して約２億４，１００万円となります。ただし、これには一般病棟と地域包括ケア病棟分の双方が入っておりますので、一般病棟の総収益見込みとしては３３億１，０００万円、これに地域包括ケア病棟分４億３，５００万円をプラスし、総体で平成２７年度見込みの３５億４００万円ほどから３７億４，５００万円となり、総体として２億４，１００万円ほどの増を見込んでいます。
赤坂君：数字をべらべら言われてもわかりませんが、実は、平成２７年度では患者数も単価も当初見込みより下がっています。下がっているのに、平成２８年度で上げている部分もあって、平成２９年度はもっと上がってくるということになっています。平成２７年度がこれだけ落ち込んでいることに対して、患者増を図るということが一つあると思いますが、それはどういうふうに進めていくことになりますか。
事務局次長：平成２７年度の最終補正後と平成２８年度予算案の活動量の差ですけれども、患者数でいきますと、一般の入院では、平成２７年度補正案では１日平均２２０人ですが、平成２８年度では２３０人で見込んでおります。外来では、７２８人を７５３人と見込んでおります。病床利用率は、一般、精神合わせて平成２７年度補正案の７６．０％を８０．１％と見込んでおります。そのほか、先ほどから申し上げていますように、ＤＰＣを導入することにより、現状と同じ水準であっても年間１，２００万円の増という見込みと、地域包括ケア病棟に移ることによる増収見込みも含んでおります。人数的には、今言ったような形で見込んでおります。
委員長（尾田君）：人数がふえる見込みをつくったのはいいのですが、赤坂委員の質疑は、そのふえていく根拠がわかるようにきちんと説明してほしいということでございます。
事務局次長：地域包括ケア病棟とＤＰＣ関連の御説明のときにも申し上げたと思いますが、今、６病棟は全て７対１急性期病棟ですが、５月から１病棟を地域包括ケア病棟に移すことによりまして、急性期の回転率も上がると見込んでおります。また、地域包括ケア病棟ができることによりまして、地域連携が深まることによって一般のクリニックからの受け入れ、また、後方病床との連携もふえてきますので、その両方によって患者回転率は上がるというふうに考えております。
赤坂君：入院は、平成２８年度補正からいうと２７０人ですから、１４人がふえることになりますね。平成２９年度以降も聞きたいところですが、むしろ、外来患者にうんと病院を利用していただく、それから入院につなげていくような仕組みをしっかりと構築していくことが診療単価として向上することは紛れもない事実ですので、しからば、外来患者数増をどういうふうに進めるつもりですか。
事務局次長：患者をいかにふやすかというところは永遠のテーマであると思います。平成２７年度ももう既に始めておりますが、基本的には連携によって紹介患者をふやすことが私どもが確実にとれる一番の手だてだと考えております。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：三十数％前半を何％ぐらいにふやしていくということは、ある意味で、地元開業医なり他の病院への営業活動が必要ですね。１０％台から３０％台へというのはなかなか伸びませんでした。それを高めるのは至難のわざだと思うのです。札幌に大きな病院があり、江別市内にもこれだけ大きな病院があります。ですから、この病名、この診療科は市立病院だ、だから紹介するというように地元開業医に理解していただき、もっと言えば、市民の紹介で市立病院に行く、そのほうが安上がりです。大病院に直接行くと５，０００円徴収されるというようなことも出てきますから、一般市民を市立病院に向ける、来ていただける、そういう信頼できる病院づくりが極めて大事だと思うのです。
しかし、この間、循環器科は固定医としては定着していますが、残念ながら、総合内科にしても医師がかなりかわっていたり、消化器科でもようやく２名体制になったということがあったりして、しょっちゅうかわっていたら市民は行きづらくなる、なじみがなくなるということもあると思うのです。その対策としては、やはりずっと市立病院にいていただく、そして、患者との信頼関係をつくっていくことが一番大事だと思うのですが、そういう仕組みづくりについて、事務部門ではそれはなかなか難しいと思いますけれども、院長を通じて、あるいは市長を通じてでも、ふだんからどういうふうにやってきたのか、そしてまた、これからどうやっていくのか、お伺いしたいと思います。
病院事務長：当院が抱えている課題への非常に鋭い御指摘であると受けとめます。
事実と現状に即して御説明をするしかないと思いますが、かつて平成１８年に医師が大量退職して以降、内科に関しては大学の派遣は一切ございません。総合内科医の研修機能を旗印に、総合的な研修ができるということをもって比較的若手の医師を集めることができて、結果的に病院がここまで戻ったと理解しております。
一方、この間、何度か御説明しておりますとおり、大学の医局派遣に頼っている医師の派遣状況については、正直、楽観を許さない状況が続いております。減員で済めばまだよくて、固定医の引き揚げに関しては、市長、院長、私も含めて、大学各当局に交渉し、何とか現状のレベルを維持、もっと言えば増員も含めて頻回に依頼しております。
もちろん固定医として長年御勤務をいただいて、それが市民の信頼を得て、あの先生のところに行ったら大丈夫だ、そのような評価をいただければそれにこしたことはなく、理想的だと言えます。ただ一方、大学の医局の派遣に一部を依存せざるを得ない状況では、長期間、当院に固定的に派遣をいただくケースというのは、これは何％と決まっているわけではないですが、各医局の過去からの派遣状況を見ますと、例えば、４人の派遣をいただいている診療科ではそういう医師が半分いればいいかなというのが現状でございます。
ただ、私は、頻回にかわるから信頼が得られないということではないと思っておりまして、患者への接遇、あるいは信頼のおける診療体制も、医師に対しては機会あるごとに常々言っておりますので、そういったことは引き続き言いたいと思います。
翻って、大学医局の派遣に頼っていない総合内科については、何分、研修をベースに来ている医師が多いものですから、やはり短期間勤務になるケースが非常に多いです。したがって、行くたびに先生方がかわるということになっているのは私も承知しておりますが、内科の体制を維持するためには、当面はこの仕組みに頼らざるを得ない現状にあります。
一方、所管委員会でも何度か申し上げましたとおり、今まで関係のなかった旭川医大のアプローチも含め、各大学の専門内科の医局に対して、固定的な専門内科の派遣について検討いただけないかということについて、少なくとも平成１８年の事件以降、各般の各レベルにおいてずっと継続してきていると私は認識しておりますので、それが実現できるようこれからも不断の努力をしていきたい、そのように思っております。
赤坂君：医師の定着は、信頼できる病院にするためにも極めて重要なので、ぜひ努力をいただきたいと思います。
診療収益関係については、以上で終えたいと思います。
委員長（尾田君）：資料１ページ目の質疑を受けている最中ですが、ほかに質疑ございませんか。
吉本君：先ほど診療報酬の問題が出ましたけれども、もう一つ、この計画期間の中では消費税の問題があると思います。ですから、本当にコンクリートされた計画ではなく、診療報酬の問題にしても、消費税の２％の問題にしても、病院側が関与できない状況で数字が大きく変わることがあり得ますから、そういうことによってこの数字が適時変更することも当然あるのではないかと思うのです。この返済計画をつくるときには、そのあたりについて市長部局と話し合っていると思いますが、その確認はどういうふうになっているのか、お聞きしておきたいと思います。
事務局次長：今のお話にありました消費税分は、あらかじめ見込んだ数字になっております。
先ほどから申し上げておりますように、平成２８年度、３０年度の各診療報酬改定については現在のところ変動的な部分が非常に多いことから、現時点で見込める数字ということで御説明しておりますし、一般部局ともそのように調整しております。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。
角田君：まず、言葉の部分で、不良債務残高の猶予規定がなくなるということで、数字的には不良債務残高が残るわけです。その場合、不良債務残高が残ることについて総務省との話し合いといいますか、状況確認はどういう形になっていますか。
事務局次長：猶予期間がなくなるというのは全国的に共通でございまして、平成２７年度末で猶予期間を適用した形でゼロになるということがお約束です。当然ですけれども、猶予期間がなくなった時点で新たに発生するということは御説明申し上げておりますし、国としてもそこのところはわかっておられることであります。
角田君：この数字はわかったのですが、総務省から、さらなる削減等々、あるいは、今後のペナルティー等の状況を確認しているかどうかということです。
病院事務長：新公立病院改革プランというものを平成２８年度につくらなければならないことになっておりまして、新公立病院改革プランの策定の中で、当然ながら、猶予規定のない不良債務については解消するよう努力しようということになると思います。しかし、実際に総務省との打ち合わせにおきまして、当然、非公式な部分もあると思いますけれども、今回の新会計制度移行に伴い、全国の病院事業で相当の数の不良債務が発生しています。つまり、旧規定の中では不良債務が出なかったものが、現金支出を伴わない引当金を負債に算入することによって、経理上の表現として不良債務が生じてしまう事態になっているわけです。これについては、総務省もさすがにゆゆしき事態だと認識をしているようで、この取り扱いは準公営企業室というところが担当しておりますけれども、多分、何らかのサジェスチョンがあるものというニュアンスで受け取っております。
御質疑の趣旨のペナルティーに関しては、今回の不良債務を平成２７年度末に何が何でも解消してくれという話し合いの中で、平成２８年度以降についてはゼロリセット、逆に言えば、ペナルティーというお話は今のところ一切出ておりません。
角田君：数字的な部分は市民にわかりづらいですし、僕らもわかりにくい部分があります。ただ、実際には不良債務そのものはまだ現存するということについては、きちんと説明を果たしていただきたいと思います。
さらに、新公立病院改革プランの中でこの解消を進めていく、あるいは、今回出された計画の中でも暫減していくということで出ておりますが、恐らく、このプランの中では早急にゼロになることを求められることが想定されます。また、地域医療計画においても、北海道が発表して以降、病院のベッド体制も含めて、どういうふうになっているか、診療体制はどうなっているかという大きな問題も出てきます。
そうなると、この事業の収支計画そのものは、こう言っては何ですが、現状での数字でしかない。言いかえれば、民間が金融機関からお金を借りてくるときにも、景気の動向等々はわかりませんから、最小限の社会的変動を捉えて、現状をもとに返済計画をつくるのは当然です。しかし、それがずれたときには事業計画、編成計画そのものの見直しを行うということが必ず担保されています。そういう意味では、今回の収支計画、返済計画も当然そうあってしかるべきですから、事業計画、返済計画が見直されることについてはどのような考え方でいるのか、随時行われるのかということを確認させてください。
事務局次長：先ほど来、申し上げておりますように、当然ですが、診療報酬改定などの影響によって収支計画そのものを見直す要因は非常に大きいと考えております。ただ、２ページにありますが、今回の返済シミュレーションについては、計画どおり返済していけるように最大限努力していきたいと考えております。
角田君：結局、返済シミュレーションは幾ら返すという話だけですから、このシミュレーションどおり返しました、しかし、借金がふえました、不良債務がふえましたということも理屈上は可能です。だから、そうならないような収支計画そのものの見直しを適宜行って公表するのかどうか、その部分の考え方をお聞かせください。
事務局次長：説明が足りなくて申しわけありません。
収支計画を見直すということは、平成２８年度中に策定を予定しております新公立病院改革プランを含め、経営健全化計画の見直しを行うことになりますので、当然ですが、もちろん公表もいたします。また、先ほどおっしゃられたように、借金をすることで返していくこともできますが、収益に伴った形で、経費の削減も含め、基本的には自助努力で返していけるようにしていきたいと考えております。
角田君：自助努力で返すのは当然のことだと思います。それに対しては、血を流す部分も含めて、さまざまな改革を随時行っていく必要もあると思います。それから、平成２８年度、２９年度に係ってのＤＰＣと地域包括ケア病棟の効果というものは当然なくなってくる、今後はそれが一定の数字になってくるわけです。ただ、平成３０年度以降については、北海道の方針もありますので、そういった意味ではかなり左右されてくるので、これは、随時、状況を報告していただいた上で、それに係る収支計画についても、毎年、予算審査では出てくると思うのですが、プランが先にありきで、それに合わせる数字のつくり方ではなく、きちんとその部分の診療報酬改定だけではなくて制度そのものが変わったことを、常に委員会あるいは市民に向けて発信する体制をつくっていただきたいと思います。
正直言うと、病院というのはとてもわかりづらいのです。公会計はもっとわかりづらいです。僕も専門ではないので、自信がありません。ですから、そういった体制をどう組んでいくかという部分も含めて考えていただきたいと思います。これからの話になってくるので、これでとめておきます。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：先ほどの吉本委員の質疑に関連してお伺いいたしたいと思います。
消費税が特に影響するのは経費と材料費です。
平成２７年度の第２号補正でも材料費が約１４億円、平成２８年度予算案で１４億３００万円とほとんど変わらないです。材料費については、患者増、入院増となれば、例えば、当然、給食調理材料もふえるだろうし、検査材料費等々もふえ、さまざまな形でふえてきます。外来患者がふえてくれば、それについてもふえてくることになります。
そういう材料費の増分がどういう傾向になっているのかというのが質疑の中身ですが、もちろん消費税の問題もありまして、消費税２％増によって幾らになるのか、そして、いろいろな経費を節減すると言っていますから、どういう部門で経費節減がなされてこの数字になるのか。また、もう一つの経費では、今、重油等も安くなっていて、これは効果がありますが、一時、電気料が上がりまして、これはしばらく続くと思うのです。そういう意味で、いわゆる経費の中で、マイナス要素がどういう項目で、ふえる要素がどういう項目なのか、ある程度わかりやすく説明していただきたいと思います。
管理課長：まず、経費の部分についてですが、まずは材料費についてです。材料費というのは薬品費と診療材料費に分かれてきます。委員の御案内のとおり、診療収益が上がれば患者もふえてきますので増減します。今は、ざっくりと言いますと、薬品費が８億円、診療材料費が６億円ぐらいで、１４億円台ぐらいになります。
しかし、薬品費については、先ほども御説明させていただいたとおり、ジェネリック医薬品への転換を進めておりまして、今は３０％台から４０％ぐらいには転換率が上がってきています。最終的には６０％、そして８０％まで行きたいと思っていますが、そういう作業を進めていますから、その中での減によって材料費は下がると見込んでいます。診療材料費も、注射器や院内で使う備品類、機材類ですが、今、院内で画一的な統一した商品だけを使うのではなく、いろいろなメーカーあるいはディーラーの器械をより多角的に見て、水準的によろしくて値段も安いのでこれはどうですかというふうに医師や看護師など医療スタッフに一つ一つ確認して切りかえていますので、こういった部分での削減も見込んでおります。これが幾らかかというのは単純に言えませんが、診療材料費の今年度の見込みは８５０万円ぐらいにしておりまして、次年度以降も引き続き削減していきたいと考えております。
それから、大きな増減ですけれども、平成２８年度について言いますと、経費のうち、電子カルテの保守管理は、丸一年たって無償保証が終了になっていますので、ここで４，０００万円ほどふえています。それから、先ほどもお話ししたとおり、自家発電設備は、稼働時間に合わせてオーバーホールをしなければなりません。このオーバーホールは開院以来１回もやっていなくて、これまでは先送りしていたところもあるのですけれども、いよいよ整備しなければならない時期に近づいていて、最終的には平成２８年度にやることにして予算をつけましたが、これが５，７００万円ぐらいです。
ですから、先ほど言ったとおり、推移表の中で経費の減というのはそこの部分が一番大きい要素になります。
赤坂君：ジェネリック医薬品について、最終的に８０％の使用にするというのはいいですが、平成２８年度予算ではどのぐらい見て、それはどのぐらいの軽減になるのですか。
管理課長：平成２８年度予算に盛り込んでいるジェネリック医薬品の転換による削減効果額は４，２００万円でございます。
委員長（尾田君）：削減する努力をするという意味では、少しずつ何となくわかってきました。
もう一つの項目は、安倍総理は、民間の賃金アップを財界に求めてきていまして、残念ながら診療報酬改定の中では行われませんが、先ほどの地域ケア病棟とか７対１、１０対１という意味では、包括的な人件費増につながるような改正は行われてきております。そこで、人事院勧告ということで、２％か何％か、これは物価が上がれば当然そうなるし、経済成長戦略もそういうことでは成り立っていますが、仮に人事院勧告があった場合、企業会計での経費は見ているのですか、見ていないのですか。
管理課長：先ほども御説明させていただきましたが、推計の中では定年退職者と新卒採用者の単価差と、プラス、そこの余白は若干確認して盛り込んでおります。しかし、給与改定がどのぐらいあるのかはわかりませんので、そこは、見込んでいるとは言いますが、では、幾ら見ているのかと言われると、そういう話にはならないということでございます。
赤坂君：そうすると、平成２８年度以降、給与改定をすれば、まず単年度収支は黒になり得ない、いわば綱渡りの運営を強いられているということで理解いたしました。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。
角田君：先日、提出していただいた報告事項の資料の中で、委託費が相対的に高いといった説明がありました。この委託費についての見直し等々も計画の中に盛り込まれているのかどうか、お聞きします。
管理課長：委託料に関しては、何度か説明させていただいたと思うのですが、例えば、医療機器の保守については、実は、平成２８年度予算で先ほど言った自家発電設備のオーバーホールをやるものですから、今年度におきまして、全体的な保守のグレードが本当にそこまで必要かという検証をして圧縮に努めてきました。そこについては、もう一度点検をしなければならないということと、大きな委託としては窓口対応も含めた医事回りがございまして、この見直しをやっていかなければいけないということがあるかと思っています。
ただ、先日の分析の中で、委託料が高いというところは確かにありましたけれども、施設によって、その業務は直営なのか、委託なのかという取り合いがいろいろあります。当院の場合、例えば、自家発電装置も含めた設備の委託に関しては、ほかの医療機関とは保守の持ち方が違って、なるべくアウトソーシングに寄せているということが逆に言えるところもありますので、画一的、統計的に見れば高い部分もありますけれども、中にはそういった要素もあるということも御説明させていただきたいと思います。
角田君：それに伴う部分は、改めて説明を受けたいと思います。
次に、医療器具の計画ですが、これは、診療科目を変更するなど今後の動きの中で変わってくるのでしょうけれども、とりあえず現在の医療機器の計画は変更なしというふうに押さえてよろしいでしょうか。
管理課長：医療器械器具に関しても、実は院内の医師や医療技術者から、例えば５年間の年次でこういうふうに整備していただきたいという要望が毎年あります。この中では、実は２年オーバーしている形になっていますので、５年目以降についてはわからない部分もございますが、まず一つとしては、その要望を盛り込んでいくこと、もう一つは、何度かお話しをさせていただいたと思いますが、開院以来の医療器械が実際にありまして、本当は更新しなければならないものが、平成１８年のことがあって２年ぐらいはどうしてもそういったところにかける費用を圧縮して後送りになっている部分があります。そういったものは、先にダウンしてしまったり、状況に合わなくなってくれば優先的な更新が必要になりますから、そこは変わる要素があります。
今回、２億５，０００万円としておりますけれども、その要望を含んだ全ての計画を盛り込んで上積みしての２億５，０００万円ですから、今のところ、これがアッパーなので医療器械の整備計画は額的に大きく変わらないと思っています。ただ、これを超える大きな更新があって金額が出てきた場合は別の考え方になることもあると思います。
角田君：例えば、今、市長も言っている、あるいは国も言ってきていますが、地域包括の体制の中で市立病院の役割というものは一定程度あるのだろうとよく言われている中で、市立病院の役割を踏まえた収支計画上のベースというものは、逆に、地域包括ケアシステムを構築する際に影響しないのか。今は市長がオーケーを出したからこういう予算が上がっているのでしょうけれども、市長や北海道と話す中で、今後の将来的な体制についてどのような話し合いをしているのか、将来的な展望を持って市長と話をしているのか、それとも、あくまでも今回は一時避難的に７億５，０００万円を借りることによる収支計画なのか、できればその辺を聞かせていただきたいと思います。
事務局次長：地域包括ケアシステムのことをお尋ねだと思うのですが、江別版でいうと、現在、一般会計側と医師会を中心とした側の話し合いが、勉強会的な形から始まって持たれている状況だというふうに認識しておりますし、健康福祉部側とも情報交換をしております。当然、市立病院も医師会の一員でございまして、うちの病院からも医師会を通じて情報交換されておりますが、江別版のケアシステムがどのような形でという具体的なものはまだはっきりと明確化されていない段階かというふうに思っております。
そういう中で、今、うちの病院で一番大きくかかわっているところは在宅の方との兼ね合いでございまして、当院でも一部在宅診療を行っておりますが、診療所やクリニックとの兼ね合いが今後重要になってきます。一般クリニックでは需要はこれからふえていくだろうと言われておりますが、今は余り担い手がいない状況ですから、医療的な面からいうと、そのあたりとの兼ね合いがこれからの話し合いの中心になると考えております。
角田君：地域包括ケアの役割で、市立病院は在宅、看護、医療の部分を担うのだという説明がこれまでも何度かあったという認識があります。また、これは市長の公約でもありますから、そういった意味では、今回の収支計画あるいは新公立病院改革プランの中で出てくる部分に影響するのではないかと思います。足を引っ張るという言い方は悪いですけれども、在宅というのはそれほど点数も高くありませんし、現時点では収支に余りいい影響は与えていないと思うので、市立病院がこういう状況の中では、江別市のシステム構築自体がおくれるという危惧を持つのですが、その辺についてはどのような認識ですか。
事務局次長：在宅の部分につきましては、もちろん市立病院も担っておりますが、江別市としてそこを担う部分、俗に言うかかりつけ医、一般診療所、クリニックがどのくらい拡大できるかということにもかかってくると思います。
ただ、当院として今回見込んだものの中にどんな影響があるかといいますと、例えば、在宅診療ですとか一般クリニックとの連携が深まっていくことによって、今回５月から入れたいと思っている地域包括ケア病棟では、患者の一時増悪分は入院で受けられることになります。緊急で相当増悪した場合は急性期のほうで受けますが、そういうような部分も担える病棟ですので、そういったところの影響は出ると考えております。
角田君：そういう意味では、改革の方向性としてプラスに作用してくると理解していると受けとめてよろしいですね。ただし、これは現状の計画に基づいてつくった計画ですから、そういう中で読み取れないので、そういった部分も言っていただければと思います。
病院事務長：総合医が中心となっているメリットとしては、やはり、高齢者在宅医療ができるということですから、そこに向けては地域包括ケア病棟は非常に理にかなった仕組みになるだろうと期待していますし、もちろんそういうコンセプトのもとにやっております。
一方、実質的な在宅医療、実際にカンファレンスに出向いて在宅医療を行う部分については、委員が御案内のとおり、２００床以上病院の規模で行うものには診療報酬のインセンティブがほとんど働きませんので、収益としては実は機能しづらいです。
そこで、これは一つの例でございますが、将来的に在宅のサテライト拠点を設けるというような検討は院内でずっとしております。委員の御質疑は、そういうことの設備投資に影響が出るのではないかということかと思って聞いておりました。
病院事業会計で箱物を整備するのかどうかということは、いろいろな選択肢があると思います。これは、江別市全体の地域包括ケアシステムをどうするかということと直結しますが、病院事業会計のセグメントでやるべきものかというのは非常に議論があると思います。一つの例として、その運営を一般会計事業の委託として受けることもあり得ますが、経営状況が厳しい現状は動かしがたい事実でありますので、この経営状況の許す範囲の中でできる限りのことをやらざるを得ない、そのように考えているということであります。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。
齊藤佐知子君：今まで細かい質疑も出てきているのですが、１ページの計画の数字の部分で確認していきたいと思います。
市民にとって数字を理解していくのはなかなか難しくて、私もそれは本当に感じているところですが、単純に経営がうまくいっているということはプラスになることなので、２番目の純損益及び不良債務等の数字の確認をお願いしたいと思います。
この計画の中では、ＤＰＣ等を導入するなどの努力をしていくことによって、単年度収支の数字も徐々にそういう傾向が出てくるというふうに見ておりますが、累積欠損金の数字が徐々にふえていく部分が気になるので、その辺の説明をもう少し詳しくお願いしたいと思います。
管理課長：手元に資料がないので、大まかに説明させていただきます。
単純に言いますと、収益的収入及び支出の病院事業費用の（４）その他、１減価償却費、要するに、この部分を含めて収支差し引きでマイナスになるということですが、これはいわゆる非現金支出で収支にはかかわらない部分となります。ですから、委員の御案内のとおり、単年度資金収支が黒字になっていても累積欠損金がふえることになるのですが、実は、この減価償却費は非現金支出ですから収支には計算されない部分です。結果的に、ここの部分を補うので収益的収入及び支出が差し引きでずっとマイナスで、平成３４年度でやっと黒字になるわけで、そういう状況からいって累積欠損金はこの分が入っていますから減らないということです。つまり、この減価償却費を補って収益的収入及び支出の収支差し引きがプラスになってこないと累積欠損金は減っていきません。累積欠損金は平成３４年度にちょっとだけ減っているのですが、それは、収益的収入及び支出の差し引きもプラスになっていますから、これも含めて改善された結果、こうなるという考え方です。
簡単で申しわけないですが、言い方としてはそういうことになります。
齊藤佐知子君：要するに、単年度収支を積み上げていくしかないということはわかりますし、先ほどからさまざまな答弁をしていただいている努力の部分については本当に期待するところですが、やはり、市民にわかりやすく、こういうふうに改善しているのだと周知できるような工夫もぜひお願いしたいと思っております。なかなか難しいかと思いますが、今、市立病院の経営がどうなっているか周知することは、市民に対して安全な医療を提供する機関として大変重要なことだと思っておりますので、そこはぜひお願いしたいと思っております。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
それでは、１ページ目の質疑は終了して、２ページ目の借入金シミュレーションの説明について質疑ございませんか。（なし）
それでは、２ページ目を終わります。
３ページ、４ページは、借入金の推移です。平成１９年度から３４年度までの見込みが裏表で出ておりまして、先ほど特徴的な説明をいただきましたので、このページに対する質疑を受けます。
質疑ございませんか。
赤坂君：３ページ、４ぺージ、そして、５ページ以降のことにも広がっていきますが、関連があるものですから、あわせて質疑をしたいと思います。
端的に聞きたいのですが、平成３４年度まで繰り出しをして、かつ、貸し付けをするが、それをやってもなかなか収益が改善する状態にならないと、こういうことを言っているのではないかと思います。
もっと言えば、この平成３４年度というのは、貸付金を返済する年限を区切っているからこういうことになるのですが、早い話、それ以降も１３億円近く一般財源から支払わなければならないのか。そのうち６億円は交付税がありますから、６億円から７億円の一般財源を繰り出さなければならないのだろうか。これは、それ以降もそうだということを示唆していますね。
中身についてもっと言えば、４ページに負担金、補助金とありますが、負担金については、収支の差額分でどうしても必要なもので、市民に市立病院を利用いただけるような状態をしっかり守っていく、支えていくためのもので、いわば不採算部門の負担をしますと。そのほかに江別市として出すものは、医師の確保、医師の養成で、そして維持をしています。
これだけで済めば、平成１９年度前後の９億円なり１０億円の繰入金で事足りると思います。もっと言えば、６億円の交付税に対して９億円ないし１０億円の繰入金ですから、２億円程度の負担で済むわけです。江別市の今の力量からいうと、そのぐらいならやっていけるだろうと私は思うのです。
一方、建設改良費の出資金は他市もまちまちです。従前は３分の１と言っていたのですが、交付税制度の中ではそれを算入することになっていますから、それは算入できるわけですけれども、建物の建設費の償還元金分も一般会計で見ているのです。同じ市民の財産ではあるけれども、民間でいえば、人様の財産に支援するなんて絶対にしません。ある民間の個人病院がほかの病院を支援するかというと、支援しません。ですから、ここをどれだけ減らせるかということになると思います。
補助金の中でも、多少、将来的に削減できるものはあると思います。そして、この出資金です。
そこで、いろいろな他市の傾向を見て、そこまでやるのかと。砂川市や岩見沢市のような経営のよすぎるところは別ですが、江別市と同じような病院、名寄市や士別市、滝川市では、確かに医師確保に苦労していますが、そういう資本費に類する部門にまで出しているのだろうかということが一つです。
もう一つは、負担金、補助金でも、同じようなベッド数を持っているところは大体４億円から５億円、行ってもせいぜい６億円です。江別市の病院は、救急をやっているなど特殊な事情があり、また、医師確保・養成、特殊な事業があり、これは市立病院が将来も持続するためにやむを得ません。それから、周産期医療、産科をしっかり支える、江別市で産んでもらうために、若い世代に江別市に来ていただくということからも、しっかり守っていく必要があると思っているのです。やはり、将来、その辺を見直していく必要があるだろうと思います。しかしながら、将来していくと言っても、今これを続けていかなければ平成３４年度までもたないということを、今、突きつけられていると私は思っているのです。
委員長（尾田君）：答弁を求めます。
病院事務長：正直に申し上げまして、私の立場で答えていいものかどうか、非常に迷う答弁でございます。
今、赤坂委員から御案内がありましたので、補足説明いたしますと、今、名前が出ました名寄市、砂川市等につきましては、そもそも当院とは機能が全く違います。いわゆる救命センターがあり、脳外科があり、地域の救急指定病院であります。函館市、釧路市、名寄市、砂川市は異質な病院であります。札幌市はもっと異質でありまして、ここは大学病院並みでございます。この五つに関しては、ほかの市立病院とは立ち位置も機能も中身も違います。
翻って、士別市立病院がございますけれども、ここは実はうちよりも相当状況が悪いのですが、域内にここしかないのです。実際、名寄市のサテライトになっていて、医者も来ないので経営は加速度的に悪くなっています。人様のことを言える立場ではないのですが、事実はそういうことです。
うちの病院で一番議論になるのは、札幌市周辺にあるうちの存在意義で、最終的には１２万人市民の医療を守る機能を担うということに尽きるのかなと思うのですが、結局、事実は委員が御案内のとおりです。少なくとも平成３４年度まで１３億円程度の繰り入れをしていただかないと、さまざまな手を打っても、おとといも答弁を申し上げましたように、そこから先はもっと頑張りますとしか言えないのです。
私も、個人的には赤坂委員と同意見で、１０億円程度の繰り入れがやはり妥当なラインかと思っております。その根拠としては、この表でいきますと負担金の部分と、それから、実は出資金の部分について、資金調達が限られている公立病院の場合は、もともと赤字体質のところですから、医療機器を恒常的に更新して医療機能を維持していくには、やはり多少の御支援をいただかなければならないのかなということで、資本費のところはある程度いただくべきだと思っていまして、何だかんだで１０億円内外でおさめられるのが本来の経営のあるべき姿だろうと個人的には思っています。
ただ、再三、申し上げているとおり、平成１８年度以降、専門的内科医が非常に少なくなったということで、総合内科での医療に立脚せざるを得ませんでした。ですから、収支バランスとしては、やはりそれが一つの大きな原因として、病院の規模に比して医業収益が比較的少ない現状にならざるを得なかったのです。
ただ、もう一つ言えるのは、これから２０２５年、さらには、札幌圏においては２０４０年度まで加速度的に高齢化が進み、道内の他地方が高齢化のピークアウト以降も札幌圏だけは急速な増加をします。そうすると、２０１６年の今現在は札幌圏のドクターショッピングができる状況でございますが、果たして５年後、１０年後にそうなっているかというと、個人的には劇的に環境が変わると私は思っています。
そういう意味で、今は病院をチョイスできる状況ですが、早晩、この状況は立ち行かなくなると思います。そうなったときに、今、１２万人市民の地元にある急性期病院というのは、うち以外では渓和会江別病院、江別谷藤病院だけです。１０万人比の急性期ベッド数は、今、手元に資料がないので確実な数字は言えませんが、他の１０万人都市に比して明らかに少ない状況だと思います。
だから１４億円がいいのだとは言いません。しかし、いわゆる税金の投入の１４億円が果たして妥当かという議論は、その辺を加味して１０年後の地域の医療をどう守るかという視点を持たないと、大きな禍根を残すのではないかとずっと思っています。
再三言いますが、だから赤字経営でいいのだとは絶対に言いません。そんなことは思っていないです。だからこそ、来年度に向けていろいろな施策を打っていますし、医師に対しても、スタッフに対しても、本当にこのまま行くとあなた方の働く場所はなくなってしまうかもしれないということは会議の中で再三言っていますし、事実、そうだと思っています。
しかし、そうであってはいけないと思うのです。地方財政論的には、うちの一般会計の窮状と将来の人口動態分布、担税力も含めた年齢構成を考えても、確かに厳しいです。これだけのお金を病院事業会計に入れ続けるというのは、本当に申しわけなく、経営を担う者としては本当に責任を痛感しています。それは、掛け値なしに思っています。けれども、もう一方で、日本全体を取り巻く医療の状況というのをもう少し広い視点で検討していかなければ、将来に禍根を残すのではないかと思います。これは個人的な思いで、市長がそう思っているのかどうかはわかりません。
委員長（尾田君）：３ページ、４ページにかかわる部分について、ほかに質疑ございませんか。
吉本君：一般会計のところです。
市立病院の場合には医師の養成があるのですが、いただいた資料では、補助金で一般会計からそっくり入れているという状況ですけれども、教育センターとしては国や北海道のかかわりもあると思うので、そのあたりでは公の支援が全くないのかどうなのか。これでいけば医療関係で大体７，０００万円ぐらいになるかと思うのですが、それを補填するような北海道の補助がないのかどうか、確認させてください。
管理課長：総合内科医については、補助金は一部入っています。ただ、入っている額は、ことしは１，０００万円も行っていないくらいだと思います。後期研修に関しては、指導医１名と養成される研修医１名分に対するぐらいの補助金だったように思っています。それ以外の部分については、各種制度があるかどうか私も広く承知しておりませんが、平成２６年度から総合内科医養成経費で繰り出しをいただいている現状にあります。
病院事務長：おとといも御答弁申し上げましたが、制度として卒後２年目までの初期研修と卒後３年目以降の後期研修の二つに分かれておりまして、制度的に担保されて国の補助金があるのは初期研修医です。これは、細かい説明になってしまいますが、マッチング枠で来ている先生と、大学からたすきがけで来ている先生とでお金の入り方が違いますが、おおむね１人当たり６００万円程度来ていると思っていただければいいかと思います。これは国の制度でございます。後期研修については、国の制度はありません。ゼロで、研修費は全部持ち出しです。ただし、北海道で指導医の給与費の一部を補助する制度がありまして、約１，０００万円ちょっとが指導医経費ということで後期研修医の補助金があります。現実の特定財源としてはそれだけです。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。
赤坂君：資料の中身について知りたいと思います。
繰入金の補助金の中で、基礎年金拠出金公的負担経費とありますが、これは一般会計から全額もらわなければならないものですか。逆に言うと、公営企業法を適用した場合に、例えば水道、下水道の場合のように、病院で持つものではないのか。これは、私は善意の補助金ということだと思うのですけれども、その考え方だけお伺いしたいと思います。
もう一つは、退職手当の引当金の差額は一般会計が支払うべきだということとも連動するのですけれども、あれは、丸々表に出てこないのですが、一般会計で負担していますので、ちなみに、これは幾らぐらいになるのですか。
委員長（尾田君）：暫時休憩いたします。（１１：５５）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（尾田君）：委員会を再開いたします。（１１：５６）
管理課長：まず、一つ目の基礎年金拠出金に係る公的負担ですが、これは、実は地方公営企業に対する繰り出し基準の中にあるのです。病院事業というくくりではなくて、その他となります。この中には、地方公営企業会計制度改正の対応に要する経費ですとか、先ほど言った基礎年金拠出金に係る公的負担があります。この趣旨は、地方公営企業の経営健全化のために、基礎年金拠出金の公的負担に要する経費の全部または一部について繰り出すための経費だと言っているのです。繰り出しの対象となる事業は、地方公営企業の一部適用か全適であって、経常収益から経常費用を差し引いたもので、前年度において繰り越し欠損金が出ている場合です。ですから、これは、繰り出し基準上、赤字企業でないと適用されないものですから、うちの場合では病院事業だけになります。
後段の退職手当の負担金に関しては、企業ごとにそれぞれありまして、病院事業に関しては病院事業の分を全部負担していますから、精算部分でも一般会計にお願いしていることにはなっておりません。ただ、新会計制度に移行する際の引き当ての考え方の中では、負担金については一般会計で経理することにしています。ですから、先ほど申し上げた私たちの不良債務のところには、平成２９年度以降に引当金が入ることになりますけれども、あれは賞与の引当金と、いわゆる貸倒引当金、要するに収入未済になった医療費等の部分だけになっております。
赤坂君：平成２８年度の引当金差額は幾らですか。
委員長（尾田君）：暫時休憩いたします。（１１：５９）
※ 休憩中に、答弁調整を行う。
委員長（尾田君）：委員会を再開いたします。（１１：５９）
管理課長：これはちょっとデータが古いのですが、一応、平成２６年度からの新会計制度の移行のときに、全員退職した場合の退職手当の追加の負担が幾ら起きるかという計算をしたことがありまして、そのときで１１億円から１２億円だったと思います。
赤坂君：新年度の予算書の１８ページに、退職給付引当金ということで、一般会計がその全部を負担することになっているため、病院としては計上していないとありまして、それはわかりました。しからば、毎年、一般会計でその差額分を幾ら計上しているのか。それは病院で計算していますよね。
事務局次長：今おっしゃっている１８ページというのは、あくまで引当金ですので、負担金ではないです。引当金は、将来負担せざるを得ないであろう金額ということです。先ほど平成２６年度に試算した数字を申し上げましたが、その時点で、そのときにいる職員が全員退職した場合に必要な金額を引当金として計上するということになっております。引当金はそういう考え方なので、ですから、私どもの帳簿の引当金にはのせないということです。現金で動くものではないということです。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
最後に、５ページから９ページまで、各市町村の比較が載っています。これらについて確認、または質疑があればお受けいたします。
質疑ございませんか。（なし）
それでは、資料についての質疑は終結したいと思います。
最後に、全体を通して聞き忘れたこと、その他があれば受けます。
質疑ございませんか。
赤坂君：１点だけです。
今回、私たちも勉強させていただきましたが、新会計制度であったり、新しい地域包括ケア病棟であったり、非常にわからない面があります。やはり、新しい仕組みのときは、基本的に可能な限り病院サイドから資料を提供していただく、これが一番大事だと思うのです。その上に立って、これは新年度予算の中でも審査しなければならない課題ですが、私たちが病院に精通することと同時に、市民にも病院の経営がどうなのかということをしっかり知っていただくことが非常に大事だと思うのです。
この間、決算審査の結果は出ていたと思うのですが、病院の経営全体について特集を組むなどして公表することはなかったと思います。私たちも、出せと要求してこなかったことは反省材料としてありますが、やはり、平成３４年度以降というのは、私たちはもう少し詰めて見る必要があります。また、平成３４年度までだったら支えますよということも言っている気がするのです。そうなると、その都度、市民にさまざまな形で公表する、報告する、特集を組む、こういうことが大事だと思うのです。単に病院当局と議会、単に市長と議会ということではなくて、市民につぶさに知っていただく、どういう状況かということを理解していただくことが大事だと思います。
そういう意味で、病院の経営状況、あるいは、貸付金をいただいてどうやって返還していくかというようなことも含めて、早い時期に市民に公表するつもりがあるかどうかだけお伺いしたいと思います。
病院事務長：大変重要な御指摘をいただいたと思います。
ＤＰＣの件につきましては、この間、委員会の皆様にも多大な御協力をいただきましたし、私も初めてだったのですが、病院の制度について勉強会をさせていただきました。
これは内輪話になってしまいますが、今、現場でも、ＤＰＣと地域包括ケア病棟の導入について毎晩のように打ち合わせ会議をやっております。やはり、現場のスタッフも、患者にどうわかってもらおうかということが一番の課題なのです。そのために、毎日、試行錯誤しながら、いろいろなわかりやすいイラストとか資料をつくっています。
今、委員が御指摘のとおり、これからは一般市民にわかるようにそうした工夫をしていかなければならないと思います。先ほど私が申し上げたように、なぜ市立病院が市民の健康と安全と医療を守るために必要であるかということも含めて、さまざまな媒体の中でどのような手法が適切か、さらには、そのことを院内にどうフィードバックするかということも含めて十分に検討してまいりたいと思います。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。
清水君：まず、今、院内で大変御努力されているということですが、実は、先日、半日ぐらい、用事半分、様子見半分で病院に行きました。そうすると、その雰囲気というか、ドクター、ナース、コメディカル、事務職員その他も、笑顔がない、朝に会ってもおはようを言わない、患者に対して全然あっちを向いているという状態で、本当に改善する気構えがあるのかというか、一般の病院ではちょっとあり得ないような空気感があったのです。私はそれをすごく感じましたので、余り発言する場がないですから、まず、そのことをお話ししておきたいと思いました。
そこで、２点ありますが、広域医療連携について、各町村の行政負担という考えは基本的にあるのだろうか。それは、きのういただいた資料では約１５％は江別市民以外の人が江別市立病院を利用しているということでしたが、それにもかかわらず、江別市民が一般会計で負っている負担と市外の方の負担は基本的に違う気がするので、それについての考え方を教えていただきたいと思います。
全市民を合わせると、毎年、市民１人１，０００円ずつ負担していただいておりますが、これを利用料として考えれば、病院を使う人も使わない人も均等に１，０００円ずつ全員が払っていることになるので、それについてどういう思いを持たれているか、この２点をお話しいただきたいと思います。
病院事務長：前段の話は、公立病院ただ乗り論と言われまして、全国でもこの議論があるのです。設置自治体だけに負担を強いて、周辺はただ乗りしているのではないかという議論が実はありますが、当然、広域的な医療圏がある中で、個別の設置負担金をいただくという議論になっているところは全国にありません。そもそも仕組みがそうなっていないのです。もしそこまで煮詰まるとすれば、実例としてあるのは、いわゆる広域連合組合的なものをつくり、各団体で出資金を出し合い、全部の自治体が参画する形での広域的な中核病院をつくるという例はございます。道内での具体例としては、道立紋別病院の移管を受けた広域紋別病院がそういう形で運営しています。逆に、本当にそういう負担の不公平感がお互いに募れば、そういう形の運営に移行するしかないと思っております。
ただ、その話は、実は江別市民にもそのままかぶってくる話でして、江別市民は札幌市の病院を保険の負担だけで使っています。実は、先ほど言いましたけれども、国はここにメスを入れようとしております。越境受診に関しては、まだ表には出ておりませんが、やはり総医療費削減のために圏域的な制限をかけるべきかどうかという議論を国は進めていますので、こういう議論になったときに、越境料金が保険にプラスされる可能性がないわけではなく、健康保険という制度の中でその負担差を解消すればいいのではないかという議論が国の中にあります。
まだまだ全くの議論の段階ですから、これはどうなるかわかりません。ただ、今、日本の医療制度は、基本的に、自治体だろうが、私立だろうが、健康保険というベースで運営しておりまして、健康保険の療養担当規則という制度に全部依存してやっています。だから、１枚の健康保険証を持っていたら、沖縄県で病気になっても、鳥取県で病気になっても、東京都で病気になっても、かかることができるわけです。実は、こんな制度は世界でも珍しいのです。最近の医療を取り巻く議論というのは、そういうことがどこかに行ってしまっていて、その利便性が当たり前なところからスタートしているので、医療資源の枯渇だとか偏重に陥っているというのは結構そういうところに原因があるのです。江別市の場合、札幌市に有名な病院があるからそこへ行くというのは、今の健康保険の制度では全然とめられません。それこそ、私が東京都の病院に行こうが、沖縄県の病院に行こうが、誰もとめられません。そういうことなのです。ただ、国は、それでいいのですかと考え出したということです。
翻って、例えば、今、うちが御支援申し上げている南幌町は、医師も派遣していますし、患者にも来ていただいています。病院としては、現実的に診療報酬をいただいているということで、現行のシステムでは患者と医療機関の関係はそこで完結していると思いますが、その上の自治体間の負担になると病院当局の話とはずれるのかなと個人的に思います。
それから、２点目につきましては、大変な御負担と御迷惑をかけて申しわけないと思います。
翻って、さっき申し上げた公共インフラというか、市民の健康と安全を守り、営利とはちょっと違う観点もありますが、委員の御案内にもありましたように、行政インフラの負担としてはオーバー負担なのか、一応、国で企業会計が原則だと言っている病院としては負担がないほうがいいのか、そこは非常にさまざまな議論があるかと思っております。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。
石田君：今、ちらっとお話しになったことについて、もう少しだけお伺いしたいと思います。
国が問題視している越境受診について、例えば、その範囲というのは何十キロメートル圏内という形で決まっているのでしょうか。つまり、札幌市と江別市の関係について、仮に江別市に市立病院のような病院がなくなった場合に江別市民が札幌市に行ったときということではどうなのでしょうか。
病院事務長：そこまでの具体的な議論はまだ全然されていませんが、一つ議論のきっかけになっていることは、この間から御報告申し上げております地域医療構想です。地域医療構想は、国は最初に中学校単位と言っていましたが、それは地域包括ケアシステムとなりまして、今は２次医療圏です。具体的に言いますと、札幌２次医療圏の場合は石狩全域が入りまして、石狩全域は札幌医療圏の中で考えなさいということです。しかし、そもそも大札幌市と周辺市町村ではそれぞれ全然状況が違うので、そこを一つの需給調整体制の中で考えるのは無理があります。ただ、国が言っているのは、２次医療圏の単位で超急性期医療システムを担う病院、急性期医療システムを担う病院、回復期を担う病院、慢性期を担う病院ということで分けなさいと。要は、その単位の中でベッド調整と医療機関調整をしなさいともう言い始めております。これはまだ２次医療圏単位でございますけれども、例えば脳卒中、心臓の急性疾患、いわゆる心筋梗塞は、域外だから救急車は江別市域でとまりなさいなんて、そんなことは言っていられないわけですから、そういう中で国の話を個別に聞きますと、ここはそういう構想から外れるだろうとはっきり言っております。
ただ、がんも含めた時間のある病気、要は治療まで多少時間が稼げる病気については、将来的にはイギリスの制度を研究していると聞いています。イギリスの制度は、いわゆるプライマリーケア制度といいまして、例えば、高砂町に住んでいる人は、健康保険を使う以上、谷藤病院しかかかれませんという制度です。そこまで行くかどうか、もちろんいろいろな議論があるので、一足飛びに行かないと思いますが、国が俎上にのせようとしているのはそういうことです。その一番の端緒として、まず、２次医療圏ごとに、急激な人口動態が変わることを契機として医療システムを自分たちで考えて変えてくださいと言っているのが今の地域医療構想となります。
委員長（尾田君）：ほかに質疑ございませんか。（なし）
以上で、本件に対する質疑を終結いたします。
市立病院退室のため、暫時休憩いたします。（１２：１６）
※ 休憩中に、議案第３４号の今後の審査方法等について協議
委員長（尾田君）：委員会を再開いたします。（１２：２２）
休憩中に確認いたしましたとおり、議案第３４号については、次回、結審を行うこととしてよろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
なお、次回の委員会は、３月４日金曜日１０時より開催いたしたいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
最後に、２のその他について、各委員からございませんか。
清水君：先ほど赤坂委員からも、今後、市立病院の経営状況の内容について、委員会なり市民なりに対して、もっと細かく情報開示せよというお話がありましたが、今後、そういう方法をとっていただくような流れについては、どのように取り扱っていただけるでしょうか。
委員長（尾田君）：それは、先ほども言いましたから病院の担当者も十分わかっていると思いますが、状況を見て足りないと思えば、委員会として求めるということをその都度確認できます。
一応、きょうの議論、質疑の中で、病院事務局は十分身にしみているはずだと、私は勝手に思っていますので、それは、今清水委員が言うように、適時報告を求めていくと。委員会として、皆さんもそういう思いでいてください。それで足りないと思えば、すぐに言っていただければ、正副委員長のほうから要請することもできます。
当面はそういうことで行きたいと思いますが、よろしいでしょうか。（了）そのように確認いたします。
ほかに、事務局からございませんか。（なし）
以上で、本日の委員会を散会いたします。（１２：２４）
